Štourač: Kde lékařská chyba nebolí

Přes rok mohou lékaři a zdravotníci nacvičovat v Simulačním centru Lékařské fakulty Masarykovy univerzity (SIMU) standardní zdravotnické postupy, ale i krizové situace. Pracoviště umístěné v bohunickém kampusu se navíc 1. září stalo Ústavem simulační medicíny, který je svým vybavením a možnostmi světově jedinečný. Simulátory umějí reagovat na jednotlivé zdravotnické úkony, třeba podání léků, stejně jako živý člověk. A „umějí“ také fyziologické funkce, potit se, modrat při dušení, a dokonce i promluví. Ústav simulační medicíny má rozlohu přes osm tisíc metrů čtverečních a najdete v něm více než tisíc simulátorů. Chyba, která se tady stane, nikoho nebolí a nikdo kvůli ní nestrádá. Její autor si ji ale velmi dobře zapamatuje. Přednostou ústavu je prof. MUDr. Petr Štourač, Ph.D., MBA, který dále zastává funkci přednosty Kliniky dětské anesteziologie a resuscitace Lékařské fakulty Masarykovy univerzity (LF MU) a FN Brno a proděkana pro rozvoj a studium v klinických oborech všeobecného lékařství LF MU.

Hned na úvod se vás zeptám, jak to všechno stíháte?

V momentě, kdy máte za sebou skvělý tým a dobré domácí zázemí, pak se dají dělat věci, které by se jinak nedařily. Je to náročné, ale je to naplňující. A protože ARO a simulační medicína jsou spojené nádoby, daří se mi ta práce o to lépe.

Kdy vlastně vzniklo rozhodnutí postavit simulační centrum a sloužilo nějaké pracoviště jako příklad?

V roce 2014 jsem byl osloven tehdejším děkanem LF MU prof. Mayerem. Bylo to nepochybně proto, že již od roku 2007 se zabývám se svým týmem simulacemi s nízkou a vysokou mírou věrnosti a byl určitý předpoklad, že takto náročný úkol tým složený multidisciplinárně zvládne. Od začátku u něj byli například docent Daniel Schwarz, Martin Komenda a nynější tajemník LF MU Michal Sellner. Poté do týmu přibyla ředitelka projektu Jitka Blažková a přidávali jsme další členy týmu, jako jsou moje zástupkyně doc. Kosinová, ředitel objektu Simulačního centra Jan Dvořáček a mnoho dalších. Dalším impulsem jistě byla potřeba existující simulační medicínu na LF MU více zastřešit a centralizovat, protože simulační medicína je poměrně nákladná, a aby byla efektivní, tak musí pro ni být přizpůsobeno prostředí. Od zmíněného roku 2014 jsme se tedy nechali inspirovat na mnoha místech. Pátrali jsme velice aktivně a objeli jsme hodně simulačních center ve světě a z nich jsme vybírali nejen podle toho, jak má vypadat budoucí stavba a její vybavení, ale vznikaly také metodické koncepty, jak tu stavbu řídit, implementovat kurikula všeobecného a zubního lékařství a jakým způsobem vše efektivně využívat.

Byly tam nějaké limity?

V té době jsme žádné limity neměli. Od pana děkana Mayera jsme dostali jednoznačné zadání – vytvořit nejlepší simulační centrum na světě a takto jsme k úkolu také přistoupili. Limity se samozřejmě postupně objevovaly. A ten hlavní limit, u kterého však bylo časem jasné, že vlastně limitem není, tak byl dotační titul, do kterého jsme nasměrovali náš projekt simulačního centra. Ale tím, že jsme celý projekt stavěli od základů, podle potřeb Lékařské fakulty, tak jsme právě podle dotačního titulu přizpůsobili formu centra, napsali projekt, který jsme podle něj kvantifikovali. Dotace nám nebyla krácena, naopak nám byla přiznána ve stoprocentní výši. Vlastně jsme reálně na limitace ani nenarazili.

Uvažovali jste o tom, že by centrum bylo umístěno do již stávajícího pracoviště?

Byla to jedna z variant. Simulační centrum na Lékařské fakultě totiž být musí. A kromě oné hyperoptimistické varianty, která se nakonec zrealizovala, jsme měli další alternativy, které více reflektovaly možnost simulačního centra bez dotačních prostředků. Byly to dvě varianty – přizpůsobit jednu ze stávající prostor kampusu simulačnímu centru nebo přizpůsobit několik místností v jedné části kampusu. Byly to samozřejmě méně optimistické možnosti, v mnoha ohledech levnější, a vlastně neustále se ukazuje, že je velmi dobře, že zvítězila ona hyperoptimistická varianta. A vlastně i realistická varianta z pohledu Lékařské fakulty.

Jaké přístroje na simulovaných pracovištích jsou?

Přístroje jsou totožné s těmi, které uvidí medici po nástupu do praxe. V části, která se věnuje simulaci s vysokou mírou věrnosti – simulaci klinického provozu, tam jsou reálné přístroje. Některé jsou upravené pro potřeby simulace. Například pracujeme se stlačeným vzduchem, jiné medicinální plyny se v centru nepoužívají. Takže do „kyslíku“ jde 21% kyslík, do „rajského plynu“ také. Figurína není samozřejmě živá, vysílá se signál do medicínských přístrojů buď modifikovaný pacientským simulátorem, nebo ho vytváříme sami, třeba EKG. Pak danou situaci přizpůsobují lektoři a negeneruje se automaticky z pacienta v podobě figuríny.

Která pracoviště vlastně simulujete?

V přízemí máme simulovaný urgentní příjem se sanitkou, lůžky urgentního příjmu a CT. Lůžkový výtah pak vede do nemocničního patra, které obsahuje dva kompletně vybavené operační sály i s předsálím a filtrem, dvě jednotky intenzivní péče, dvě standardní jednotky, novorozeneckou jednotku intenzivní péče a porodní sál. Jsme v tomto patře schopni nastavit jakékoli prostředí – máme zde například simulovanou toaletu pro vyproštění z nestandardních stísněných prostor. Celá jedna chodba je věnována 3D virtuálním simulacím, kde jsou například simulátory laparoskopie, artroskopie, intervencí v urogenitálním traktu a další. Je to velmi flexibilní prostor.

Když pojedeme výtahem do pátého patra?

Tam je simulovaný heliport, který slouží na nácvik předání kriticky nemocného pacienta z vrtulníku do další péče. Při těchto činnostech totiž není prostor pro nějakou improvizaci, vše musí být předem nacvičeno. Ta improvizace může nastat pouze tehdy, pokud je něco mimořádně jinak než obvykle. Ale jinak vše, včetně dosednutí vrtulníků, vypnutí rotoru, vytažení pacienta, přendání na lůžko, zkontrolování vitálních funkcí, předání hadiček, aby se žádná neuvolnila, nevytáhla, nebyla rozpojena, to je automatizováno, co je nejdůležitější, je to týmový proces. Kdyby to dělal jeden člověk, tak si všechny úkony podle nějakého checklistu zautomatizuje sám. Ale tím, že je to předání v péči týmu, který je ve vrtulníku, další skupině, tak je to vlastně cvičení týmové spolupráce.

Neošidili jste trochu stomatology?

Kdepak, je to jeden z důležitých pilířů centra. Druhé patro je celé věnováno stomatologii a je tam 70 celohlavových simulátorů pro výuku zubního lékařství, což je jedna z největších instalací na světě. Máme tam například také mikroskopy na práci pod jeho kontrolou. Krom toho jsou tam i čtyři reálná zubařská křesla nebo laboratoře na otisky čelistí. Celé druhé patro je věnováno studentům zubního lékařství tak, aby tam mohli nabýt co největší erudice v bezpečném prostředí, ne přímo na pacientovi.

Máte nějaký unikátní simulátor?

Možná by bylo chybou zdůraznit jen jeden přístroj, ale z těch 3D virtuálních bych jmenoval ANGIO Mentor, simulátor trénování angiointervencí na srdci a v mozku. Ze simulací s vysokou mírou věrnosti nemocničního prostředí jsem hrdý na celou jednotku operačního sálu, protože ta je unikátní a skutečně vymazlená.

Jak vlastně proces simulace probíhá?

Studenty někdo vede, ale to nestačí a v tomto procesu se často chybuje. Simulace musí být velmi dobře připravena, musí být robustní a musí reflektovat to, co studenti můžou umět. Tohle neponecháváme náhodě, a studenty připravujeme prelearningem na vlastní lekci. Co vám může nejvíc rozbít simulaci s vysokou mírou věrnosti, je, když ti lidé budou tápat. Ta simulace totiž není zaměřena na znalosti a dovednosti, je směrována na dovednosti 21. století, jako je komunikace, krizové řízení, utilizace zdrojů a podobně. S erudicí se tedy počítá. Je to změna paradigmatu u nás – neučí se, když přijdou na místo, musejí už být do určité míry připraveni. To je ve vzdělávání dospělých alfa a omega.

Kdo je tedy vede?

Lidé z praxe, v mnoha ohledech akademici. Ale i tým simulačního centra jsou skuteční lékaři a sestřičky z praktického prostředí. U expertů, akademiků to samozřejmě odpovídá odbornosti – anestezii třeba učí anesteziologové, ale nový prvek ve výuce, to jsou tutoři, tedy lektoři s obecnějšími vědomostmi, v drtivé většině opět sestřičky z reálného prostředí, které jsou už vyškoleny o tom, jak učit moderně.

Který druh chyb dělají studenti nejčastěji?

Medicínské chyby jsou velkou disciplínou a překvapivě studenti dělají stejné chyby jako lékaři. Jsou to nedbalostní chyby, chyby v komunikaci, v záměně léčiv, dávkování. A proto je dobře, že můžou chybovat v bezpečném prostředí simulačního centra. Jsou pak v reálném prostředí mimo jiné připraveni na to, že chybovat je normální, a ačkoli je to klišé – chybami se člověk učí. Ale neměl by se chybami učit na reálném pacientovi.

Medik si takovou chybu asi dlouho pamatuje…

Ano. Ale my je neučíme šokem, protože šok má pro vštípivost zkušeností poměrně nízkou úspěšnost. Ale je to skutečně tak – pokud se v rámci rozhovorů po simulaci rozebere, jak mohlo být postupováno lépe, a student dojde k tomu, že jeho postup byl suboptimální, pak si to pamatuje lépe, než když se něco dozvídá na přednášce. To je obrovský rozdíl ve vštípivosti dovedností, znalostí 21. století.

Žijeme v pandemické době, dokážete simulovat i pandemii?

Jistě. Určitě se už v rámci infekčního lékařství počítalo s tzv. biohazardem, tedy s nebezpečnými viry, bakteriemi. Ono se to přímo nabízí – kde jinde to trénovat, krom Těchonína v Orlických horách už asi realističtější prostředí nenajdete. Samotná pandemie pro nás byla přínosem v tom, že jsme byli rychlejší – studenty jsme začali připravovat daleko dříve, než to bylo původně plánováno. A to v simulovaném prostředí, a nakonec i v reálu. Věříme, že naše Lékařská fakulta z tohoto krizového období vyšla se ctí díky unikátní spolupráci s Jihomoravským krajem a taky proto, že jsem tak trochu na managementy nemocnic tlačil, aby to brali jako příležitost, a nejen možnost získat levnou pracovní sílu. Drtivá většina těch rozumnějších taky pochopila, že když se ke studentům budou chovat dobře, mohou očekávat, že do jejich nemocnice po absolvování nastoupí. Všechny špitály totiž potřebují lékaře, a když jsou právě oni motivováni znalostí konkrétního zařízení a zařadili se do kolektivu před koncem studia, tak je to vždy lepší než náhodný výběr studentů.

Kdo další má ještě zájem zkusit si roli lékaře?

Jsou to samozřejmě všechny zdravotnické profese. V každé z nich by měla mít simulace různých metod a rolí své místo. Když se podíváme multidisciplinárně, tak jsou to určitě biomedicínští inženýři na Vysokém učení technickém, když se ohlížím jen po Brně. Ale pak jsou to třeba středoškoláci, nejčastěji gymnazisté, které tím můžeme motivovat k tomu, aby si pro další studium zvolili lékařskou fakultu jako svou alma mater. Pak postgraduální studenti, no a samozřejmě všechny stupně zdravotnického vzdělávání, které by měly mít simulaci jako součást vzdělávání.

Ti ji už ale mají…

Jistě, ale s nízkou mírou věrnosti, kdy se například stlačuje hrudník resuscitační „Aničky“ a dýchá se do ní. To se ale s našimi simulacemi nedá moc srovnat. Já tady nechci tvrdit, že bychom u nás s nadsázkou simulaci vymysleli. Ale určitě jsme ji posunuli na vyšší stupeň, co se týče organizace, zajištění přípravy, rozsahu a penetrace do předmětů, kde by se zdálo, že nemá místo. V tom je naše simulační centrum unikátní. I v mezinárodním měřítku je hodnoceno velmi dobře a musím říct, že v některých zemích, třeba ve Švýcarsku, experti, kteří se simulacemi začínali, tak ani moc nechápou, do jaké míry se dá napenetrovat do předmětů, ve kterých by se zdálo, že to nemá význam.

Můžete být konkrétní?

Jsou to preklinické předměty – máme třeba v rámci anatomie virtuální pitvu. Mohlo by se to zdát jako bagatelní, ale studentům se daleko lépe korelují pitev ní nálezy s realitou či s nějakými zobrazovacími metodami. A nenastává to typické: „Tak vy jste to, kolego, přeřízl…“ Přeříznout to může, ale při simulaci se nic neděje, vše lze vrátit. Virtuální pacient má ale také své místo třeba ve farmakologii. No a z těch kliničtějších, tam kde už simulace byla, tam jsme ji prohloubili – třeba u základů ošetřovatelství. Myslím si, že jsou předměty, které nemá smysl učit jinak než simulovaně, třeba první pomoc, část propedeutiky – to jsou předměty, na kterých simulační kurikulum stavíme.

Kolik je u nás simulačních center?

Jedno malé, komerční a velmi dobře funkční je v Praze. Co se týče pregraduální výuky, tak nějakou formou simulačního pracoviště disponuje každá lékařská fakulta u nás. A v současnosti se teď další centra budují. Kdybychom to chtěli srovnat s naším centrem, tak podobné neexistuje ani v Evropě. Musíme si uvědomit, že důležitý je obsah. Kdybychom postavili sebekrásnější a sebevybavenější budovu a neuměli ji využít, tak by to nemělo valný smysl. Nejdůležitější tedy je, co a jak v centru učíme.

Nedávno jste měli v centru vzácnou návštěvu, Bohdana Pomahače, jak se mu u vás líbilo?

Musím říct, že na nás velmi zapůsobil. Bylo to setkání s mimořádně pokorným člověkem. Byl zde na setkání plastických chirurgů Visegrádské čtyřky, už věděl, že tady centrum je a je unikátní, a pokud jsem to správně pochopil, projevil zájem ho vidět. Byl to oboustranný zájem – my jsme se chtěli pochlubit a on ho chtěl vidět. Řekl, že v USA viděl hodně, ale tohle ještě ne. Myslím si, že lidé jeho formátu nemají důvod říkat takové věci jen tak ze zdvořilosti. Takže tohle nás samozřejmě nabilo, ale je to pro nás také velký závazek. Leccos se podařilo, ale hodně je před námi.

Jak tedy vypadá budoucnost centra simulační medicíny?

Myslím, že má velkou budoucnost, ale je před námi ještě ohromný kus práce. Máme splněny všechny indikátory, které ten projekt měl mít. Máme jasný plán, kde chceme být za pět let, tedy mít naplněnu simulační výuku garantovaně v celém kurikulu všeobecného i zubního lékařství – to v té pregraduální úrovni. V rámci postgraduální úrovně chceme zajišťovat všechny povinné, ale vytvořit také další nepovinné kursy s jasně vydefinovaným výstupem z učení tak, aby se sem lidé jezdili naučit něco konkrétního – typicky komunikaci, rozhodování u kritického pacienta a podobně. A pak v oblasti akademické, protože zde je obrovský potenciál. Simulační medicína je dynamicky se rozvíjející obor i vědecky, takže chceme být jedním z nejlepších simulačních center a k tomu nám zcela jistě dopomůže zázemí Masarykovy univerzity a také postgraduální studium v oblasti simulační medicíny.