Bezpečnosť DMD liekov vo vzťahu k plánovaniu gravidity, praktické výstupy z registra ReMuS

Pri voľbe vhodného lieku prvej línie je nutné brať do úvahy preferenciu pacientky, jej životný štýl, zamestnanie, rodinnú situáciu a ďalšie. Pacientka musí byť poučená, že plánovanie gravidity musí konzultovať s ošetrujúcim lekárom v SM centre a pokiaľ graviditu aktuálne neplánuje, musí používať spoľahlivú antikoncepciu.

Injekčné DMD lieky prvej línie (interferóny beta a glatiramer acetát) sú pre mladé ženy veľmi vhodné, pretože pri aplikácii týchto injekčných liekov môžu bezpečne otehotnieť. V prípade preváženia prínosu pre pacientku je možné liek aplikovať počas celej gravidity.

Perorálne DMD lieky

Teriflunomid je liek s dlhým biologickým polčasom s potenciálne teratogénnym pôsobením. Pred otehotnením odporúčame detoxikačnú liečbu cholestyramínom alebo aktívnym uhlím, aby sérová koncentrácia klesla aspoň pod 0,02 µg/ml. Podľa súčasných údajov však expozícia teriflunomidu nevedie k častejšiemu výskytu anomálií u plodu (222 gravidít).

Dimetyl fumarát. Priebežné výsledky z medzinárodného registra nepotvrdzujú pôvodné obavy ohľadom bezpečnosti vo včasných fázach tehotenstva, ani podiel spontánnych potratov neprevyšuje bežnú populáciu. V súčasnosti sa odporúča vysadiť liek súčasne s antikoncepciou.

Fingolimod prestupuje cez placentárnu bariéru a špecificky moduluje S1-P receptory na mnohých fetálnych tkanivách, ktoré sa zúčastňujú na angiogenéze, kardiogenéze a neurogenéze. U ľudských gravidít boli popísané vývojové vady plodu, ale svojou početnosťou neprevýšili výskyt v bežnej populácii (578 gravidít s expozíciou fingolimodu počas 1. trimestra). Potenciál slabého teratogénu sa však nedá vylúčiť. Odporúča sa vysadiť fingolimod aspoň dva mesiace pred vysadením antikoncepcie, pričom je nutné dať pozor na možný rebound fenomén, než pacientka otehotnie. „V súčasnej dobe zdravotné poisťovne akceptujú prevedenie pacientok na imunorekoštitučnú liečbu, ak si prajú otehotnieť,“ uviedol doktor Hradílek. Po dokončení cyklu s dostatočným časovým odstupom môžu ženy bezpečne otehotnieť.

Imunorekonštitučné lieky

Cladribin. Tehotenstvo je možné za šesť mesiacov po pulze.

Alemtuzumab. Odstup gravidity od posledného podania sú štyri mesiace. Treba dať pozor na neskoré nežiaduce účinky, najmä autoimunitný zápal štítnej žľazy u pacientky. Protilátky proti TSH môžu prestupovať cez placentárnu bariéru a môžu vyvolať transientnú neonatálnu Gravesovu chorobu. Laktácia sa tiež neodporúča pre prestup do materského mlieka.

Ďalšie DMD

Natalizumab. Podľa všeobecného odporúčania je vhodné prerušiť liečbu až pri potvrdení gravidity. Pri vysokej aktivite SM alebo vysokom riziku rebound fenoménu, respektíve ak dôjde pri vysadení k relapsu sa natalizumab môže podávať po celý čas gravidity (v predĺžených intervaloch). Potom je nutné u novorodencov aktívne pátrať po hematologických abnormalitách (trombocytopénia). Natalizumab je vylučovaný do materského mlieka, laktácia sa nemôže doporučiť. Ak pacientka trvá na dojčení, treba monitorovať krvný obraz u dieťaťa.

Mitoxantron a cyklofosfamid sú v gravidite kontraindikované pre riziko kongenitálnych malformácií, prípadne genotoxicitu. Oba lieky prestupujú do materského mlieka, laktácia je kontraindikovaná.

Azathioprin prestupuje cez placentárnu bariéru, ale plod nemá enzymatickú výbavu, ktorá by ho dokázala metabolizovať, čo ho pravdepodobne chráni pred potenciálnou teratogenitou. Podľa všeobecného odporúčania nie je nutné vysadzovať pred graviditou ani počas nej. Preniká však do materského mlieka, preto sa neodporúča dojčenie.

Anti-CD20 B lymfocytárne monoklonálne protilátky

Rituximab. Nebol pozorovaný zvýšený výskyt vrodených anomálií, rizikom pre dieťa môže byť výrazná imunosupresia.

Ocrelizumab. Biologický polčas ocrelizumabu je 26 dní, za 19 týždňov dochádza takmer k úplnej eliminácii. Výsledky 267 gravidít exponovaných ocrelizumabom nenaznačujú odchýlky od bežnej populácie. Všeobecne sa odporúča plánovať graviditu až po 12 mesiacoch po poslednej aplikácii, laktácia sa neodporúča pre experimentálne preukázaný prestup ocrelizumabu do materského mlieka.

Glukokortikoidy

V prípade relapsu sa môže podať metylprednisolon v nižších dávkach (1–2 g i. v.) rozdelených do viacerých dávok. Bezpečne sa môžu kortikoidy podať v 2. a 3. trimestri, v prvom môže byť narušená organogenéza. Dlhodobé podávanie kortikoidov (aj v perorálnej forme v podobe „tapperov“) nie je v gravidite odporúčané pre riziko gestačného diabetu, hypertenzie, retencie nátria a opuchov. Metylprednisolon prechádza do materského mlieka, avšak vo veľmi nízkych koncentráciách. Pre elimináciu expozície novorodenca je vhodné odložiť ďalšie dojčenie o 2–4 hodiny po infúzii.

Údaje z reálnej praxe – ReMuS

V registri je zaznamenaných celkovo 966 gravidít u žien v priemernom veku 32 rokov. Vo všetkých vekových skupinách došlo u 20 % žien v priebehu gravidity ku zhoršeniu EDSS. Relapsy sa vyskytovali o niečo častejšie u pacientok do 30 rokov, čo sa dá vysvetliť častejším výskytom neplánovaných gravidít v tejto vekovej skupine.

Ku zhoršeniu EDSS dochádzalo podľa údajov z registra častejšie u pacientok na eskalačnej terapii ako na injekčných DMD prvej línie. Pacientky na eskalačnej liečbe relabujú po pôrode častejšie ako v období pred tehotenstvom.

Z týchto údajov vyplynulo, že by bolo výhodné podporiť ženy v tom, aby plánovali graviditu vo včasnejších fázach, kedy sú na DMD prvej línie. Pri zvýšení aktivity SM a nutnosti liečbu eskalovať potom môže hroziť určité zvýšenie rizika progresie EDSS a vyššej početnosti relapsov ako pri liečbe DMD prvej línie.

Východiskovým optimálnym predpokladom pre otehotnenie je stabilizácia choroby.

Zdroj: MT