Ústecký kraj: Pacienti po infarktu čekají na kontrolu přes dva měsíce

Ústecký kraj se v dostupnosti ambulantní kardiovaskulární péče řadí mezi nejhorší v České republice, hůře je na tom už jen kraj Karlovarský. Tento nedostatek se projevuje především v dlouhých čekacích dobách na vyšetření. Pacienti po infarktu myokardu nebo srdečním selhání musejí po propuštění z nemocnice čekat na kontrolu až 68 dní, ačkoli by měli být vyšetřeni v ambulanci do čtyř týdnů od dimise. Situace je kritická zejména v odlehlých oblastech, kde se nedaří otevírat nové kardiologické ambulance, přičemž v kraji by byly potřeba alespoň čtyři. Vedení kraje se snaží reagovat na tento problém prostřednictvím dotačních programů a podporou ambulantní péče. Stejně jako v dalších regionech, i zde je kladen důraz na podporu primární prevence a zvýšení role praktických lékařů v péči o pacienty s kardiovaskulárními onemocněními (KVO).

Projekt Cesta ke zdravému srdci, který mapuje dostupnost kardiovaskulární péče v jednotlivých krajích České republiky, se tentokrát zaměřil na situaci v Ústeckém kraji. Diskuse již proběhly ve většině krajů a odhalily podobné problémy v dostupnosti péče. Úvodní prezentace se ujal za Českou kardiologickou společnost (ČKS) prof. Miloš Táborský, jenž zdůraznil význam Národního kardiovaskulárního plánu 2023–2033, na který tato odborná setkání navazují. Dokument vznikající ve spolupráci ČKS a Ministerstva zdravotnictví je podle prof. Táborského ve finální fázi schvalovacího procesu. „Národní kardiovaskulární plán České republiky je ve fázi, kdy je na jedné úřednici Ministerstva zdravotnictví, aby doplnila dvě stránky. Následně bude schválen poradou vedení Ministerstva zdravotnictví a tento materiál půjde do vlády jako strategický plán,“ uvedl Táborský a pokračoval v prezentaci dat týkajících se specifik Ústeckého kraje.

Ústecký kraj je podle prof. Táborského jedním z nejvíce znevýhodněných regionů v České republice, což se projevuje výrazně vyšším počtem kardiovaskulárních onemocnění, zejména akutních koronárních syndromů, chronického srdečního selhání, fibrilace síní a srdečních vad. „Tento kraj je zatížen vysoce rizikovou populací s nízkou percepcí kardiovaskulární prevence a nedostatečnou mezioborovou spoluprací,“ vysvětlil a připomněl potřebu zohlednit demografické změny a stárnutí populace. „Podíváme-li se na věkovou strukturu obyvatelstva, ta se postupně posouvá k vyšším věkovým skupinám. Dnes běžně hospitalizujeme devadesáti- až stoleté pacientky, které jsou relativně soběstačné, ale mají více než deset diagnóz,“ upozornil.

Nemoci oběhové soustavy se podle prof. Táborského plíživě navyšují. „Když se podíváme na vývoj počtu pacientů v přepočtu na sto tisíc obyvatel, vidíme, že ty počty pomalu narůstají. Je zde zřetelný rozdíl mezi vysokou zátěží v Ústeckém kraji a nízkým počtem léčených pacientů v roce 2022,“ konstatoval s tím, že mnoho pacientů není diagnostikováno a čekají na svou diagnózu a léčbu. To se projevuje i v oblasti srdečního selhání, kde je Ústecký kraj na posledním místě. „Proč je v Plzeňském kraji dvakrát tolik pacientů se srdečním selháním? Je jich zde stejně, ale nejsou diagnostikováni a léčeni. A to je směr, kterým se chceme vydat,“ dodal.

Pacienti jezdí za péčí do Prahy

Profesor Táborský upozornil, že v roce 2030 budeme mít v Česku asi 600 000 pacientů s diagnózou chronického srdečního selhání, která bude vyžadovat léčbu, a do roku 2040 to bude už téměř 900 000 pacientů. „Jedna smutná pravda je, že dostupnost kardiovaskulární péče v Ústeckém kraji vede k exodu pacientů. Identifikovali jsme, že téměř 3 000 pacientů z Ústeckého kraje na konci loňského roku čerpalo péči mimo kraj, převážně v Praze a okrajových částech Středočeského kraje. A nejde o pacienty vyžadující transplantaci nebo velmi složitou péči, ale o běžnou kardiovaskulární péči. To je oblast ke zlepšení. Tedy 2 700 pacientů by mělo být v budoucnu léčeno zde a nikoli v jiných regionech,“ zdůraznil prof. Táborský.

Jedním z hlavních cílů Národního kardiovaskulárního plánu je podle prof. Táborského zvýšit informovanost populace o kardiovaskulárních rizicích. „Jsem velmi rád, že spolupracujeme se Státním zdravotním ústavem a pacientskou organizací ČAKO. Tyto segmenty jsou velice důležité pro zlepšení obecného povědomí populace a osobní zodpovědnosti,“ podotkl prof. Táborský a vyzdvihl roli praktických lékařů, kteří jsou klíčovými partnery v systému prevence a léčby kardiovaskulárních onemocnění.

Posílení sítě kardiovaskulárních center, technologického vybavení a lidských zdrojů je dalším cílem plánu. „Jedna ambulance srdečního selhání v Masarykově nemocnici v Ústí nad Labem nezvládne pokrýt celý Ústecký kraj. Potřebujeme je na úrovni téměř každého okresu,“ zdůraznil prof. Táborský. „Dostupnost moderních léků na cholesterol, jako jsou inhibitory PCSK9 a další segmenty, musí být centrová a nemá být diseminována do širokých ambulancí,“ dodal s tím, že podpora vzniku vysoce specializovaných center pro vzácné choroby a posilování centrové péče jsou rovněž nezbytné.

Pokud jde o ambulantní kardiologii v Ústeckém kraji, problémem podle prof. Táborského není pouze nedostatek kardiologických ambulancí, ale také jejich asymetrické rozložení. „Cílem v ambulantní kardiologii je otevřít alespoň čtyři další kardiologické ambulance v regionu. Například ve Šluknovském výběžku máme jednoho kardiologa, kterého dobře znám a který je velmi dobrý, ale jestli skončí, co tam budeme dělat? Region by zůstal bez kardiologa a starší lidé, kteří jsou více nemocní a problematičtí, nemohou jezdit do Mělníka nebo jinam. Další vzdálenější regiony, jako je Rumburk nebo Varnsdorf, jsou také poddimenzované,“ varoval prof. Táborský s tím, že cílem ČKS je maximálně podpořit vznik nových kardiologických ambulancí.

Mystery shopping a hodnocení dostupnosti péče

Na problematiku dostupnosti kardiologické péče v Ústeckém kraji navázal JUDr. Václav Janalík ze společnosti Efcare, která projekt Cesta ke zdravému srdci organizuje. Janalík představil výsledky tzv. mystery shoppingu, který proběhl těsně před diskusí. „Oslovili jsme 35 kardiologických ambulancí v kraji jako fiktivní pacienti s žádankou od praktického lékaře. Z 35 ambulancí se do pěti nepodařilo dovolat ani po třech pokusech. Z těch, kde se dovolali, deset ambulancí nové pacienty nepřijímalo,“ uvedl Janalík. Z 20 ambulancí, které přijímaly nové pacienty, byl průměrný objednací termín 68 dní, což výrazně překračuje doporučenou dobu, která činí maximálně čtyři týdny. „Pacienti se po srdeční příhodě musejí popasovat nejen s tím, že ji prodělali, ale z nemocnice odcházejí s řadou nových léků. Po hospitalizaci je sice zkontroluje praktický lékař, další péči a případnou úpravu léčby už však  má řídit kardiolog. A právě toho si už nemocní musejí rychle najít sami,“ upozornila Mgr. Kristýna Čillíková, místopředsedkyně České aliance pro kardiovaskulární onemocnění (ČAKO), s tím, že pomoci by pacientům měly i zdravotní pojišťovny.

To, že mají pacienti s nalezením svého kardiologa problém, potvrdil i Václav Janalík, stejně jako to, že nedostatečná dostupnost péče v kraji vede k tomu, že mnoho pacientů hledá lékaře mimo svůj region. Na druhou stranu, zdejší kardiologové, vědomi si nedostatku možností pacientů, se nemocné podle Janalíka snaží do péče přijímat. „Čím méně ambulancí v kraji, tím více mají ambulantní kardiologové tendenci pacientovi vyjít vstříc, protože pacient nemá kam jinam zavolat. Snaží se mu nabídnout termín, byť za delší dobu, ale skutečně ho do péče přijmou,“ vysvětlil s tím, že v mezikrajském srovnání dopadl Ústecký kraj v tomto ohledu lépe než mnohé jiné kraje.

Pokud jde o celkové hodnocení kraje (viz skórkartu), Janalík zmínil i některé pozitivní aspekty. Ústecký kraj vykazuje nadprůměrnou účast obyvatel na preventivních prohlídkách. „Téměř dvě třetiny obyvatel, přesněji přes 60 procent, chodí pravidelně na preventivní prohlídky, což je nadprůměrná hodnota ve srovnání s celorepublikovým průměrem, který je kolem 57 procent,“ zdůraznil. To podle něj ukazuje, že obyvatelé kraje poměrně dbají na své zdraví. „Stejně tak je zde podprůměrné množství osob, které pravidelně každý den konzumují alkohol,“ uvedl s odkazem na data z ÚZIS, Státního zdravotního ústavu a Všeobecné zdravotní pojišťovny.

Relativním pozitivem mohou být údaje o počtu úmrtí po cévních mozkových příhodách. „Ústecký kraj patří mezi čtyři nejlepší v kategorii úmrtí po cévní mozkové příhodě (CMP). Otázkou je, zda je to způsobeno tím, že je zde o tyto osoby dobře postaráno a systém péče je kvalitní, nebo jestli je číslo zkresleno tím, že těžší případy jsou hospitalizovány v jiných krajích a k úmrtí dochází jinde. Nechci to číslo relativizovat, ale je důležité si uvědomit kontext a vazby mezi jednotlivými kategoriemi,“ upozornil Janalík na rozpor plynoucí ze skutečnosti, že v kraji je nadprůměrný počet CMP.

Tím ale bohužel výčet pozitiv skončil. Kraj vykazuje vyšší míru kouření, nadprůměrný počet osob má diagnostikovánu dyslipidémii nebo diabetes. Výskyt obezity a hypertenze je průměrný, stejně jako počet osob, které se léčí s KVO. V případě dyslipidémie je podle Janalíka namístě zaměřit se ve zvýšené míře na prevenci a léčbu. Dyslipidémie postihuje tři čtvrtiny mužů a 70 procent žen, léči se s ní však jen 6,6 procenta postižených.

Na systémové úrovni je podle Janalíka jedním z hlavních problémů rozdrobenost péče. „Máme zde primární péči, ambulantní specializovanou péči, lůžkovou péči – ať už akutní, nebo následnou – a vysoce specializovanou péči. Na druhé straně nám chybí definice jasnějších pravidel. Pan primář Škoda, neurolog z Jihlavy, to připodobňuje k autobusovému nádraží před letištěm. Pacient přiletí první třídou na letiště, kde se o něj skvěle postaráme, ale potom ho pustíme na autobusové nádraží, kde autobusy nemají čísla, neexistují jízdní řády a je náhodou, do jakého autobusu pacient nastoupí a zda jede do jeho cílové stanice tou nejkratší možnou cestou. Otázkou je, zda řešení efektivity a nedostatku personálu neleží částečně v definici přesnějších pravidel dispenzarizace pacientů na jednotlivých úrovních, což souvisí s reformou primární péče a podobně,“ vysvětlil s tím, že je důležité zaměřit se na prevenci a diskutovat, zda je věnována dostatečná pozornost identifikaci rizikových pacientů a nastavení procesů pro jejich efektivní dispenzarizaci.

Dotace, stipendia i láska

A co dělá pro dostupnost kardiologické péče kraj? Radim Laibl, radní Ústeckého kraje pro oblast zdravotnictví, představil konkrétní návrhy a řešení na zvýšení kapacity kardiologické péče v kraji. „Na začátek bych chtěl říct, že mi to přijde jako takové soupeření mezi jednotlivými kraji, protože to není systémová záležitost a my v podstatě soupeříme, kdo nabídne lepší podmínky. Stojíme u lékařských fakult a přesvědčujeme studenty, aby šli k nám,“ uvedl.

Stejně jako v ostatních krajích, i v tom Ústeckém je jedním z hlavních krajských opatření nabídka stipendií pro studenty lékařských fakult. „Paradoxně za poslední rok máme velký zájem a jsme z toho nadšeni. V současné chvíli máme asi 27 žádostí o stipendium, což je ohromný nárůst oproti předchozím letům, kdy jsme měli třeba jen čtyři nebo šest žádostí,“ řekl a dodal, že každý student, který se zaváže pracovat v kraji po ukončení studia, obdrží finanční podporu. „Máme tam závazek, podle kterého kolik let čerpáš stipendium, tolik let musíš v kraji zůstat,“ dodal.

Laibl také zmínil nově otevřený dotační program na podporu ordinací. „Letos jsme otevřeli dotační program na podporu ordinací, aby je lékaři vybavili nebo abychom je pomohli založit, zatím pro pediatry, praktiky a stomatology. Do programu jsme zapojili i města,“ uvedl. „Pokud například někdo přijde do Žatce a otevře tam ordinaci praktického lékaře, kraj mu nabídne až 1,3 milionu korun. Město může přispět na bydlení, hypotéku nebo nějakou částku na činnost, kraj přidá 200 000 jako bonifikaci,“ doplnil.

Podle Laibla je důležité, aby se na řešení podílely všechny úrovně správy. „Cílem bylo, aby to nezůstalo jen na bedrech Ústeckého kraje, protože problém je celonárodní, celokrajský a celoobecní. Spojili jsme se, ať každý zastupuje jakoukoli politickou stranu, protože cítíme, že Ústecký kraj to velmi potřebuje,“ zdůraznil s tím, že je také důležité zvýšit atraktivitu kraje pro mladé lékaře.

V této souvislosti přidal osobní poznámku k udržení mladých lékařů v kraji. „Zjistili jsme, že nejvíce funguje, když se mladý doktor na fakultě zamiluje a přivede si partnerku, která je zubařka. Možná bychom měli spustit program ‚Meet your partner and go together.‘ Po třech a půl letech jsme zjistili, že to funguje nejlépe,“ uvedl s jistou mírou nadsázky Laibl.

Honěk: Zdravotní pojišťovny potřebují větší flexibilitu v úhradách

Petr Honěk, ředitel regionální pobočky VZP v Ústí nad Labem, navázal na diskusi o motivaci lékařů pracovat v kraji a zdůraznil, že i zdravotní pojišťovny zde sehrávají sice omezenou, ale důležitou roli. „Samozřejmě jde o nabídku. Poptávku my jako pojišťovna máme, ale problémem jsou lidské zdroje. Ústecký kraj má v tomto ohledu jednu z nejhorších pozic v rámci celé republiky. Kvalifikovaná pracovní síla odchází do Německa nebo do jiných částí republiky,“ konstatoval.

Podle Hoňka je nutné, aby pojišťovny měly větší flexibilitu v nastavení úhradových mechanismů. „Máme ale do značné míry svázané ruce, jde i o nabídku z naší strany, eventuálně o nějaké reálné bonifikace a nákup péče. Musíme platit všem kardiologům v rámci republiky stejně. Rád bych nabídl trojnásobek tomu, kdo půjde do Varnsdorfu, ale nemůžu to udělat. Pokud se pravidla pro pojišťovny trochu uvolní, jsme schopni to podpořit. Já bych byl první, kdo by to podpořil, ale musíme mít možnost péči lépe nakupovat a řídit,“ zdůraznil.

Důležitou součástí strategie je podpora a motivace absolventů lékařských fakult. „Ve spolupráci s krajem jsou už vypsány dotační tituly, které mají zachytit absolventy lékařských fakult, aby se vraceli do kraje a otevírali zde praxi. Pokud by někdo chtěl dělat kardiologa ve Varnsdorfu, určitě tomu nebudeme bránit, naopak takovou nabídku přivítáme,“ uvedl Honěk. Připomněl, že v současnosti je například v Praze téměř nemožné získat smlouvu na kardiologickou ambulanci. V Ústeckém kraji by to nebyl problém, ale bohužel jde o kraj s nízkou mírou atraktivity.  

Prof. Táborský dodal, že model podpory by mohl být rozšířen i na studenty lékařských fakult. „Myslím si, že model by mohl být takový, že kraj vypíše dotační titul nejen pro absolventy, ale i pro studenty lékařských fakult. Řekne jim, že pokud ukončí lékařskou fakultu, udělají si kmen a specializovanou atestaci tady v Masarykově nemocnici, dopředu bude jasné, kam by měli směřovat. Za to budou mít finanční podporu po dobu pěti plus let, co si tu atestaci udělají, a budou mít závazek nastoupit třeba do regionu Most, kde potřebují kardiologa,“ uvedl prof. Táborský. Honěk potvrdil, že takový dotační titul už v Ústeckém kraji existuje, je to ale otázka financí. „Musí to být opravdu atraktivní. Víme, jak se přeplácejí doktoři v jiných regionech. Jihočeský kraj má vysoké dotační tituly, ale přesto nikoho nezíská. Takže je potřeba, aby tyto programy byly dostatečně atraktivní a konkurenceschopné,“ konstatoval prof. Táborský.

Malecha: Nedostatek kardiologů a finanční problémy v regionu

Na problematiku dostupnosti kardiologické péče v regionu navázal místní kardiolog MUDr. Jan Malecha z Ordinace pro choroby srdce v Chomutově, který shrnul aktuální situaci s důrazem na personální problémy a nedostatečnou kapacitu. „Na vrcholu slávy jsme byli čtyři lékaři a zaměstnávali jsme pět zdravotních sester. Tento ideální stav trval do roku 2016, pak začal postupný úbytek personálu,“ popsal Malecha s tím, že po odchodu několika lékařů se doba objednání na kontrolu prodloužila z šesti měsíců na jeden rok, což výrazně ovlivnilo kvalitu péče.

Zmínil, že ambulanci v Chomutově provozují s kolegou s celkovým úvazkem 1,8 kardiologa na 120 000 obyvatel. „Pro srovnání, průměr v České republice je 7,3 na 100 000 obyvatel,“ nastínil Malecha důvd, proč jsou často nuceni odmítat nové pacienty z okolních oblastí a soustředit se pouze na pacienty z Chomutova a Jirkova.

Malecha také emotivně popsal potíže při komunikaci se zdravotními pojišťovnami, které prý dostatečně nereflektovaly krizovou situaci v regionu. „V srpnu 2021 jsme informovali VZP a Českou národní zdravotní pojišťovnu o krizové situaci, co se týče kardiologie na Chomutovsku,“ pokračoval Malecha s tím, že VZP byla jediná pojišťovna, která na ně neuplatnila regulační srážky za předepisování léků. „Ostatní pojišťovny snižovaly platby za preskripci léků, což vedlo k ekonomické zátěži ambulancí. Co to pro nás znamená? V tuto chvíli se dopouštíme ekonomické sebevraždy. Tento rok přežijeme bez problémů, pacienti jsou objednáni až do konce roku. Co ale bude příští rok? Ztratíme jednoduché pacienty, což znamená, že se vystavujeme regulačním srážkám, pokud by je zdravotní pojišťovna uplatnila. Loni vypočtená regulační srážka za předepisování léků byla 1,7 milionu korun,“ postěžoval si Malecha.

Další problémy prý kardiologům způsobuje nárůst počtu pacientů s fibrilací síní, kteří vyžadují léčbu novými perorálními antikoagulancii (DOAC). „Dříve jsme nedispenzarizovali pacienty s fibrilacemi síní. Praktici si měřili warfarin, což je mnohem složitější proces než u DOAC, a starali se o tyto pacienty. S příchodem DOAC nám zbylé kapacity zabraly právě tyto případy,“ vysvětlil s poukazem na nedostatečné kompetence praktických lékařů.

MUDr. Lenka Pavlíčková z České asociace ambulantních kardiologů potvrdila, že problémy, které Malecha zmínil, jsou rozšířené po celé republice. „Je důležité, aby kardiologické ambulance spolupracovaly s praktickými lékaři a věnovaly se pouze komplikovaným případům. Ekonomická motivace nás však vede k tomu, abychom si nechávali jednoduché pacienty, což je zcela opačné než snaha zaměřit se na složité případy,“ vysvětlila.

MUDr. Jarmila Sulíková, praktická lékařka z Jílového, která je zároveň okresní předsedkyní Sdružení praktických lékařů ČR pro Děčín, souhlasila s potřebou zlepšení spolupráce mezi praktickými lékaři a specialisty. „Pacienti často nejsou poučeni ani o základních věcech a zatěžují systém zbytečnými návštěvami. Zdravotní povědomost je na nízké úrovni a spolupráce mezi praktickými lékaři a specialisty je klíčová pro efektivní péči,“ zdůraznila.

Malecha také navrhl několik řešení ke zlepšení situace. „Kardiologické ambulance nemohou mít jednoduché pacienty. Musíme spolupracovat s praktickými lékaři, konzultovat s nimi a ponechávat si pouze komplikované pacienty,“ řekl. Lenka Pavlíčková následně dodala, že praktici by měli mít kompetence k dlouhodobému sledování stabilních pacientů. „Praktici mohou provádět pravidelné kontroly a základní diagnostiku, zatímco specialisté se zaměří na komplikované případy,“ popsala jeden z možných způsobů, jak zvýšit efektivitu celého systému, ale i dostupnost ambulantní kardiologie v kraji.

Je třeba diskutovat i o změně systému

Petr Honěk reagoval na připomínky lékařů ohledně lékových regulací a finanční motivace. „Pokud pojišťovna uplatňuje lékové regulace, považuji to za selhání zejména té zdravotní pojišťovny. Na VZP jsme se snažili o aktivní lékovou politiku a snižování nákladů na léky, aby nebylo nutné uplatňovat regulace. Jsem rád, že se v praxi potvrzuje, že VZP k tomu přistupuje pouze ve výjimečných případech, kdy se jedná o možné podvody, a ne o léčbu,“ uvedl Honěk.

Zdůraznil význam prevence kardiologických onemocnění z pohledu pojišťovny. „Prevence je velmi důležitá, jak už zde bylo několikrát zmíněno. Program VZP PLUS je nadstavba, kterou používáme k motivaci k provádění sekundární prevence u praktiků, internistů, kardiologů a také u ambulancí diabetologů,“ vysvětlil a dodal, že bonifikace za dispenzarizaci pacienta s chronickým srdečním selháním, s hypertenzí a s diabetem jsou součástí tohoto programu. „V loňském roce jsme vyplatili za bonifikace zhruba půl milionu korun,“ upřesnil částku, která není vzhledem k nízkému počtu ambulancí nevýznamná.

Kardiolog Jan Malecha vznesl otázku ohledně role pojišťoven při stanovování pravidel pro preskripci léků. „Proč si pojišťovny nestanoví, co všechno zaplatí? Proč musejí lékaři řešit, jestli někomu můžou něco předepsat, nebo ne?“ ptal se.

Honěk odpověděl, že systém regulací je sice nedokonalý, nicméně důležitý pro udržitelnost zdravotního systému. „Ten systém skutečně není dokonalý, byl vytvořen jako provizorní řešení a nikdy nebyl změněn. Regulace konzumace zdravotních služeb je nutná v jakémkoli systému. Pokud bychom neprováděli žádnou regulaci a jeli čistě výkonově, systém by do dvou až tří let zkolaboval. Nejlepší regulace je přes pacienta a jeho peníze, ale to je politická otázka,“ vysvětlil a zdůraznil, že bezplatná zdravotní péče je zakotvena v Ústavě. „Průměrná úhrada za výkony (PURO) je pro každou ordinaci jiná, protože historie péče o pacienty je různá a nemůžeme mít stejnou PURO pro všechny. Každá ordinace má jinou skladbu pacientů, a to se musí zohlednit,“ dodal Honěk. Dodal, že se VZP snaží naslouchat námitkám lékařů a upravovat PURO podle potřeby. „Často se snažíme najít kompromis,“ uzavřel Honěk.

Diskuse o dostupnosti kardiologické péče v Ústeckém kraji potvrdila existenci problémů, se kterými se takřka bez výjimky potýkají všechny regiony.  Nastínila ale také možná řešení spočívající v lepší spolupráci mezi kardiology, praktickými lékaři a pojišťovnami, důrazu na prevenci a včasnou diagnostiku a ve finanční motivaci. Za úvahu ale stojí také systémovější řešení na úrovni změny úhradových mechanismů směrem k lepším motivacím. I to by mělo být předmětem závěrečné debaty, která se má uskutečnit po ukončení série kulatých stolů na půdě Poslanecké sněmovny.