Praktici pro dospělé mládnou, dětských dál ubývá

Podle aktuálních dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS) se problém demografického stárnutí v segmentu praktických lékařů pro dospělé postupně daří zvládat. „Průměrný věk aktivních lékařů již začal klesat,“ oznámil na 19. kongresu primární péče ředitel ÚZIS Ladislav Dušek. Další dobrou zprávou je, že zároveň přetrvává vysoký zájem o obor v rámci atestačního vzdělávání a roční produkce kolem 240 absolventů je podle dat Duška dostatečná ke zvládnutí budoucího demografického vývoje.

Na konci roku 2024 bylo dle dat MZ ČR ve specializační přípravě pro obor všeobecné praktické lékařství 2 145 lékařů, což při udržení stávajícího trendu podle propočtu ÚZIS představuje stabilní základ pro další obnovu kapacit. Přesto i v tomto segmentu přetrvává vysoký podíl seniorních lékařů, podíl praktických lékařů ve věku 70 a více let činí přibližně 13 procent.

Vývoj kapacit probíhá v kontextu rostoucí zátěže, kterou primární péče nese. Jedním z ilustrativních příkladů, které během svého vystoupení šéf ÚZIS použil, je narůstající podíl praktických lékařů na péči o pacienty s hypertenzí. V České republice je aktuálně přibližně 2,2 milionu pacientů s touto diagnózou. Podíl praktických lékařů na jejich léčbě a sledování vzrostl na téměř 80 procent a podle profesora Duška dále roste.

„Nejde jen o to, že máte hypertonika v kartotéce – vy mu také předepisujete léky a vedete komplexní péči,“ připomněl.  V jednom z prezentovaných grafů označil za alarmující skutečnost, že v průměrné ordinaci tvoří pacienti s hypertenzí více než 25 procent kmenových pacientů, přičemž v některých případech se toto číslo blíží až 30 procentům.

Podle Duška jsou zde ale obrovské regionální rozdíly. „Někde jsou tzv. juvenilní ordinace, nebo třeba ordinace sportovců – nejspíš někde u stadionu –, kde hypertonici prakticky nejsou. A pak jsou ordinace, kde prakticky 100 procent pacientů v kmeni má hypertenzi. Tam se pan lékař nebo paní lékařka opravdu nezastaví,“ komentoval Dušek.

Navzdory mírnému zlepšení věkové struktury a stabilnímu přílivu nových praktických lékařů pro dospělé tak zůstává péče o chronické pacienty jedním z klíčových tlaků na systém.

Ovšem situace v některých dalších segmentech ambulantní péče je ještě napjatější. U řady ambulantních specialistů, například neurologů či chirurgů, hrozí podle Duška v horizontu deseti let pokles kapacit přibližně o 15 až 20 procent. „Podívejte se třeba na ambulantní chirurgy – 21 procent z nich je ve věku 70 plus. To už se člověku musejí klepat ruce, ne? Mně se klepou už teď,“ poznamenal s nadsázkou. Z hlediska primární péče ale zůstává největší výzvou situace v segmentu praktických lékařů pro děti a dorost.

Situace v PLDD dále kritická, nastupuje jen 18 procent absolventů

Zatímco v segmentu praktických lékařů pro dospělé se objevují známky zlepšení, situace u praktických lékařů pro děti a dorost (PLDD) zůstává kritická. Profesor Dušek upozornil, že po dvacet let chyběla systematická strategie plánování této péče, což nyní přináší velmi obtížně reverzibilní důsledky. „Neviditelná ruka trhu se s tím sama nevyrovná – nebo alespoň ne dostatečně rychle,“ poznamenal.

Data ÚZIS ukazují, že více než 50 procent kapacit v PLDD je v potenciálně důchodovém věku. V roce 2023 bylo podle Duška saldo ordinací záporné – konkrétně mínus 407 míst poskytování péče. Ačkoli ordinace stále vznikají – a to jak díky mladým lékařům, tak i těm, kteří se rozhodnou zahájit praxi v pozdním věku –, celkové saldo zůstává negativní a trend se podle Duška v dohledné době nezmění.

„Ten vývoj je v tuto chvíli prakticky nezastavitelný. A ještě pět až sedm let bude trvat, než se situace začne zlepšovat,“ uvedl s odkazem na data predikující další zhoršení pro rok 2024. V některých regionech – např. Karlovarský kraj nebo severozápadní Čechy – hrozí skokový propad dostupnosti péče.

Za většinou náhlých uzavření ordinací bez náhrady stojí zejména vyšší věk lékařů a jejich zdravotní stav. Dušek dodal, že záznamy Národního registru poskytovatelů zdravotních služeb (NRPZS) často ukazují náhlé ukončení provozu bez předchozí známky útlumu – pravděpodobně z důvodu náhlé indispozice nebo zhoršení zdravotního stavu.

Nadějí může být posílená produkce absolventů pediatrie, ale problém spočívá v jejich rozhodování. Z předběžných dat za rok 2024 vyplývá, že více než 50 procent absolventů pediatrie nastupuje do lůžkové péče. Kombinovaný úvazek mezi nemocnicí a ordinací primární péče volí 23 procent, a pouze 18 procent nastupuje naplno do praxe PLDD.

„Tohle číslo určitě vyžaduje naši pozornost – a je tu prostor pro další posun,“ uvedl Dušek s tím, že navzdory pozitivnímu vývoji v počtu přijatých do vzdělávacího kmene pediatrie by trvalo zhruba deset let, než by se systém stabilizoval – a to za ideálního scénáře, kdy by do praxe PLDD nastupovali všichni.

Klesající zátěž akutní péče vyzývá k restrukturalizaci

Z dat zdravotních pojišťoven vyplývá, že v současnosti je v nemocnicích, převážně v rámci akutní lůžkové péče, kapitováno přibližně 27 000 dětí. Kapitaci vykazuje celkem 32 nemocnic. Ačkoli počet kapitovaných dětí v nemocničním segmentu v čase mírně narůstá, v kontextu celkové dětské populace nejde o významný podíl.

Zásadní poznatek však přináší dlouhodobý trend — zátěž akutní pediatrické péče v České republice výrazně klesá. Grafy prezentované prof. Duškem ukazují pokles počtu ošetřovacích dnů i hospitalizací u dětí napříč všemi věkovými kategoriemi, a to v řádu desítek procent za posledních 10 až 13 let. A to zejména ve věkových kategoriích dětí do čtyř let a adolescentů ve věku 15 až 19 let.

„To je velmi pozitivní zpráva,“ konstatoval Dušek. Podle něj to svědčí o tom, že děti nejsou zbytečně hospitalizovány, uměle nedochází k navyšování obložnosti, a velká část zdravotních problémů je efektivně zvládnuta už v rámci přednemocniční péče. Je to tedy i uznání práce PLDD, kteří podle jeho slov „saturují značnou část problémů ambulantně“.

Tento vývoj však podle Duška představuje zároveň výzvu k restrukturalizaci. Hustá síť pediatrických oddělení, zejména v menších nemocnicích, byla budována za jiných demografických podmínek. Dnes však přichází období, kdy bude nutné její fungování přehodnotit a přizpůsobit reálné potřebě.

Demografický vývoj to ještě více podporuje. V současnosti podle projekcí Českého statistického úřadu klesá počet narozených dětí k hranici 80 000 ročně. Šéf ÚZIS připomněl, že ještě nedávno se narodilo ročně přes 100 000 dětí ročně, ale takovému počtu novorozenců se jen tak nepřiblížíme. „Za mého života se už nad tuto hranici pravděpodobně nedostaneme,“ uvedl s odkazem na stabilně klesající trend.

„Docházejí nám mláďata,“ poznamenal s nadsázkou. A s ještě větším úsměvem doplnil, že se někdy domnívá, že když český národ v 90. letech pochopil, že mu stárne síť PLDD, „tak se přestal rozmnožovat“. Bez ohledu na tuto ironii zůstává skutečností, že nižší porodnost a pokles zátěže akutní nemocniční péče ve spojení s úbytkem pediatrů vytváří nutnost systémového přehodnocení organizace péče o dětskou populaci.

Bez kapitace je 128 000 dětí, bez péče však nejsou

Jedním z často diskutovaných témat je skupina dětí, které nejsou registrovány u PLDD. Podle údajů prezentovaných prof. Duškem šlo v roce 2023 o 128 000 dětí ve věku 0 až 19 let. Ačkoli toto číslo v čase klesá, zůstává nadále významné.

Významnou část těchto dětí tvoří děti z Ukrajiny (cca 56 000), u nichž se kapitace začala postupně objevovat až během posledních měsíců. Po jejich odpočtu zbývá přibližně 73 000 českých dětí, které nejsou kapitovány žádným lékařem primární péče.

Ladislav Dušek ale důrazně upozornil, že absence kapitace neznamená absenci péče. „Naopak – vy se o ty děti staráte. Není pravda, že by byly někde ve vzduchoprázdnu,“ uvedl s uznáním směrem k lékařům primární péče.

Podle dat ÚZIS jsou tyto děti často očkovány, vyšetřovány a sledovány – a to právě praktickými lékaři pro děti a dorost. Kapitace zde podle Duška chybí spíše jako formální záznam v systému než jako indikátor reálného přístupu k péči.

Z pohledu řízení systému však může absence kapitace představovat problém – mimo jiné pro plánování a vyhodnocování dostupnosti. Přesto je podle Duška třeba bránit se zkratkovitým interpretacím, které by mohly vyvolávat dojem, že desetitisíce dětí nemají přístup ke zdravotním službám. Realita je složitější a péče o tyto děti je z velké části zajištěna. S pohledem na data je ale zřejmé, že bez dobře mířených intervencí se situace může velmi rychle změnit.  

Bez dobře zacílené podpory hrozí vážné problémy

Naději na stabilizaci systému v současnosti představuje podle Duška mimo jiné vládní program na posílení kapacit lékařských fakult. Od roku 2024 má každoročně absolvovat přibližně 1 900 nových lékařů, což za desetileté období znamená 19 000 absolventů. „Ve stejném období odejde zhruba 17 000 lékařů do důchodu. Takže si ještě vyrobíme asi dva tisíce úvazků navíc,“ uvedl ředitel ÚZIS.

Připomněl, že Česká republika už nyní patří v přepočtu lékařů na obyvatele nad evropský průměr, a pokud se současný trend udrží, může být kolem roku 2040 na špičce. Důležité však podle něj je, aby noví lékaři skutečně nastupovali tam, kde jsou potřeba. „Nesmějí všichni skončit ve FN Motol nebo FN Brno. Je třeba je motivovat k tomu, aby si zvolili potřebné a někdy i méně atraktivní profese,“ upozornil.

Ještě podstatnější je podle něj adresné zaměření podpory na konkrétní regiony, kde je situace kritická. „Občas slyším, že se to prý nedá zjistit. Netuším, kde se to bere. Já ty mapy prezentuji jak Cirkus Humberto už dobrých deset let,“ poznamenal.

Dušek zároveň uvedl konkrétní příklady území, která vykazují kumulaci rizikových faktorů. „Situace je velmi tísnivá třeba v Karlovarském kraji, konkrétně na Ašsku,“ upřesnil. Problém ale nemusejí podle Duška představovat pouze děti bez registrace, ale také ty registrované v ordinacích, které vykazují rizikové znaky do budoucnosti. Například lékař je ve vysokém věku, dlouhodobě nepřijímá nové pacienty, jeho kmen stárne a v posledních letech nezaznamenal žádného nového klienta.

„Ty ordinace mají všechny znaky toho, že budou brzy ukončeny nebo výrazně utlumeny,“ konstatoval Dušek s tím, že v některých subregionech dosahuje podíl těchto ordinací vysokých hodnot. „Tuším, že jedním z nejpostiženějších je třeba Lounsko,“ doplnil.

Podobně závažné výzvy se podle Duška týkají i praktických lékařů pro dospělé. Zmínil především území, kde se potkává nízký počet lékařských úvazků s vysokým podílem seniorních lékařů. Tato kombinace může podle jeho slov vést k rychlému propadu dostupnosti péče.

Závěrem zdůraznil, že potřebná data pro plánování existují a jsou k dispozici. Cílená podpora by tedy podle Duška měla směřovat prioritně do těchto oblastí – například formou rezidenčních míst a dalších nástrojů.

Další zpravodajství z 19. kongresu primární péče 2025 čtěte v medisekci Kongres primární péče.