Hypomagnezémie jako nejčastější nediagnostikovaná iontová nerovnováha v klinické praxi a jak ji řešit

Zastoupení hořčíku v organismu je odhadováno na 0,043 %, což představuje 535–730 mmol (22–30 g).⁵ Přibližně 99 % celkového tělesného hořčíku je hořčík intracelulární, který je uložen převážně v kostech (85 %), svalech a měkkých tkáních, pouze 1 % hořčíku je v extracelulárním prostoru. Nízká koncentrace hořčíku v séru obecně ukazuje na celkovou depleci hořčíku v těle, ale je třeba uvést, že koncentrace hořčíku v séru může být normální za přítomnosti celkové deplece hořčíku v těle,² což v klinické praxi ztěžuje diagnostiku nedostatku hořčíku v organismu. Klinická symptomatologie hořčíkové deplece je velmi široká, od těžko specifikovatelných minimálních obtíží až po život ohrožující srdeční arytmie.⁴ Hypomagnezémie je tak v klinické praxi nejčastější nediagnostikovanou iontovou nerovnováhou.⁶

Hypomagnezémie

Za hypomagnezémii (deficit hořčíku) označujeme stav, kdy je sérová koncentrace Mg²⁺ v těle ≤ 0,75 mmol/l (18 mg/l). Koncentraci Mg²⁺ ≤ 0,75 mmol/l lze považovat za preklinickou hypomagnezémii,¹² neboť fyziologické referenční rozmezí pro Mg²⁺ v séru je 0,76–1,15 mmol/l.

Prevalence hypomagnezémie v běžné populaci se uvádí 2,5 % až 15 %. U hospitalizovaných pacientů se pohybuje v rozmezí od 12 % do 20 %.³ Některé zdroje uvádějí prevalenci hypomagnezémie v běžné západní populaci dokonce až 33 %.⁴

Prevalence hypomagnezémie je ještě vyšší u kriticky nemocných, v těchto případech je odhadovaná prevalence až 65 %.³

Hlavními klinickými příznaky hypomagnezémie jsou svalové křeče, závažné srdeční komorové arytmie, hypokalémie rezistentní na přívod draslíku, psychické deprese, neurologické příznaky (zejména parestezie), zvracení, zmatenost až kóma.⁴

Doporučená denní dávka hořčíku

Stanovená doporučená denní dávka příjmu hořčíku pro dospělého člověka není v literatuře sjednocena, různé odborné zdroje uvádějí odlišná množství doporučené denní dávky (dále jen DDD).

Podle české legislativy (vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 450/2004 Sb., o označování výživové hodnoty potravin)⁹ je DDD stanovena v hodnotě 375 mg.

Vzhledem k tomu, že potřeba hořčíku závisí na pohlaví a věku, rozlišuje např. NIH (National Institute of Health) hodnotu DDD hořčíku podle věku a pohlaví, pro ženy starší 30 let je to 320 mg, pro muže starší 30 let 420 mg.¹⁰

Panel EFSA pro dietetické produkty, výživu a alergie (NDA) zase obdobně stanovil DDD pro příjem hořčíku u zdravé populace odlišně pro muže na 350 mg a pro ženy na 300 mg.¹¹

K uvedeným údajům je nutno zdůraznit ještě jeden důležitý fakt, a to že denní potřeba hořčíku se dále zvyšuje, zejména při fyzické zátěži, zvýšeném stresu a u žen v těhotenství.

Vstřebávání hořčíku

Míra vstřebávání hořčíku ze střeva závisí na typu chemické sloučeniny, ve které je obsažen, a také na dalších faktorech. Mezi ně patří zejména složení současně konzumované stravy, kdy střevní resorpci významně snižuje například vyšší konzumace lipidů a sacharidů, ale také fosfáty, zinek s vápníkem a nedostatek některých vitaminů (thiamin, riboflavin, pyridoxin).^6,7

NIH uvádí, že přibližně 30 % až 40 % perorálně přijatého hořčíku je absorbováno do organismu.¹⁰

Homeostáza hořčíku je udržována střevem, kostmi a ledvinami. Hořčík, stejně jako vápník, se vstřebává ve střevě a ukládá se do kostí. Přebytek hořčíku je vylučován ledvinami a stolicí (viz obrázek 1).

Hořčík se vstřebává převážně v tenkém střevě, i když část je vychytávána také tlustým střevem.¹³ Absorpce hořčíku z gastrointestinálního traktu má primárně pasivní charakter paracelulárního mechanismu pomocí koncentračního spádu.⁴

Z celkového spotřebovaného hořčíku v potravě se pouze asi 24–76 % vstřebá ve střevě a zbytek se vyloučí stolicí. Střevní absorpce není přímo úměrná příjmu hořčíku, ale závisí především na koncentraci hořčíku v organismu. Čím nižší je koncentrace hořčíku, tím více tohoto prvku se ve střevě vstřebá, takže relativní absorpce hořčíku je vysoká při nízkém příjmu a naopak.¹³ Pravidlo „čím vyšší podaná dávka hořčíku, tím nižší procento resorpce ze střeva“ ukazuje tabulka 1.

Pro homeostázu hořčíku jsou klíčové ledviny, protože koncentrace hořčíku v séru je primárně řízena jeho vylučováním močí. Vylučování hořčíku se řídí cirkadiánním rytmem, k maximálnímu vylučování dochází v noci. Za fyziologických podmínek je přibližně 2 400 mg hořčíku v plazmě filtrováno glomeruly. Z filtrované náplně je přibližně 95 % okamžitě reabsorbováno a pouze 3–5 % je vyloučeno močí, tj. přibližně 100 mg. Je pozoruhodné, že transport hořčíku se liší od transportu většiny ostatních iontů, protože hlavním reabsorpčním místem není proximální tubulus, ale tlusté vzestupné rameno Henleovy kličky. Tam se reabsorbuje 60–70 % hořčíku, dalších přibližně 10 % se vstřebá v distálních tubulech. Ledviny mohou značně snížit nebo zvýšit vylučování a reabsorpci hořčíku, renální vylučování filtrované zátěže se může lišit od 0,5 % do 70 %. Na jedné straně jsou ledviny schopny šetřit hořčík v těle během nedostatku hořčíku snížením jeho vylučování, na druhé straně může být hořčík také rychle vylučován v případě jeho nadměrného příjmu. Zatímco reabsorpce závisí hlavně na koncentraci hořčíku v plazmě, hormony (např. parathormon, antidiuretický hormon, glukagon, kalcitonin) ovlivňují homeostázu hořčíku v ledvinách jen málo, výjimkou je estrogen.¹³

Aktuální možnosti suplementace hořčíku v České republice

Doporučená denní dávka (DDD) hořčíku se podle různých mezinárodních autorit pohybuje mezi 300 mg až 400 mg. Je třeba mít na paměti, že pokrýt deficit hořčíku pouze ze stravy bohaté na hořčík nebo pitím minerálních vod s vyšším obsahem hořčíku není jednoduše dlouhodobě pro pacienty dosažitelné – pro dostatečnou DDD hořčíku by museli například denně vypít 3 l minerální vody Magnesia, zkonzumovat 0,7 kg sušených meruněk nebo 1,5 kg brokolice či 1 kg banánů.⁵

Jaké jsou tedy možnosti suplementace hořčíku v České republice? Lehce dostupnou variantou jsou potravinové doplňky, kterých je v současné době na trhu, a to nejen v lékárnách, ale i v drogeriích, tzv. zdravých výživách, benzínových stanicích, supermarketech, e-shopech a dalších prodejních místech obrovské množství. Jaká úskalí jsou skryta v této nabídce? Doplňky stravy jsou definovány jako potraviny, které se od potravin pro běžnou spotřebu odlišují vysokým obsahem vitaminů, minerálních látek nebo jiných látek s nutričním nebo fyziologickým účinkem a které byly vyrobeny za účelem doplnění běžné stravy spotřebitele. Nejsou tedy určeny k léčbě či prevenci onemocnění. Co se týče legislativního rámce upravujícího tuto problematiku, pak doplňky stravy v ČR posuzuje a schvaluje Ministerstvo zemědělství ČR. Před uvedením těchto výrobků na trh se posuzuje pouze jejich zdravotní nezávadnost, nikoli jejich účinnost, to znamená, že neexistují například důkazy o absorpci hořčíku do organismu u jednotlivých přípravků a další důležité informace. Tyto produkty jsou různé kvality, někdy mohou být svým složením a informacemi uvedenými na obalu pro pacienty matoucí, jejich nesprávné užívání může mít v některých případech i negativní dopad na zdraví pacienta.¹⁴ Z minulosti jsou známy i případy stažení těchto výrobků z prodeje, neboť se zjistilo, že neobsahují deklarované množství látek, anebo obsahovaly nadlimitní množství nebezpečných látek. Připomeňme nedávný případ, kdy Státní zemědělská a potravinářská inspekce (SZPI) v rámci kontrol internetového prodeje zjistila nevyhovující doplněk stravy a neprodlené zakázala prodej. Laboratorní analýza u odebraného vzorku doplňku stravy potvrdila přítomnost těžkého kovu rtuť, a to v šestkrát vyšším množství, než je povolený limit.²⁰

Existují také dokonce až soudně řešené případy, kdy doplňky stravy obsahovaly závažná klamavá sdělení o léčebných účincích přípravku. Podle zákona o regulaci reklamy nesmí reklama na potraviny uvádět v omyl zejména přisuzováním potravině vlastností prevence, ošetřování, léčby nebo vyléčení lidských onemocnění nebo takové vlastnosti naznačovat.²¹

Vhodnější formou suplementace pacientů s hypomagnezémií jsou registrované léčivé přípravky, v případě suplementace hořčíku uvedené v rámci farmakoterapeutické skupiny ATC kód A12CC: Minerální doplňky, hořčík (kombinace různých solí).

Na rozdíl od doplňků stravy procházejí léčivé přípravky před svým uvedením na trh registračním řízením, v jehož rámci je hodnocena kvalita, bezpečnost a účinnost přípravku v konkrétních indikacích. Toto hodnocení musí být podloženo výsledky provedených klinických studií.¹⁴ Na rozdíl od potravinových doplňků s hořčíkem je u léčivých přípravků indikovaných pro suplementaci pacientů s hypomagnezémií v rámci klinických studií také prokázána absorpce hořčíku do organismu. Co se týče bezpečnosti léčivých přípravků, ta je pravidelně sledována a vyhodnocována po celou dobu přítomnosti léčivého přípravku na trhu, a to jak ze strany držitele rozhodnutí o registraci, tak ze strany SÚKL.¹⁴

I mezi léčivými přípravky pro suplementaci deficitu hořčíku lze najít rozdíly, a to zejména v lékové formě, která úzce souvisí s dávkováním. Co se týče lékových forem léčivých přípravků pro léčbu hypomagnezémie, je na trhu dostupné rozpětí forem od tablet přes šumivé tablety až po granule pro perorální roztok.

Léčivé přípravky ve formě tablet je třeba užívat v dávce 6 tablet denně rozdělených do 3 dávek během jídla,^16,17 což může významně snižovat compliance a adherenci pacienta k léčbě, zejména pokud léčba probíhá dlouhodoběji. Klinická data porovnávající jednotlivé režimy dávkování uvádějí, že režimy 1× denně a 2× denně byly spojeny s významně lepší compliance (73 %, resp. 70 %) než režimy 3× denně (52 %) a 4× denně (42 %). Přitom bylo zjištěno, že dodržování dávkování nesouvisí s výší příjmu, sociální vrstvou, povoláním nebo vzděláním pacientů. Je třeba mít také na zřeteli, že neúmyslné chyby v užívání léků dělá obecně 50 % až 90 % pacientů.¹⁵

Zejména z důvodu lepší adherence pacientů k léčbě je výhodnější volit léčivé přípravky s režimem dávkování 1× denně. Tomu odpovídá léčivý přípravek Magnosolv 365 mg granule pro perorální roztok v sáčku, který je také jako jediný z léčivých přípravků dostupných na trhu u indikovaných pacientů hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Jeden sáček tohoto léčivého přípravku obsahuje 670 mg lehkého zásaditého uhličitanu hořečnatého (= 169 mg hořčíku), 342 mg lehkého oxidu hořečnatého (= 196 mg hořčíku).

Celkový obsah hořčíku je 365 mg, což odpovídá 15 mmol hořečnatých iontů¹⁸ a doporučené denní dávce podle české legislativy i mezinárodních odborných standardů. Pro pacienty je forma granulátu rozpuštěného v 200 ml vody komfortním způsobem podání léčivého přípravku. Podání tohoto léčivého přípravku před jídlem ještě zlepšuje vstřebávání hořčíku. Přehled registrovaných léčivých přípravků pro suplementaci hořčíkem dostupných na českém trhu uvádí tabulka 2.

Závěr

Hořčík je vysoce důležitý prvek pro lidské tělo a jeho deficit způsobuje řadu nepříjemných až závažných symptomů, a to jak akutních, tak i chronických. Z klinické praxe známe i prokázanou souvislost hypomagnezémie s některými závažnými onemocněními (např. maligní arytmií), nedostatek hořčíku může také přispívat k rozvoji řady civilizačních chorob, jako jsou chronická žilní onemocnění (CVD), diabetes typu 2, nádorová onemocnění, deprese a jiné.

V současné době je pro lékaře i pacienty snadné suplementovat koncentraci hořčíku do požadovaných koncentrací doporučené denní dávky, protože na českém trhu existuje široká nabídka přípravků. Obtížné pak může být dobře se v této nabídce zorientovat, neboť jednotlivé produkty se významně liší obsahem magnezia, mírou absorpce, dávkováním, cenou, typem produktu (potravina vs. léčivý přípravek) a dalšími aspekty. V případě léčby hypomagnezémie je vhodné volit přípravek s vysokým obsahem hořčíku, prokázanou absorpcí, jednoduchým dávkováním a přijatelnou cenou pro pacienta, protože dostatečná compliance pacienta je v suplementaci hořčíku s ohledem na dlouhodobé používání léčiva základním předpokladem úspěšného řešení hypomagnezémie.

MUDr. Jiří Havel, MSc.,
Healthcare Consulting

Literatura:

1. Pham PC, Pham PA, Pham SV, et al. Hypomagnesemia: a clinical perspective. Int J Nephrol Renovasc Dis. 2014 Jun 9;7:219–230. doi: 10.2147/IJNRD.S42054. PMID: 24966690; PMCID: PMC4062555.
2. Ayuk J, Gittoes NJ. How should hypomagnesaemia be investigated and treated? Clin Endocrinol (Oxf). 2011 Dec;75(6):743–746. doi: 10.1111/j.1365-2265.2011.04092.x. PMID: 21569071.
3. Gragossian A, Bashir K, Bhutta BS, et al. Hypomagnesemia. [Updated 2023 Nov 30]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK500003/.
4. Zadák Z, Tichá A, Hyšpler R. Suplementace hořčíku – farmakologické mechanismy, metody podání a pasti. Prakt. Lékáren. 2018;14(2e):e3–e8. https://www.praktickelekarenstvi.cz/pdfs/lek/2018/89/01.pdf.
5. Wilhelm Z. 2007. Co je dobré vědět o hořčíku. Lékáren. 2007;3(3):132–138. https://www.praktickelekarenstvi.cz/pdfs/lek/2007/03/09.pdf.
6. Johnson S. The multifaceted and widespread pathology of magnesium deficiency. Med Hypotheses. 2001 Feb;56(2):163–170. doi: 10.1054/mehy.2000.1133. PMID: 11425281.
7. Suter PM. Checkliste Ernährung. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2002, 434 s.
8. Grodza P. Doplňky stravy s obsahem hořčíku, křeče v dolních končetinách, fakta a mýty. Prakt. Lékáren. 2012;8(3):141–142. https://www.praktickelekarenstvi.cz/pdfs/lek/2012/03/10.pdf.
9. https://mze.gov.cz/public/portal/mze/legislativa/vap58266-1324.
10. https://ods.od.nih.gov/factsheets/Magnesium-HealthProfessional/.
11. https://www.efsa.europa.eu/en/press/news/150728.
12. https://www.nzip.cz/clanek/1148-horcik.
13. Jahnen-Dechent W, Ketteler M. Magnesium basics. Clin Kidney J. 2012 Feb;5(Suppl 1):i3–i14. doi: 10.1093/ndtplus/sfr163. PMID: 26069819; PMCID: PMC4455825.
14. Krajčová V. Registrovaný léčivý přípravek a doplněk stravy – rozdíly a dopady na zdraví pacienta. Remedia. 2019;29(1):52–55.
15. Greenberg RN. Overview of patient compliance with medication dosing: a literature review. Clin Ther. 1984;6(5):592–599. PMID: 6383611.
16. SPC léčivého přípravku Magne B6 470 mg/5 mg obalené tablety. Dostupné na https://prehledy.sukl.cz/prehled_leciv.html#/.
17. SPC Magnerot 500 mg tablety. Dostupné na https://prehledy.sukl.cz/prehled_leciv.html#/.
18. SPC léčivého přípravku Magnosolv 365 mg granule pro perorální roztok v sáčku. Dostupné na https://prehledy.sukl.cz/prehled_leciv.html#/.
19. https://prehledy.sukl.cz/prehled_leciv.html#/.
20. https://www.szpi.gov.cz/clanek/potravinarska-inspekce-naridila-stazeni-doplnku-stravy-s-6x-prekrocenym-limitem-pro-rtut.aspx.
21. https://www.nssoud.cz/stazeni-dokumentu?filepath=SOUDNI_VYKON/2013/0034_8As__1300038_20141024103609_prevedeno.pdf.