Nové guidelines ESC pro hypertenzi boří dosavadní paradigma

Nové pokyny ESC pro hypertenzi zveřejněné na letošním kongresu Evropské kardiologické společnosti (ESC) v Londýně doporučují intenzifikovat cílové hodnoty krevního tlaku a zavádějí novou kategorii zvýšeného krevního tlaku, aby bylo možné lépe identifikovat osoby s rizikem infarktu myokardu a cévní mozkové příhody (CMP).

Aktualizované pokyny ESC pro léčbu zvýšeného krevního tlaku a hypertenze zahrnují novou kategorii zvýšeného krevního tlaku, ambicióznější a intenzivnější léčebné cíle a poprvé doporučení pro použití renální denervace k léčbě různých forem hypertenze.

Zachovávají sice stávající definici „hypertenze“ jako TK ≥ 140/90 mm Hg, zavádějí však novou kategorii „zvýšeného TK“, která je definována jako TK 120–139/70–89 mm Hg. Tato nová kategorie se zavádí s cílem usnadnit zvažování intenzivnějších cílů léčby u osob se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních onemocnění. Tím, že kladou důraz na intenzifikaci v prvním kroku léčby u většiny pacientů a od tohoto cíle se odchýlí pouze za vybraných okolností nebo v případě, že terapie není pacientem tolerována, představují změnu paradigmatu oproti předchozím evropským guidelines.

„Zavedením této nové kategorie zvýšeného krevního tlaku uznáváme, že lidé nepřecházejí z normálního TK do hypertenze přes noc,“ říká jeden z panelu tvůrců nových guidelines prof. McEvoy z University of Galway v Irsku. „Ve většině případů se jedná o stálý gradient změn a různé podskupiny pacientů – například ti, kteří mají vyšší riziko vzniku kardiovaskulárních onemocnění, jako diabetici – by mohly mít prospěch z intenzivnější léčby dříve, než jejich TK dosáhne tradičního prahu hypertenze. Rizika spojená se zvýšeným krevním tlakem začínají na hodnotách systolického krevního tlaku i pod 120 mm Hg,“ upozorňuje další z tvůrců prof. Rhian Touyz z McGill University v Kanadě.

Guidelines také uvádějí nová doporučení pro možnosti životního stylu, které pomohou snížit TK, jako jsou nové pokyny pro cvičení a doplňování draslíku. Materiál aktualizuje výživová doporučení týkající se příjmu sodíku a draslíku a dále zdůrazňuje význam změny životního stylu u pacientů v řadě různých okolností a podle stadií kardiovaskulárních onemocnění a chronického onemocnění ledvin. Tato doporučení také zdůrazňují důležitost genderových rozdílů u hypertenze, což spíše začleňují do celého dokumentu než jako samostatnou sekci, jako je tomu ve většině ostatních pokynů.

Guidelines ESC pro hypertenzi poprvé poskytují také doporučení pro použití renální denervace k léčbě hypertenze. Vzhledem k nedostatku důkazů o přínosu kardiovaskulárních výsledků pokyny nedoporučují tento lékařský postup jako léčbu první volby a ani se nedoporučuje pacientům s vysoce zhoršenou funkcí ledvin (eGFR < 40 ml/min/1,73 m²) nebo sekundárními příčinami hypertenze.

Jak doporučení uvádějí: „Pro snížení TK a pokud je prováděna v centru se středním až vysokým objemem, může být katetrová renální denervace zvážena u pacientů s rezistentní hypertenzí, kteří mají TK nekontrolovaný navzdory trojkombinaci léků snižujících TK (včetně thiazidu nebo diuretika podobného thiazidu) a kteří po sdílené diskusi o rizicích a přínosech a multidisciplinárním hodnocení vyjadřují preferenci podstoupit renální denervaci.“ Podle prof. Touyze nová doporučení založená na důkazech také poskytují lékařům a jejich pacientům vodítko k používání této důležité nové technologie. Jak ale zdůrazňuje, tento postup musí být proveden v centru, kde k tomu lékaři mají odborné znalosti a zkušenosti.

Základem je dobrá snášenlivost antihypertenzní léčby

Další významnou změnou je, že pokyny ESC 2024 pro hypertenzi zavádějí nové cílové rozmezí léčby systolického TK 120–129 mm Hg pro většinu pacientů užívajících léky snižující krevní tlak, s důležitou výhradou, že nový cíl vyžaduje, aby léčba byla dobře snášena. Podle tvůrců jsou pokyny navrženy tak, aby přivedly více pacientů k cíli antihypertenzní léčby založené na důkazech a zároveň poskytují pragmatická doporučení pro sledování krevního tlaku, který je „tak nízký, jak je rozumně dosažitelné“ (princip ALARA) u křehkých a starších osob a u osob, které netolerují primární léčebný cíl 120–129 mm Hg. Pokyny se zaměřují spíše na „křehkost“ jednotlivců než na chronologický věk.

Jak tvůrci doporučení připomínají, nový cíl léčby systolického TK 120–129 mm Hg představuje změnu paradigmatu oproti předchozím evropským pokynům, včetně pokynů ESC/ESH pro hypertenzi z roku 2018, pokynů pro prevenci ESC z roku 2021 a pokynů pro hypertenzi ESH z roku 2023. Konkrétně, zatímco předchozí pokyny obecně doporučovaly, aby byli pacienti v první řadě léčeni k TK < 140/90 mm Hg a teprve poté se zvažovala léčba na < 130/80 mm Hg (dvoustupňový přístup), nové pokyny doporučují, aby většina pacientů byla v první řadě léčena na systolický TK 120–129 mm Hg s tím, že ti, kteří tento cíl nesnášejí, jej mohou mít uvolněný. „Tato změna je způsobena novými důkazy ze studií, které potvrzují, že intenzivnější cíle léčby TK zlepšují výsledky KVO u širokého spektra vhodných pacientů," říká prof. McEvoy.

Částečně proto, aby vyhovovaly tomuto novému cílovému rozmezí intenzivnější léčby systolického TK, poskytují pokyny ESC 2024 také přísnější doporučení pro používání měření krevního tlaku mimo ordinaci (včetně ambulantních monitorů TK a validovaných domácích monitorů TK).

Zvýšený krevní tlak a hypertenze jsou zdaleka nejčastějšími a nejdůležitějšími rizikovými faktory kardiovaskulárních onemocnění, zejména infarktu myokardu a CMP. Hypertenzí trpí až 45 procent dospělé evropské populace.