Choosing Wisely: Když méně znamená více a „nic“ je výhra

Jak se dají aplikovat principy iniciativy Choosing Wisely v urgentní medicíně a angiologii? Je to vůbec možné? A jak je iniciativa kompatibilní se zavedenými doporučenými postupy? V jakých oblastech těchto dvou oborů by se mělo postupovat rozumněji než doposud? A v čem vlastně tento racionálnější postup spočívá? To nám ve dvojrozhovoru přiblížili doc. MUDr. Radovan Malý, Ph.D., z I. interní kardioangiologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové a jeho kolega z Kliniky urgentní medicíny FN Hradec Králové MUDr. Jiří Nový.

• Úvodní blok výročního kongresu ČIS byl věnován iniciativě Choosing Wisely. Mohl byste přiblížit, co tato iniciativa znamená, a zkusit aplikovat na váš obor urgentní medicínu? Co může klinikovi přinést?

JN: Na úvod je třeba říci, že kampaň Choosing Wisely není zcela nová. Je to věc, která do našich končin přišla už před lety. Vznikla kolem roku 2012 ve Spojených státech amerických. Jde jednak o větší zapojení pacienta do rozhodování o diagnostických a léčebných postupech a jednak o racionalizaci spektra vyšetření, která u konkrétního pacienta použijeme. Zda jsou skutečně indikována a zda skutečně znamenají pro pacienta přínos, či ne. To je ve zkratce princip této kampaně.

• Jak je možné tyto principy aplikovat na váš obor, tedy urgentní medicínu, urgentní příjem?

JN: Urgentní medicína se v poslední době velmi rozvíjí. Se vznikem urgentních příjmů v České republice a s tím, jak přibývá pacientů, kteří přicházejí na vstupní bránu nemocnice, která má za úkol rozlišit ty závažně stonající a pacienty, kteří mají lehčí onemocnění, jež jsme schopni řešit ambulantně. V urgentní medicíně najdeme spoustu možností, kde můžeme principy Choosing Wisely uplatnit. V tom všem je ale třeba myslet na zapojení pacienta, komunikovat s ním, co on vlastně chce, a nabídnout mu možnosti a řešení. Podle toho se pak rozhodovat a dodržovat přitom platná doporučení. V ničem jiném a složitějším to vlastně není.

• Můžete být konkrétnější? Kde je namístě zdrženlivost?

JN: My jsme zmiňovali například diagnostiku plicní embolie, což je častý problém. Ve světě i u nás to velmi freventně vede k nadužívání CT vyšetření. Představili jsme určité možnosti, na kterých kampaň Choosing Wisely ukazuje, jak třeba být opatrnější při té indikaci a současně dodržet platné doporučené postupy. To není nic proti stávajícím postupům. Jen se pečlivě zamyslet nad tím, jak jsou ta doporučení napsána a co nám říkají. A nebát se je uplatnit i ve smyslu to vyšetření pacientovi neprovést, pokud je to přístup lege artis.

VIDEO: Dvojrozhovor s doc. MUDr. Radovanem Malým, Ph.D.,  a MUDr. Jiřím Novým si také můžete pustit zde

• Jak tyto algoritmy, respektive tato kampaň ovlivňuje angiologii?

RM: My se částečně prolínáme s tím urgentním příjmem, o kterém hovořil kolega Nový.  Chtěl bych ještě doplnit, že nejen v angiologii platí, že někdy méně znamená více a někdy nic je i výhra. Navážu na to, co říkal kolega o diagnostice plicní embolie. Pokud zde použijeme velmi jednoduchá klinická rozhodovací schémata pravděpodobnosti spojená zase s velmi jednoduchou laboratorní analýzou – například D-dimerů – a tyto parametry nám ukážou velmi nízkou pravděpodobnost, pak už to CT vyšetření třeba vůbec neprovádíme. Anebo opačně, pokud je vysoká pravděpodobnost, že má pacient plicní embolii,  nečekáme na laboratorní výsledky D-dimerů, ale už cíleně provádíme CT vyšetření.

V angiologii jsme si vybrali pět stěžejních témat, z nichž jedno se týká stratifikace plicní embolie a možných dopadů na osud nemocného, zda bude mít vyšší, nebo nižší pravděpodobnost, že zemře v akutní fázi. Na tom jsme ukazovali, že když použijete velmi jednoduché parametry, jako je věk, tepová frekvence, krevní tlak, přítomnost srdečního nebo plicního onemocnění, přítomnost malignity a saturace, doplněné o zase velmi jednoduchý parametr velikosti pravé komory na CT, už to nám v rámci diagnostiky plicní embolie může říci, s jakou pravděpodobností komplikací se ten pacient, potažmo lékař může setkat.

Apelovali jsme také na to, aby se v léčbě povrchové flebitidy nepoužívala antibiotika. Ukazovali jsme, na základě kterých jednoduchých ultrasonografických parametrů pacienty léčit antikoagulační léčbou a jak. Brojili jsme proti tomu, aby se v diagnostice ischemické choroby dolních končetin rutinně používal duplexní ultrazvuk, a používalo se raději dopplerovské vyšetření za stanovení indexu kotník–paže, které má i jiný než diagnostický význam, ač je základním diagnostickým kamenem pro ischemickou chorobu dolních končetin. Ukazuje nám určité otázky stran mortality nemocných a výskytu jiných kardiovaskulárních onemocnění. A potom je tu jedno velmi citlivé téma, které se týká provádění, resp. neprovádění základních koagulačních testů, jako je INR a APTT, před nekardiochirurgickými operacemi s nízkým rizikem krvácení. Ukazuje se totiž, že rutinní stanovování INR a APTT, na které jsme zvyklí dvacet, třicet let v rámci předoperačního vyšetření, neobjasní a neodhalí žádnou závažnou skrytou krvácivou chorobu.

• Medicína je jen jedna, ale její provádění, její praxe je velmi kulturně podmíněná. Do jaké míry jsou ta americká doporučení, americké algoritmy z této kampaně aplikovatelné na české prostředí?

JN: To je zajímavá otázka. Tam je trošku rozdíl v tom, co vlastně vedlo společnosti ve Spojených státech a u nás k tomu, proč vlastně vůbec přemýšlet o nějaké takovéto kampani. Ve Spojených státech se pacient v daleko vyšší míře podílí na hrazení služeb. To znamená, že nemalou část prostředků, které stojí jednotlivé vyšetřovací metody a léčba, si hradí pacient sám. To znamená, že tam na začátku kampaně byla spolupráce Americké internistické společnosti a pacientské organizace. U nás je to trošičku jinak a je to dáno rozdílem v systému financování. U nás se pacient na financování zdravotní péče vlastně nepodílí přímo, takže ho to tolik netrápí. To jen na začátek. Jinak ten odborný rozměr – to znamená diagnostika bolestí na hrudi, diagnostika plicní embolie – tak to je velmi podobné a velmi snadno aplikovatelné i v našich poměrech, protože dušné pacienty, pacienty s bolestí na hrudi, pacienty s oteklou dolní končetinou vyšetřujeme stejně, jako je vyšetřují ve Spojených státech.

• A v angiologii lze převzít originální materiály Choosing Wisely beze změny, anebo je potřeba nějaká národní edice?

RM: My jsme v tom už pokročili. Právě na tomto kongresu jsme měli otevřenou a plodnou debatu s paní docentkou Karetovou, vedoucí České angiologické společnosti. Myšlenky Choosing Wisely můžeme aplikovat na lokální úrovni i na úrovni odborných společností. Máme přislíbeno, že v březnu, kdy bude sjezd České angiologické společnosti, se budeme snažit vytvořit Top Five List, pod který se podepíše Česká angiologická společnost. A podobně bychom chtěli postupovat například i na úrovni České společnosti pro trombózu a hemostázu.

Rozhovor vznikl pro web InternaNews a videozpravodajství Minuty Medical Tribune s aplikací pro mobilní telefony MinutyMT.