Jak se vyvíjí dlouhodobá farmakoterapie po AKS?

Jak nové guidelines ESC mění farmakoterapii po akutním koronárním syndromu? Revoluce se nekoná, mění se však filosofie léčby směrem k optimalizaci a individualizaci farmakoterapie na míru potřebám konkrétního pacienta. Co to znamená? O tom s námi na 7. sjezdu České asociace ambulantních kardiologů v Olomouci mluvil předseda České kardiologické společnosti prof. MUDr. Petr Ošťádal, Ph.D., FESC.

• Mohl byste se pokusit shrnout, co říkají aktuální guidelines ESC pro akutní koronární syndrom o dlouhodobé farmakoterapii?

Guidelines publikované v srpnu 2023, které se věnují managementu akutního koronárního syndromu, přinášejí celou řadu nových doporučení. Můžeme ale říci, že asi žádná z těchto doporučení nejsou zcela zásadní, převratná či přelomová. Na druhou stranu je zde ovšem spousta doporučení, která léčbu přeci jen trochu mění. Základní filosofie těchto guidelines spočívá v individualizaci léčby a jejím nastavení tak, aby odpovídala konkrétním potřebám konkrétního pacienta. Pokud jde o dlouhodobou antiagregační léčbu, tam platí stávající základní strategie. Tedy duální antiagregační léčba po dobu dvanácti měsíců ve složení kyselina acetylsalicylová a ticagrelol nebo prasugrel. Po dvanácti měsících se zvolený inhibitor P2Y12 vysadí a následuje doživotní monoterapie kyselinou acetylsalicylovou. Nicméně u specifických pacientů, kteří jsou ve vyšším riziku krvácení, tyto guidelines umožňují zkrácení doby podávání duální antiagregace anebo deeskalaci z těch potentních inhibitorů P2Y12 na clopidogrel.  A také dovolují nahradit monoterapii kyselinou acetylsalicylovou monoterapií inhibitorem P2Y12. Na druhou stranu u pacientů ve vysokém ischemickém riziku guidelines umožňují duální antitrombotickou léčbu protáhnout nad dvanáct měsíců a ke kyselině acetylsalicylové přidat další antitrombotický lék. V podstatě, pokud jde o možnost individualizace léčby, došlo k malé změně i v případě doporučení týkajících se hypolipidemické léčby. Cíle zde sice zůstaly stejné jako doposud, tedy zejména snížení LDL cholesterolu pod 1,4 mmol/l, nicméně nové guidelines umožňují nasadit už během hospitalizace pro akutní koronární syndrom dvojkombinaci hypolipidemik, a to intenzivní statinovou léčbu s ezetimibem. Tyto guidelines také opakují to, co už říkala předchozí doporučení a pro co už máme v tuto chvíli skutečně evidenci, tedy že bychom měli zvážit fixní kombinace léků, které zvyšují adherenci k léčbě. A v neposlední řadě tato doporučení také jasně říkají, že bychom v chřipkové sezóně měli očkovat pacienty proti chřipce, a to už během hospitalizace pro akutní koronární syndrom.

VIDEO: Rozhovor s prof. MUDr. Petrem Ošťádalem, Ph.D., FESC., si také můžete pustit zde:

• Mění se nějak postavení dalších široce využívaných lékových skupin, jako jsou betablokátory či inhibitory ACE?

Ani tady nedochází k nějakým přelomovým změnám a zůstávají v platnosti doporučení pro betablokátory u pacientů s těžkou dysfunkcí levé komory bez jakékoli nutnosti současné přítomnosti symptomů srdečního selhání. Nicméně pro betablokátory platí, že bychom měli zvážit jejich nasazení u všech pacientů s akutním koronárním syndromem bez ohledu na ejekční frakci levé komory. A pro inhibitory ACE také platí, že mají být podávány u pacientů se srdečním selháním, s dysfunkcí levé komory, s ejekční frakcí 40 % a méně, s chronickým onemocněním ledvin, s diabetem nebo s hypertenzí. Ale i tady platí třída doporučení IIa, tedy že bychom měli zvážit nasazení inhibitorů ACE u všech pacientů s akutním koronárním syndromem bez ohledu na ejekční frakci levé komory.

• Kde jako klinik vidíte největší rezervy v této oblasti? Když se pacient s AKS vrací s další příhodou, co nejčastěji v jeho medikaci chybí?

To je dobrá otázka, na kterou se však neodpovídá snadno. Chybět může kterákoli složka té léčby. Na druhou stranu, i když podáme všechny léky, o kterých jsme hovořili, tak nezabráníme vzniku dalšího akutního koronárního syndromu. Pouze snížíme riziko, že se akutní koronární syndrom objeví. Z léků, které mají nepochybně přímý dopad na další akutní koronární syndrom a další kardiovaskulární příhodu, jsou ta antitrombotika v časném období. Zvláště pak po koronární intervenci, kdy je vysazení antitrombotik samozřejmě spojeno s vyšším rizikem ischemických komplikací. K tomuto vysazení může dojít z vlastní vůle pacienta. Je to špatně, nicméně nezřídka se setkáváme s tím, že je potřeba vysadit antitrombotika i s ohledem na krvácení nebo nutnost nějakého většího chirurgického zákroku. Je třeba si uvědomit, že taková situace pochopitelně představuje vyšší riziko ischemických komplikací. Bohužel většinou je těžké rozhodnout se, jak v těchto případech nejlépe postupovat.

Rozhovor vznikl v rámci zpravodajství pro Českou kardiologickou společnost ze 7. sjezdu České asociace ambulantních kardiologů https://ak23.ckstv.cz/