Vakcinácia u pacientov s SM: európsky konsenzus 2023

Vakcinácia bola horúcou témou od začiatku pandémie COVID-19. Prax ukázala, že nejde o celkom jednomyseľne prijímanú problematiku, najmä u pacientov s autoimunitnými chorobami, a navyše liečenými imunomodulačnými alebo imunosupresívnymi liekmi. Aj z tohto dôvodu bol vypracovaný európsky konsenzus, ktorý detailne popisuje, ako postupovať pri vakcinácii jednak u celej populácie pacientov so sclerosis multiplex, ale aj u špecifických skupín chorých [1].

V minulosti neurológovia radšej zvažovali, či majú odporúčať očkovanie pacientom s akoukoľvek formou sclerosis multiplex (SM), pretože sa obávali, že vakcinácia a jej ovplyvnenie imunitného systému môže spustiť relaps. Klinická prax posledných pandemických rokov ukázala, že vakcinácia skutočne môže mierne zvýšiť riziko relapsu, ale vo veľkej väčšine prípadov má akákoľvek vakcinácia (nielen proti SARS-CoV-2) pre pacienta s SM prínos: zabráni ťažkému priebehu infekčného ochorenia vo vyššom percente, ako predstavuje ľahko zvýšené riziko relapsu. Samotné ochorenie COVID-19/infekčného ochorenia potom zvyšuje riziko relapsu oveľa viac.

Podľa údajov z registra ReMuS rok pred vakcináciou malo 4,46 % pacientov relaps, za tri mesiace po vakcinácii prvou dávkou sa objavil relaps u 5,30 % pacientov. Vyššie riziko ataku po očkovaní mali mladší pacienti (pod 55 rokov). V skupine 495 neočkovaných pacientov, ktorí prekonali COVID-19, došlo do troch mesiacov po ochorení v 7,27 % prípadoch k relapsu, čo je vyššie percento ako po očkovaní [2].

Pri vakcinácii pacientov s SM je potrebné postupovať s prihliadnutím k ďalším okolnostiam tak, ako je pravidlom pri personalizovanej medicíne.

Vakcinácia u pacientov s SM: európsky konsenzus 2023

Tento prvý európsky konsenzus o vakcinácii v populácii pacientov s SM navrhuje optimalizovanú očkovaciu stratégiu podľa súčasných dôkazov a odborných znalostí s cieľom homogenizovať imunizačné postupy s ohľadom na rôzne skupiny pacientov s SM [1].

Prácu vykonala multidisciplinárna pracovná skupina (PS) s využitím metodológie formálneho konsenzu. Klinické otázky (definované ako populácia, intervencia a výsledky) zvažovali všetky povolené disease modifying drugs (DMT) a vakcíny. Odporúčania boli formulované na základe kvality dôkazov a pomerov rizika k prínosu.

PS zvážila sedem kritérií: bezpečnosť vakcín, účinnosť vakcín, globálnu očkovaciu stratégiu a očkovanie v čiastkových populáciách: pediatrickej, u tehotných žien, seniorov a medzinárodných cestovateľov. Po troch kolách konsenzu PS odsúhlasila celkovo 53 odporúčaní.

Pacienti s SM, liečení modernými DMT, môžu byť vystavení riziku reaktivácie latentných patogénnych mikroorganizmov, zhoršeniu asymptomatických chronických infekcií, nákazy de novo infekciami a riziku závažnejšieho priebehu bežných infekcií. Z tohto dôvodu sa musí individualizovaným prístupom vyvažovať účinnosť a nežiaduce účinky očkovania. Vakcinačná stratégia by mala zahrňovať súbor preventívnych opatrení k minimalizácii rizík.

Ďalším faktorom, ktorý je potrebné zobrať do úvahy, je útlm tvorby špecifických protilátok, navodený niektorými DMT.

V tomto spravodajcovi nie je priestor pre rozbor všetkých 53 odborných odporúčaní, ale prinášame základné informácie o glatiramer acetáte (GA) a kľúčové body celého konsenzu.

Glatiramer acetát:

1. Pacienti, liečení GA a interferónmi, môžu byť očkovaní živými atenuovanými vakcínami (na rozdiel od ostatných DMT).
2. Existujú tri štúdie o tvorbe protilátok po vakcinácii proti sezónnej chrípke: len v jednej z nich sa hovorí o ich zníženej produkcii [3]. Znížená odpoveď nebola potvrdená v žiadnej neskoršej štúdii, v ktorej neboli pozorované žiadne významné rozdiely medzi liečenými GA v porovnaní s kontrolami v miere ochrany proti kmeňu H1N1 o tri, šesť a 12 mesiacov po očkovaní [4] alebo proti kmeňom H1N1, H3N2 a B po štyroch týždňoch po očkovaní [5].
3. Medzi podaním GA a očkovaním živou atenuovanou vakcínou nie je potrebné dodržať žiadny interval. To znamená, že vakcinácia sa môže vykonať kedykoľvek v priebehu liečby.

Kľúčové odporúčania:

1. U pacientov s SM s/bez DMT nie je vakcinácia spojená so zvýšeným rizikom relapsov alebo progresiou disability.
2. U pacientov užívajúcich modulátory sfingosín-1-fosfátu a anti-CD20 monoklonálne protilátky, je produkcia protilátok nižšia v porovnaní s neliečenými pacientami, alebo pacientami užívajúcimi interferóny, a dosiahnutá séroprotekcia po vakcinácii môže byť znížená.
3. Údaje o ochrane po očkovaní u pacientov, liečených alemtuzumabom a kladribinom, sú obmedzené. Avšak vzhľadom na mechanizmus účinku lieku sa dá očakávať znížená séroprotekcia, dokiaľ sa nedosiahne úplná imunitná rekonštitúcia.
4. Pre minimalizáciu rizík sa odporúča zhodnotenie stavu natívnej imunizácie u všetkých pacientov bez ohľadu na terapeutické plány hneď na začiatku ochorenia. V ideálnom prípade by očkovanie malo byť vykonané v čase diagnózy, alebo vo včasných štádiách ochorení.
5. Pri relapse by mala byť vakcinácia v ideálnom prípade odložená až do klinickej stabilizácie.
6. Pre neliečených pacientov alebo pre liečených GA a interferónmi (imunomodulácia), ktorí však plánujú zahájiť akúkoľvek imunosupresívnu liečbu, platí: Inaktivované vakcíny sa dajú aplikovať kedykoľvek, ideálne však aspoň dva týždne pred zahájením liečby, aby bola zabezpečená kompletná imunitná odpoveď. Živé atenuované vakcíny by mali byť podávané aspoň štyri týždne pred zahájením liečby, šesť týždňov pred podaním ocrelizumabu a alemtuzumabu.
7. Živé atenuované vakcíny:
   1. Môžu byť bezpečne použité u pacientov bez DMT, alebo u tých, ktorí dostávajú imunomodulačnú liečbu.
   2. V ideálnom prípade treba sa vyhnúť týmto vakcínam u pacientov, ktorí dostávajú imunosupresívnu liečbu dimetyl fumarátom a natalizumabom.
   3. Treba sa im celkom vyhnúť u pacientov, ktorí dostávajú dimetyl fumarát pri poklese počtu lymfocytov pod 800/mm³, teriflunomid, modulátory sfingosin-1-fosfátu (S1P), monoklonálne protilátky s anti-CD20 účinkami a pred obnovením imunity u kladribínu a alemtuzumabu kvôli potenciálnemu riziku rozvoja infekcií súvisiacich s vakcínou.
8. U pacientov, ktorí dostávajú krátkodobo pulznú liečbu vysokými dávkami steroidov, by podanie živej atenuovanej vakcíny malo byť odložené o jeden mesiac. V ideálnom prípade by inaktivované vakcíny mali byť tiež odložené o jeden mesiac, ale v prípade nutnosti sa môžu aplikovať kedykoľvek.
9. Dospelí a detskí pacienti by mali byť očkovaní podľa bežnej rutinnej očkovacej schémy pre zdravú populáciu.
10. U tehotných žien s SM sa odporúča očkovanie rovnako ako u bežnej populácie v prevencii potenciálnych infekcií s vysokým rizikom materskej a dojčeneckej morbidity a mortality.
11. Pacienti, najmä liečení (alebo kandidáti na liečbu) imunosupresívami alebo s výraznou disabilitou, by mali byť každoročne očkovaní proti chrípke a proti pneumokokom (podľa odporúčaní platných v konkrétnej krajine).
12. U pacientov, najmä liečených (alebo kandidátov na liečbu) imunosupresívami, treba zvážiť ďalšie vakcíny s upresňujúcimi indikáciami:
    1. Vakcínu proti ľudskému papilomavírusu u žien a mužov (reštrikcia hornej vekovej hranice podľa SPC platného v konkrétnej krajine), u ktorých je plánovaná liečba alemtuzumabom, fingolimodom, kladribinom alebo anti-CD20 monoklonálnymi protilátkami.
    2. Inaktivovanú vakcínu proti herpes zoster u pacientov starších ako 18 rokov, ktorí majú podstúpiť akúkoľvek liečbu s vysokým rizikom herpetických infekcií.
    3. Vakcínu proti hepatitíde B u neimúnnych vysoko rizikových pacientov, najmä tých, u ktorých je plánovaná liečba anti-CD20 protilátkami (v ČR sa týka predovšetkým osôb, narodených pred rokom 2001, kedy bola zavedení tzv. hexavakcína).

Tabuľka na stiahnutie

Literatúra

[1] Otero-Romero S, Lebrun-Frénay C, Reyes S, et al. ECTRIMS/EAN consensus on vaccination in people with multiple sclerosis: Improving immunization strategies in the era of highly active immunotherapeutic drugs. Multiple Sclerosis Journal. 2023;29(8):904-925. doi:10.1177/13524585231168043

[2] Covid a demyelinizační onemocnění – co víme po dvou letech pandemie. Medical Tribune. 12. 8. 1922

[3] Olberg HK, Cox RJ, Nostbakken JK, et al. Immunotherapies influence the influenza vaccination response in multiple sclerosis patients: An explorative study. Mult Scler 2014; 20(8): 1074–1080

[4] Olberg HK, Eide GE, Cox RJ, et al. Antibody response to seasonal influenza vaccination in patients with multiple sclerosis receiving immunomodulatory therapy. Eur J Neurol 2018; 25(3): 527–534.

[5] Metze C, Winkelmann A, Loebermann M, et al. Immunogenicity and predictors of response to a single dose trivalent seasonal influenza vaccine in multiple sclerosis patients receiving disease-modifying therapies. CNS Neurosci Ther 2019; 25(2): 245–254.