Podtlaková terapie v ČR v roce 2021

Podtlaková terapie (NPWT) je na trhu již přes čtvrtstoletí a bylo díky ní ošetřeno přes milion ran. Tuto metodu využívá stále více pracovišť pečujících o dospělé pacienty v ČR. Využívána je ale také na osmi pracovištích dětské chirurgie. O nejnovější zkušenosti z praxe se podělili a o aktuálních problémech diskutovali lékaři a sestry na tradičních kulatých stolech, které pravidelně pořádá společnost Hartmann. Tentokrát se konaly 21. a 22. října 2021 v Plzni.

O výsledcích recentní prevalenční průřezové online studie (6–9/21) zaměřené na využívání podtlakové terapie (NPWT) v České republice informoval v rámci říjnových kulatých stolů plk. MUDr. Radek Doležel, Ph.D., z ÚVN Praha. „Zajímalo nás, jaká podtlaková terapie je v ČR používána a jak často.“ Na dotazy odpovědělo 72 (52 %) z oslovených pracovišť. Nejčastěji odpovídali chirurgové (70 %) a zdravotní sestry (25 %). S NPWT nejčastěji pracují zdravotníci od 45 do 65 let. Studie ukázala, že NPWT je v ČR etablovaná: 58 procent pracovišť má s NPWT zkušenost již déle než osm let (respektive 84 % s ní pracuje minimálně pět let). Nejčastěji se s touto technikou seznamují od kolegů na pracovišti, na kongresu, workshopu či jiné vzdělávací akci, případně od firemních delegátů.

Podle českých dat aplikují NPWT nejčastěji samotní lékaři (81 %), v 18 procentech pak ve spolupráci se zdravotní sestrou. Nejčastěji se letos podtlaková terapie aplikuje na lůžkových odděleních, což podle MUDr. Doležela vypovídá i o charakteru ošetřovaných ran. Stoupá i podíl ambulantních převazů, které provádí již 51 procent pracovišť. Dotázaná pracoviště obvykle disponují dvěma až pěti přístroji NPWT. „V ÚVN máme nyní na klinice k dispozici deset přístrojů. Za poslední dekádu jsme provedli přes 3 000 výkonů NPWT, přičemž v posledních třech letech provádíme cca 350 převazů ročně. Ukazuje se, že většina pracovišť (až 61 %) dimituje pacienty domů s naloženou podtlakovou terapií, což je výhodné zejména v době pandemie COVID‑19,“ poznamenal MUDr. Doležel.

Nejčastější indikace NPWT:

• podpora granulační tkáně (88 %)
• infekce v místě operačního výkonu (87 %)
• laparostoma – open abdomen (52 %)
• nehojící se defekty (84 %)
• prevence infekce rány (33 %)
• damage control surgery (20 %)
• ochrana štěpu (42 %)
• redukce otoku u fasciotomií (1,4 %)

„Důvod, proč této metodě říkáme podtlaková, je, že léčíme subatmosférickým tlakem, tedy sacím tlakem, který je nižší než atmosférický. Cílený nebo intermitentní tlakový gradient je potřeba volit podle toho, co od terapie vyžadujeme. Pokud máme v ráně např. vulnerabilní ischemické struktury, nemůžeme používat vysoké hodnoty. Podle posledních doporučení se obecně doporučuje používat horní hranici –125 mm Hg. Nejvíce pracovišť v ČR používá hodnoty 80–125 mm Hg,“ uvedl MUDr. Doležel.

Pokud jde o edukaci a aktualizaci znalostí zdravotníků, jen malá část respondentů uvedla, že jim stačí již zvládnutá technika a aktualizaci nepotřebují. Naopak přes 55 procent dotázaných pravidelně své znalosti aktualizuje (především na kongresech). Dalších téměř 40 procent zdravotníků pak získává znalosti z odborné literatury a časopisů. Podle MUDr. Doležela je pro používání NPWT zásadní dobrá spolupráce pacienta. Dle průzkumu pacienty v ČR edukuje většinou lékař, často i sestra nebo v 70 prcentech oba společně. Děje se tak nejčastěji verbálně a pomocí obrázkových návodů. Edukaci se věnují všechna pracoviště.

Dle odpovědí jsou letos nejčastější komplikace spojené s užíváním NPWT odlepení a netěsnost následované nespoluprací pacientů. Na nespolupráci pacienta si stěžovalo 65 procent pracovišť. „Je to alarmující číslo. Pacienty edukujeme, víme, že je vzděláváme správně, a přesto nespolupracují. Zde je potřeba ještě rozlišit tzv. non‑compliance, kdy pacienti nerozumějí léčbě ani své úloze v ní, zatímco non‑adherentní pacienti léčbu chápou, ale spolupracovat nechtějí,“ vysvětlil MUDr. Doležel.

NPWT při infekci hráze a břišní stěny

Na využití podtlakové terapie při infekci hráze a břišní stěny se ve své přednášce zaměřil MUDr. Tomáš Poch z Nemocnice Kolín. V úvodu přednášky připomněl rozdělení NPWT podle materiálu (pěny, gáza, superabsorpční krytí) a podle léčebného režimu (kontinuální, intermitentní a instilační). Jak MUDr. Poch zdůraznil, instilační terapie ve spojení s NPWT je nejefektivnější metodou snížení bakteriální zátěže ran, a to zejména díky snížení úrovně nežádoucích metabolitů a narušení biofilmu v ráně. Roztok v ráně působí delší dobu a zasahuje i do hlubších tkání. Ve stanovených intervalech dochází k přesnému napuštění a odsátí roztoků z ran. Díky těmto proplachům je spodina rány i pěna udržována čistá a bez biofilmu. Pro ideální nastavení terapie je důležité množství roztoku, vhodná doba instilace, doba odsávání a intenzita podtlaku. V úvodu instilace je třeba přesně titrovat množství roztoků, aby nedošlo k selhání systému.

Zvláštní pozornost věnoval MUDr. Poch systému bridgeování. „Výhodou tohoto postupu je, že více defektů může být ošetřeno jedním přístrojem a ošetřeny mohou takto být i relativně velké rány. Pozornost musíme věnovat typu rány, zda je infikovaná, nebo neinfikovaná, přičemž bychom neměli spojovat rány infikované a neinfikované. Roli zde hraje umístění rány, velikost sekrece, umístění portu a samozřejmě intenzita podtlaku. U větších ran používáme spíše podtlaků vyšších, tedy cca okolo –125 mm Hg, případně, pokud to není krátce po zákroku na sále, můžeme použít až –150 mm Hg,“popsal.

Při aplikaci bridge považuje za důležité důsledné očištění a odmaštění okrajů rány, ochranu okolí ran a ochranu intaktního kožního krytu mezi ranami. Při lepení je dobré postupovat od jednodušších míst s menší sekrecí k problematičtějším lokalitám s jejich důsledným sušením, aby došlo k dobrému přilnutí fólie. Všechny části pěny by při bridgeování měly být v kontaktu, přičemž je třeba počítat s kontrakcí materiálu při aktivování podtlaku. Důležité je při použití více kusů pěny zaznamenat počet a ten hlídat při jednotlivých převazech.

Jak MUDr. Poch shrnul, NPWT je ideální volbou pro čisticí fázi hojení infikovaných ran. Přináší větší komfort pacientům – výrazně omezuje maceraci okolí infikovaných ran. Zároveň usnadňuje ošetřovatelskou péči personálu, urychluje hojení a zkracuje dobu hospitalizace a léčení. Bridgeování umožňuje elegantně léčit i rozsáhlé infikované rány.

Využití NPWT v dětské chirurgii

Využíváním podtlakové terapie u dětských pacientů se zatím mnoho studií nezabývá a dat je tudíž podstatně méně než u dospělé populace. Na řadě prezentovaných kazuistik přiblížila MUDr. Štěpánka Dočekalová z Oddělení dětské chirurgie a traumatologie FN Hradec Králové použití NPWT v dětské chirurgii. Jak v úvodu upozornila, při léčbě dětí je třeba brát v úvahu specifické vlastnosti léčby u této skupiny pacientů. „Zatím je využití NPWT v ČR v této populaci velmi sporadické. Zatímco u dospělé populace jde cca o 300 indikací ročně, my najdeme jednu, dvě indikace za rok. Je to dáno i tím, že děti většinou oproti dospělým nemají tak často chronická onemocnění, např. nemají nemocný kardiovaskulární systém. Navíc čím menší dítě, tím větší je hojivý potenciál, což nám v tomto směru výrazně ulehčuje práci,“ uvedla.

K nejčastějším indikacím NPWT u dětí patří úrazy, břišní operace, fasciotomie, příprava před transplantací a vzácně i nekrotizující fasciitida. „Setkáme se s ní jednou za tři, čtyři roky, nejčastěji u pacientů s komplikovaným průběhem planých neštovic, ale může se objevit i po banálním úrazu. Klinický průběh je velmi promptní, a proto je potřeba mít tuto diagnózu na mysli. MR upřesníme rozsah postižení a provádíme kožní incize a fasciotomie. Právě zde jsme u posledních dvou pacientů využili k hojení NPWT,“ popsala MUDr. Dočekalová.

NPWT v traumatologii

Se svými zkušenostmi s využitím NPWT v traumatologii přítomné seznámil doc. MUDr. Michal Mašek, CSc., FN Brno. Jak uvedl, pokrokem v léčbě ran se stal příchod podtlakového hojení, které využívá débridementu a dochází k prostorovému vyplnění defektu. Jedná se o uzavřený systém s nízkým rizikem kontaminace, čímž se znatelně redukuje riziko přenosu nozokomiálních infekcí. Kombinovat jej lze i s laváží. Potvrdilo se, že podtlak dokáže velmi rychle, většinou již pátý den, eliminovat infekci v ráně.

K nejčastějším indikacím, kdy je v traumatologii NPWT využívána, patří:

• compartment syndrom
• fasciotomie (30–45 mm Hg)
• ztrátová poranění (nikoli v případě krvácení)
• otevřené zlomeniny
• infekt rány (např. dekubitus, diabetická noha, enterokutánní píštěl, bércový vřed)

Jak doc. Mašek popsal, pokud jde o provedení NPWT, je zapotřebí přesně vymodelovat polyuretanovou pěnu tak, aby se dostala do všech oblastí rány. Důležité je okraje pečlivě překrýt samolepicí fólií. „Používáme zásadně dynamický podtlak. Zjistilo se, že když na poranění nakládáme hned podtlak 125 mm Hg, pociťují to pacienti bolestivě, proto používáme první až druhý den tlak pouze 60–80 mm Hg a postupně jej zvyšujeme. Výhodné je, že pacienti mohou zůstat mobilní a je potlačen rozvoj nozokomiálních infekcí,“ dodal.

Analýza dosavadních zkušeností ukazuje i nejčastější chyby. Těmi jsou podle doc. Maška naložení NPWT příliš brzy, kdy je ještě nekróza v ráně. Dalším problémem může být špatná fixace, a tedy netěsnost fólie nebo neodpovídající otvor (velikost 1 euro) pro port. Občas se může stát, že se ponechá tuhá krycí část fólie na samolepicí části, tvar pěny přesně nekoresponduje s tvarem defektu, bylo použito málo pěny nebo ponecháno ne zcela vyčištěné okolí. K dalším chybám patří nesprávné nastavení pumpy nebo špatný timing převazů dle sekrece, který je v praxi těžko odhadnutelný. Zejména u hlubších poranění je potřeba snažit se dosáhnout granulace rány od spodiny, tedy ubírat pěnu od spodiny, ne svrchu, aby nedošlo k uzávěru povrchového krytí.

Během roku na brněnské traumatologii použili NPWT u 67 pacientů, v polovině případů se jednalo o infekční komplikace, ve 25 procentech o compartment syndrom a ve 25 procentech o čisté rány. Obecně k nejčastějším komplikacím patřil toxický šok, ztráta tekutin, krvácení a anaerobní infekce. K nejčastějším komplikacím NPWT na tomto pracovišti patřily macerace kůže v okolí pěny, prorůstání granulace do pěny, netěsnost fólie nebo omezená spolupráce pacienta.

Jak doc. Mašek shrnul, NPWT přináší redukci kontaminace, redukci otoku, snížení počtu výkonů, redukci bolestivosti, urychlení definitivního řešení, zkrácení hospitalizace a pokles celkových nákladů. „Náklady se pohybují okolo 1 400 Kč za jeden ošetřovací den, výkon většinou provádí lékař nebo specialistka. Většinu převazů lze provádět bez anestezie a díky této metodě se zkrátí celá doba léčení. NPWT jednoznačně znamená větší komfort pro pacienta a jednoduchost pro personál a snížení nákladů pro zdravotnické zařízení,“ shrnul doc. Mašek.

První zkušenosti s ambulantním využitím NPWT

Především na provozní a ekonomickou stránku využívání NPWT v ambulantní praxi se zaměřil prim. MUDr. Jozef Andel z Chirurgického oddělení Nemocnice Kyjov. Pravidla provádění ambulantní podtlakové léčby vycházejí z prováděcí vyhlášky VZP schválené od 1. 1. 2020, odkdy každému poskytovateli péče, který měl již nasmlouván existující kód 51850, pojišťovna automaticky nasmlouvá i kód 51849, a tím budou moci vykonávat plný ambulantní servis pro NPWT. Platí zde, že je‑li vykázán kód 51850, nemůže se vykazovat kód 51849, ten se vykazuje až v následujících dnech převazu. Ostatní pracoviště si musejí oba kódy nasmlouvat.

Podmínky VZP pro nasmlouvání kódů pro ambulantní podtlak:

• pracoviště musí mít s NPWT praktické zkušenosti (min. 40 výkonů za rok),
• musí zajišťovat dostupnou péči pro pacienta 24 hodin denně, sedm dnů v týdnu,
• průměrná doba léčby pomocí NPWT je pojišťovnou stanovena na 17 ošetřovacích dnů.

Podle provedených analýz bylo v roce 2019 na Chirurgickém oddělení Nemocnice Kyjov za hospitalizace provedeno 139 vykázaných převazů NPWT (51850), přičemž průměrný počet převazů na jednoho pacienta činil 4,7. První ambulantní převaz zde provedli v červenci 2020. Celkem bylo na tomto pracovišti od roku 2019 do srpna 2021 vykázáno 488 převazů s průměrným počtem 3,9 převazu na pacienta.

Jak i prim. Andel potvrdil, nespornou výhodou NPWT je snížení provozní a personální zátěže oddělení, včetně snížení nákladů na hospitalizaci. Nezanedbatelným přínosem je i možnost léčby v domácím prostředí a zvýšení kapacity převazů. K nevýhodám ale patří zejména problematika vykazování nebo to, že kód je vázán jen na lékaře.

Role NPWT v prevenci SSI

Infekce v místě operace (SSI – surgical site infection) je definována jako infekce v místě operace vzniklá do 30 dnů od operace, resp. do jednoho roku, je‑li ponechán umělý implantát. Nejčastěji se ale projeví čtyři až deset dnů od operace a postihuje různé vrstvy rány. Jak ve své přednášce uvedla doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D., LF MU a FNUSA Brno, SSI znamená velký problém, a to zejména kvůli tomu, že zhruba 15 procent všech těchto infekcí, ať povrchových, nebo orgánových, vzniká v důsledku nozokomiálních nákaz. Právě nemocniční nákaza v současné době, kdy hovoříme o postantibiotické éře, představuje velký problém. Přibližně polovině případů SSI lze přitom pomocí osvědčených strategií zabránit. „SSI patří mezi nejčastější infekce a největší problém spojený se zdravotní péčí. Negativně ovlivňuje délku pooperační péče, je důvodem k potřebě reoperací a k pobytu na jednotkách intenzivní péče. V neposlední řadě zvyšuje úmrtnost,“ zdůraznila doc. Veverková.

Epidemiologická data WHO z let 1995–2015 ukazují, že u 11,2 procenta pacientů se po operaci objeví SSI. K nejčastějším zákrokům, po nichž v Evropě dochází k rozvoji SSI, patří kolorektální chirurgie (9,5 %), štěp bypassu koronární tepny (3,5 %) a císařský řez (2,9 %). Poměrně často se ale objevuje i po cholecystektomii, náhradě kyčelního nebo kolenního kloubu. Prevalence SSI byla vyšší u chirurgických zákroků: u onkologie (17,2 %), ortopedie (15,1 %), všeobecné chirurgie (14,1 %) a pediatrické chirurgie (12,7 %).

Důsledky SSI:

• prodloužení doby hospitalizace (rehospitalizace a reoperace nebo jiné formy léčby),
• významné zvýšení nákladů na hospitalizaci a léčbu,
• zvýšení nemocniční mortality v důsledku hluboké infekce nebo orgánu SSI.

Za posledních více než deset let bylo na I. chirurgické klinice FNUSA Brno (od 2. 1. 2010 do 12.10. 2021) hospitalizováno 40 051 pacientů. Operovaných pacientů bylo 25 000 s tím, že SSI se vyskytla u čtyř procent z nich, oproti tomu u neoperovaných jen u 1,74 procenta. Věk pacientů je s více než 95procentní pravděpodobností statisticky významný pro vznik SSI. Vznik SSI také statisticky signifikantně ovlivňuje doba trvání operace. „Zjistili jsme, že 50 procent pacientů, kteří mají delší operační čas než 100 minut, má velkou pravděpodobnost, že dostane SSI. S 95procentní pravděpodobností můžeme říci, že s prodlužujícím se operačním časem vzrůstá incidence SSI. Důležitým faktorem je i délka hospitalizace, pacienti bez SSI jsou běžně propuštěni po pěti dnech, oproti tomu pacienti s SSI zůstávají třikrát déle,“ zdůraznila. Výskyt SSI lze přitom do značné míry ovlivnit dodržováním předoperačních, perioperačních a pooperačních opatření, kde v perioperačních opatřeních hraje důležitou roli také profylaktické využití NPWT.

Výhoda NPWT spočívá podle doc. Veverkové v lokálním odstranění exsudátu, snížení edému a rychlé a pohodné léčbě. Používání NPWT snižuje riziko infekce u pacientů, což je velmi důležité v případě rezistentních bakterií. Navíc NPWT v kombinaci s antimikrobiálním krytím má potenciální synergický účinek u vysoce rizikových pacientů při léčbě uzavřených chirurgických ran.

K rizikovým faktorům SSI patří individuální faktory pacienta, jako jsou věk, přítomnost diabetu, kouření, obezita, koexistující infekce, kolonizace mikroorganismy, změněný imunitní stav nebo délka předoperačního pobytu. Vliv mají také provozní faktory, jako je typ použitého chirurgického peelingu, použití antiseptik, délka trvání operace, použití ATB profylaxe, větrání operačního sálu, nedostatečná sterilizace nástrojů, cizí materiál v místě chirurgického zákroku, chirurgické drény, špatná hemostáza nebo poranění tkáně. Nejvýznamnějšími rizikovými faktory jsou věk, ASA, typ rány a délka operačního výkonu.

„NPWT představuje standardní léčbu ranných dehiscencí a sekundárně se hojících kožních defektů, která je zavedená přes dvacet let. V ČR ji používáme od roku 2006. Včasné nasazení NPWT znamená urychlení procesu hojení a zabránění dehiscenci chirurgické rány. Databáze e‑hojení nabízí interpretaci vlastních výsledků a poskytuje argumenty pro další jednání. NPWT je jednoznačně indikací v prevenci SSI, přináší benefit pro pacienta, personál i poskytovatele zdravotní péče,“ shrnula doc. Veverková.