Klíče k záchytu kardio-renálně-metabolického pacienta a včasné intervenci

Praktičtí lékaři jednají o zásadní změně preventivních prohlídek. Kromě toho ale závisejí výsledky primární péče o lidi se sdruženými riziky v oblasti kardiovaskulárních nemocí, onemocnění ledvin a metabolických poruch i na dalších krocích. Příliš často se nedaří u vyšetřených pacientů nasadit efektivní léčbu a dostat se k cílovým hodnotám rizikových faktorů.

Vážný důraz na udržení co nejlepšího zdraví u pacientů s kardio-renálně-metabolickým syndromem by mohl zlepšit celkové zdraví obyvatel a pomoci tak řešit klíčové problémy Česka, tlak na kapacity zdravotnictví i na veřejné finance. Kde jsou největší rezervy a jaké překážky brání zlepšování výsledků péče, diskutovali odborníci na konci června při pestré diskusi kulatého stolu Včasný záchyt kardio-renálně-metabolického pacienta v primární péči, který organizovalo vydavatelství MEDICAL TRIBUNE CZ za podpory Asociace inovativního farmaceutického průmyslu, Boehringer Ingelheim a Novartis.

„Kardio-renálně-metabolický pacient je největší zátěž českého zdravotnictví. Když si sečteme pacienty s dyslipidémií, ischemickou chorobou srdeční, hypertenzí, diabetem nebo chronickým onemocněním ledvin, dostáváme se k několika milionům lidí, i s tím, že se tyto diagnózy často překrývají. Je to problematika, která zásadně ovlivňuje zdraví populace a nákladovost systému. Systém je nejnákladnější v léčbě komplikací a je velmi důležité, aby do fáze komplikací docházelo co nejméně pacientů,“ uvedl téma moderátor kulatého stolu MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D., analytik a zakladatel Institutu pro zdravotní ekonomiku a technology assessment iHETA.

Definoval hned několik klíčových problematických bodů v péči o pacienta s riziky, která souvisejí s kardio-renálně-metabolickým syndromem. Mezi nimi podíl lidí, již absolvují preventivní prohlídky, který by bylo potřeba zvýšit, a zároveň obsah preventivních prohlídek u praktického lékaře. Na jeho změně se intenzivně pracuje. Dalšími problematickými oblastmi jsou podle Doležala úhradové motivace, které by měly lépe podporovat cílenou péči o pacienty v riziku a také udržení ukazatelů jejich zdraví na normálních hodnotách, pak také včasný záchyt chronických onemocnění a na něj navazující včasná a účinná intervence.

Dále zmínil otázku spolupráce primární péče se specialisty, tedy funkční konzultace a reference specialistům, kdy je mimo jiné otázkou, jestli jsou specialisté dostatečně dostupní a zda lékaři umějí sdílet potřebná data. Například v oblasti chronického onemocnění ledvin (CKD) byly nedávno představeny guidelines pro cestu pacienta, které definují, kdy pacient spadá do stálé péče praktika pouze s konzultací nefrologa a kdy už spadá do dispenzarizace specialistou. Popsané standardy je nutné uvádět do praxe.

V neposlední řadě vyzdvihl Doležal potřebu měření kvality péče o kardio-renálně-metabolického pacienta. 

Zlepšit preventivní prohlídky: Jiná vyšetření a nastavit si cíle

Praktičtí lékaři v návaznosti na návrh Národního kardiovaskulárního plánu pracují na novém nastavení preventivních prohlídek. „Dvouletý interval preventivní prohlídky je v zásadě v pořádku, ani na náplni prohlídek není až na pár detailů potřeba nic měnit, ale musíme se zaměřit na záchyt rizik podstatně dříve a s podstatně častější frekvencí laboratorních vyšetření. Ať jde o vyšetření renálních funkcí, glykémie, nebo lipidů,“ oznámil MUDr. Petr Šonka, předseda Sdružení praktických lékařů. „Návrh chceme nejdříve prodiskutovat s dalšími odbornými společnostmi a v září předložit na ministerstvo zdravotnictví žádost o změnu vyhlášky o preventivních prohlídkách,“ dodal. Kromě předepsaných laboratorních vyšetření se má částečně pozměnit i cíl, ke kterému preventivní prohlídky směřují. „Výsledkem prevence by mělo být stanovení rizika a podle toho by se měla do budoucna odvíjet další péče,“ vysvětluje Šonka. Pacienti ve vyšším riziku by měli být sledováni ještě před záchytem onemocnění.

Podle Doležala je revize preventivních prohlídek důležitá. „Mnoho věcí, které jsou dnes ve vyhlášce o preventivních prohlídkách, nenaplňuje současné standardy. Týká se to funkcí ledvin, vyšetření lipidů a mnoha dalších,“ uvedl Doležal.

Například vyšetření funkce ledvin je součástí základní preventivní prohlídky až od 50 let věku. „Je výborné, že máme preventivní vyšetření chronického onemocnění ledvin u pacientů nad 50 let, přimlouval bych se ale k jeho zavedení v delším intervalu i u mladších. Záchytů je sice mnohem méně, ale když zachytíte chronické onemocnění někomu ve věku 20 let, je to pro něj velký benefit, můžete mu více pomoct. Je obrovská škoda, že ztrácíme mladé lidi, u kterých nebylo rozpoznáno chronické onemocnění ledvin, jež přináší velké snížení kvality života,“ apeloval prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FASN, přednosta Nefrologické kliniky 1. LF UK a VFN Praha, člen výboru České nefrologické společnosti.

„Za pacientskou organizaci vítáme, že dojde k revizi preventivních prohlídek u praktických lékařů, je to žádoucí krok,“ uvedla také Mgr. Kristýna Čillíková z pacientské organizace ČAKO.

Kromě samotných preventivních prohlídek u praktiků má prevence kardiovaskulárních, renálních a metabolických rizik mnoho dalších podob. Svým návrhem rozsáhlé novely zákona o zdravotním pojištění rozvířilo ministerstvo zdravotnictví zejména debatu o preventivních fondech zdravotních pojišťoven, ze kterých pojišťovny přispívají na různé populární aktivity podporující zdraví a na které by mohly podle novely vyčlenit ze zdravotního pojištění šestinásobek současného podílu. „Umožnit zdravotním pojišťovnám využití více financí na preventivní programy máme rozpracováno v novele zákona o zdravotním pojištění,“ připomněl Dvořáček. Jaký to bude mít dopad na skutečné posílení prevence, podle jeho slov záleží i na tom, jestli budou mít zdravotní pojišťovny dostatek peněz, které by mohly na toto posílení svých preventivních programů převést. Novinky by se mohly projevit, pokud legislativní proces půjde z pohledu ministerstva zdravotnictví optimálně, v roce 2026, uvedl Dvořáček. 

Špatná kontrola diagnostikovaných

Jak ukazují mimo jiné šetření EHES, problém je nejen v tom, že mnozí pacienti s hypertenzí, dyslipidémií nebo i diabetem o své nemoci nevědí, ale také ve velmi nízké kontrole onemocnění u těch, kteří již byli diagnostikováni. „Kontrolu diabetu lze považovat v české populaci za nedostatečnou, kompenzovaný diabetes byl zjištěn u 53 procent léčených mužů a u 58 procent léčených žen s diabetem,“ konstatují závěry šetření EHES z roku 2019. A dále také: „Velmi nízká je úroveň medikace a kontroly dyslipidémie. Z osob, které věděly o svém zdravotním problému, se léčilo pouze 30 procent mužů a 23 procent žen. Úspěšné léčby pak bylo dosahováno pouze u 19 procent mužů a 52 procent žen.“

Podobně varující zjištění přinesly i další práce. „U diabetu tušíme, že česká populace diabetiků není optimálně kompenzována. Bohužel nemáme k dispozici data přímo z laboratorních výsledků, nemají je zdravotní pojišťovny ani ÚZIS. Ze starších sběrů dat je ale zřejmé, že situace není dobrá, ať jsou to starší studie profesora Jana Škrhy, nebo profesora Michala Anděla. Optimální hodnoty nejen glykovaného homoglobinu, ale i dalších parametrů má podle nich zhruba 20 procent pacientů,“ připomněl Doležal. „Nedávno prezentovaná data ze sítě poliklinik EUC o jejich chronických pacientech ukázala, že zhruba polovina sledovaných diabetiků má glykovaný hemoglobin nad cílovou hodnotou 54 mmol/mol. Pokud se podíváme, kolik diabetiků EUC má optimální hodnoty nejen glykovaného hemoglobinu, ale zároveň i krevního tlaku, LDL cholesterolu, funkce ledvin a BMI, tak jsme bohužel někde mezi deseti a dvaceti procenty diabetiků. To znamená, že 80 procent má neúnosnou míru rizika vývoje dalších komplikací,“ upozornil Doležal.

MUDr. Pavel Hroboň zmínil jako příklad výsledky analýzy pacientů, kteří přichází na dialýzu takzvaně z ulice, tedy bez toho, že by tomu bezprostředně předcházela nefrologická léčba. Ty poukazují na množství pacientů v minulosti vyšetřených, ale neléčených. „Mezi pacienty, kteří přicházejí na dialýzu takzvaně z ulice, je skupina těch, kteří dvakrát či třikrát navštívili nefrologa, pak k němu přestali chodit a za tři čtvrtě roku se pak ocitli na dialýze. Navíc i 80 procent těch pacientů, kteří neměli žádný kontakt s nefrologem, než přišli na dialýzu, mělo v předchozích dvou letech provedeno vyšetření renálních funkcí. Hlavní problém není, že by pacienti neměli vyšetření, ale nějakým způsobem, z vlastní viny nebo chybou systému propadli sítem, nikdo je nezachytil a nepomohl jim,“ uvedl Hroboň.

Provést vyšetření zkrátka nestačí, pokud po něm nenásleduje adekvátní intervence. V souvislosti s těmito otázkami se tým MUDr. Doležala zabýval počtem pacientů, kteří jsou léčeni novými doporučenými přípravky. „Využití moderních léků, které jsou k dispozici a jsou podle guidelines indikovány k prevenci komplikací, není optimální. Podle naší nedávné analýzy pro AIFP užívá inhibitory SGLT-2 zhruba třetina potřebných pacientů se srdečním selháním a 25 procent potřebných pacientů s chronickým onemocněním ledvin. Nevyužíváme potenciál moderních léků, které prošly úhradou a jsou nákladově efektivní,“ popisuje Doležal.

K tomu se připojil prof. Tesař. „Je škoda nevyužívat léků, které máme k dispozici a které jsou hrazeny. Když se jejich nasazení oddaluje, ztrácejí největší potenciál pomoci pacientům,“ podotkl Tesař.

S tím souvisí nastavení dostupnosti léčiv prostřednictvím úhradových omezení, například pro diabetology. „Jsme rádi, že máme přípravek, který nejen snižuje glykémii, ale zlepšuje i funkce ledvin a kardiovaskulární funkce. Selhání ledvin pro nás patří k nejčastějším komplikacím, kvůli kterým je náš pacient invalidizován nebo předčasně umírá,“ uvádí MUDr. Marcela Szabó, místopředsedkyně České diabetologické společnosti ČLS JEP. „Problémem jsou úhradová kritéria. Pokud chci léčit diabetika analogem GLP-1, musí mít pro úhradu ze zdravotního pojištění poměrně závažnou dekompenzaci. Navíc není hrazena kombinace analoga GLP-1 s gliflozinem, která by byla velmi potentní,“ řekla Szabó.

Zlepšení dostupnosti farmakoterapie není jediný návrh ke zlepšení výsledků léčby pacientů s kardio-renálně-metabolickým syndromem, který na kulatém stole zazněl. Pomoci by mohlo také sledovat výsledky pacientů a jejich kompenzaci u jednotlivých lékařů. „Jsou pacienti, kteří jsou léčeni, jsou na tom s kontrolou svých rizik zoufale a nic se neděje. Dokud nenastavíme cílové hodnoty a nebudeme sledovat, co se s pacientem reálně děje, dokud nad sebou nebudeme mít bič, nebudeme se pohybovat dopředu,“ navrhuje prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., předseda České asociace preventivní kardiologie ČKS a předseda České společnosti pro aterosklerózu.

Určitou finanční motivací jsou bonifikační programy jednotlivých zdravotních pojišťoven, ale v tuto chvíli nejsou ani dostatečně zacíleny na výsledky, ani dostatečně ekonomicky významné. Pro část lékařů je bariérou vyplňování signálních kódů, ale sdílení laboratorních dat s pojišťovnami se zatím nerýsuje.

„Bonifikační mechanismy mohou být ještě lepší než dnes. Nic tomu nebrání. Mohou se například zaměřit na vývoj u konkrétního pacienta. Objevili jste pacienta s hyperlipidémií – podíváme se, kam se posune za tři měsíce. Pokud je kompenzován, měla by za to náležet významná bonifikace,“ navrhuje MUDr. Hroboň. „Vždycky jsem také říkal, že chybí zpětná vazba pro poskytovatele, srovnání s ostatními poskytovateli,“ dodal.

Zdravotní pojišťovny by ocenily mít k dispozici více dat, která vypovídají nejen o tom, jaké výkony byly provedeny, ale o výsledcích péče, uvedl MUDr. Ladislav Hadravský, Ph.D., vedoucí oddělení revizních činností a léčiv Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra ČR (ZPMV). „Přáli bychom si, aby ke kardio-renálně-metabolickému syndromu ani nedocházelo. Zdravotní pojišťovny by potřebovaly data, pacienty vidíme až pozdě, když jsou vykázány léčivé přípravky nebo péče. Kdybychom měli data o rizicích, můžeme pacientům cíleně poslat newsletter, jak by bylo vhodné v návaznosti na výsledek vyšetření změnit životní styl a co dělat. To by naše marketingové oddělení umělo. Mohli bychom ho zároveň upozornit na nabídku z fondu prevence, co by mu se změnou životosprávy pomohlo,“ řekl Hadravský.

Dvořáček podotkl, že pokud projde novela zákona o zdravotních službách a budou vznikat nové preventivní programy pojišťoven, mohl by být součástí podmínek účasti v programu souhlas pacienta se sdílením laboratorních dat s pojišťovnou.

Hadravský také připomněl, že některé zdravotní pojišťovny včetně VZP motivují pacienty chodit na preventivní prohlídky tím, že účastí podmiňují čerpání příspěvků z fondů prevence.

MUDr. Pavel Hroboň, M.S., zakladatel Advance Healthcare Management Institute, člen Národní ekonomické rady vlády, se vyslovil pro zavedení ekonomické motivace pacientů pomocí nominálního pojistného. V takovém systému všichni platí na zdravotní pojištění stejný podíl ze mzdy jako dnes, navrch ale podle konkrétního programu konkrétní zdravotní pojišťovny platí měsíčně určitou pevnou částku, kterou si pojišťovny konkurují. A to i důchodci, u kterých by podle Hroboně mohl být náběh na placení nominálního pojistného postupný, aby se nedotkl stávajících penzistů.

MUDr. Šonka varoval před nápadem zavedení povinných preventivních prohlídek, tak jak je mají děti, i pro dospělé. „V současné situaci, kdy 400 000 lidí nemá svého praktického lékaře, po nich nejde vyžadovat povinně preventivní prohlídky. Člověk by ale měl mít nastavenou pojistku podle toho, jestli plní, nebo neplní, co by měl,“ myslí si Šonka. 

Pomůže rozvolnění preskripce?

U některých hojně rozšířených diagnóz je vzhledem k počtu pacientů zjevné, že jejich léčba nemůže záviset jen na síti ambulantních specialistů. Jako příklad uvedl Doležal CKD. Z tohoto pohledu ocenil rozhodnutí ministerstva zdravotnictví zpřístupnit praktickým lékařům i léky, které dosud mohli na úhradu ze zdravotního pojištění předepisovat jen po delegování příslušným specialistou, tedy přípravky s omezením označeným L. Podle Doležala bude nutné jít dál a zpřístupnit praktikům i některé další přípravky s omezením E, které mohou předepisovat na úhradu pojišťovny výhradně specialisté.

Také náměstek ministra zdravotnictví Jakub Dvořáček vnímá rozšíření počtu léků, které mohou přímo předepisovat praktici, pozitivně. „Rozvolnění přípravků s omezením L bude zajímavé, uvidíme, jaký to bude mít efekt. Případnému dalšímu širšímu zpřístupnění přípravků s omezením E praktickým lékařům bych nechal ještě čas,“ říká Dvořáček.

MUDr. Petr Šonka vyslovil poděkování ministrovi zdravotnictví za uvolnění omezení L, které má tisícovka přípravků. Připomněl, že praktičtí lékaři o to usilovali mnoho let. A očekávají, že uvolnění preskripce dalších přípravků bude pokračovat.

Hadravský ze ZPMV připomněl, že pojišťovny očekávají zvýšení nákladů. „Z medicínského hlediska oceňujeme rozvolnění preskripce praktickými lékaři, ale zároveň vnímáme velký dopad na rozpočet. Očekáváme, že se zvýší penetrace pacientů těmito přípravky nad rámec toho, co předpokládal SÚKL při rozhodnutí o úhradě,“ uvedl Hadravský. 

Posílat si pacienta není totéž jako sdílet pacienta

Klíčová pro správné využití kapacit lékařů i pro nejlepší výsledky péče je optimální cesta pacienta. „Říkám tomu cesta tam a zase zpátky,“ uvedl Šonka. „Cítíme potřebu jasně stanovit, který pacient patří do rukou praktika, který do péče specialisty a za jakých okolností se má vracet. V oblasti kardiologie je jasné doporučení u pacientů se srdečním selháním. S nefrology jsme našli konsensus a mezioborové stanovisko, které teď budeme uvádět do praxe. S dalšími diagnózami budeme pokračovat,“ očekává Šonka.

Také pacienti vnímají, že je nutné využít kapacity ambulancí lépe. „Objednací doby ke kardiologům jsou dlouhé. Uvítali bychom nastavení pravidel předávání pacientů a to, aby byli kardiologové motivováni starat se o těžší pacienty a praktikům aby se vraceli pacienti kompenzovaní,“ podotkla Kristýna Čillíková.

V tomto ohledu věc komplikují pravidla úhrad. „Velký problém je dnešní způsob úhrad ambulantních specialistů. Limit na průměrné náklady na unicitní rodné číslo PURO nemá žádnou souvislost s aktuální skladbou pacientů, u diabetiků ani nerozlišuje mezi diabetem 1. a 2. typu. Specialisty nutí nechávat si v péči pacienty, kteří by mohli být opečováváni praktickým lékařem,“ upozorňuje Hroboň.

To potvrdila i MUDr. Szabó. „Jsou praktičtí lékaři, kteří posílají pacienty pozdě, a jiní, kteří je posílají brzy. Jako ambulantní specialisté nejsme motivováni starat se o těžké pacienty. Kvůli regulacím přes PURO každý rok nedostanu část své práce zaplacenou. Pokud se máme starat v průměru o složitější pacienty, potřebujeme na ně více času a častější kontroly, než jsou zaplaceny,“ uvedla Szabó.

„Denně řeším, že se mi ambulantní specialista stará o pacienta s kompenzovanou hypertenzí na monoterapii, a zároveň když jinému pacientovi selhává srdce, termín kardiologického vyšetření je za tři měsíce,“ podotkl Šonka.

Nejde ale jen o předávání pacienta, když je to potřeba, ale také o sdílení a jednorázové konzultace, když je to vhodné. „Pacienta máme jednoho, rizika se u něj potkávají, ale nemá smysl kouskovat péči podle jednotlivých diagnóz. Snažíme se v tom udělat pořádek,“ uvedl doktor Šonka.

„Líbí se mi, že po celých letech fragmentace péče dnes směřujeme k určité syntéze. Pacient je stále jeden, má diabetes, srdeční selhání a chronické selhání ledvin a musíme se o něj společně postarat,“ říká prof. Tesař. „Jsou pacienti, kde má smysl, aby byli u nás jednou vyšetřeni a dál zůstávali v péči praktika, to by ale vyžadovalo sdílení dat,“ dodal.