Jaký je aktuální stav kardiovaskulárních onemocnění a jejich rizikových faktorů?

Zátěž KVO v české populaci je extrémní a v čase trvale narůstá. Zatímco celkový počet úmrtí na akutní infarkt myokardu (IM) se v důsledku zlepšení celého systému péče významně snížil, a v kontextu mezinárodního evropského srovnání je jedním z nejnižších vůbec (pokles 30denní hospitalizační mortality ze 7,1 % na 5,2 % během let 2010 až 2022), u ostatních KV diagnóz zaznamenáváme významný nárůst. V mezinárodním srovnání dat Eurostatu z roku 2022 zaujímá ČR 10. nejhorší místo v Evropě v podílu úmrtí na KV choroby. Vyšší úmrtnost mají jen země bývalého východního bloku. Nejvíce znepokojující je počet úmrtí na ischemickou chorobu srdeční (ICHS), kde ČR zaujímá páté nejhorší místo v Evropě, a to i přes výše zmíněné zlepšení v čase. Stejná situace je i v úmrtí na cévní mozkové příhody, kde ČR zaujímá 3. nejhorší místo v rámci Evropské unie (EU). Dramatický nárůst se ukazuje u diagnózy srdečního selhání (SS), kde mezi lety 2010 až 2021 stoupl počet úmrtí z 20,3 na 83,5 na 100 tisíc obyvatel a hospitalizační mortalita na SS i přes pokroky v léčbě zůstává 11,3 %, resp. 10,7 % (2010, resp. 2022). Nárůst mortality byl zaznamenán i u celé řady dalších KV diagnóz: v případě arytmií došlo k nárůstu z 3,7 % (2010) na 13,7 % (2021) na 100 tisíc obyvatel, o 23 % se zvýšil výskyt arteriální hypertenze (AH), SS o 18 %, chlopenních onemocnění o 28 % a kardiomyopatií o 19 %.² 

U cévních mozkových příhod (CMP) sice došlo k významnému poklesu počtu úmrtí díky zřízení vysoce specializované péče o pacienty, a to z počtu 11 567 v roce 2010 na 7 112 úmrtí v roce 2021, avšak mortalita je stále na vysoké úrovni – 59,9 úmrtí na 100 tisíc obyvatel u mužů, a dokonce 75,1 úmrtí na 100 tisíc žen. Pokles výskytu CMP je nejvýraznějším výsledkem dlouhodobé antihypertenzní léčby. Prakticky ve všech randomizovaných studiích klesá výskyt CMP tím více, čím více je snížen krevní tlak. U nemocných po prodělané CMP, ať již ischemické, či hemoragické, vede antihypertenzní léčba k významnému snížení rizika její recidivy. Antihypertenziva mají být podávána i v případě vysokého normálního tlaku.³ Je nutno postupovat s opatrností při snižování krevního tlaku u starších a křehkých osob. Nejvíce dokladů o cerebroprotektivitě mají inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) a indapamid, ale lze použít i sartany a blokátory kalciového kanálu.

Nemoci oběhové soustavy představují největší podíl čerpání léčebné péče s narůstající tendencí v čase. V posledních letech dochází u kardiologických pacientů k významnému nárůstu spotřeby ambulantní péče, naproti tomu klesá zásadně podíl nákladů na jejich hospitalizace. V počtu hospitalizací je patrný pokles ve všech diagnostických skupinách s výjimkou poruch srdečního rytmu (fibrilace a flutter síní) a ICHS. Nemoci oběhové soustavy jsou druhou nejčastější příčinou dlouhodobých hospitalizací a ve věkové skupině nad 65 let jsou příčinou nejčastější. Celkově však dochází v meziročním srovnání od roku 2010 k progresivnímu zkracování celkové délky hospitalizací. Důležité je, že díky zlepšené léčbě klesá trvale i nemocniční mortalita.

Přesto Česká republika zaujímá v Evropě dlouhodobě nelichotivé druhé místo v délce hospitalizace pro nemoci oběhové soustavy. Konsolidací systému akutní kardiologické péče se docílilo zlepšení výsledků, a to i v mezinárodním srovnání. Problémy přetrvávají v péči o chronická KVO, mezi nimiž dominuje SS.² 

Srdeční selhání

V roce 2021 dosahovala incidence SS 49 223 pacientů a dle predikce Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS) lze očekávat nárůst incidence v roce 2030 na 69 015 pacientů. V roce 2040 se očekává zvýšení na 75 578 pacientů, což by znamenalo prevalenci narůstající z 361 tisíc v roce 2021 na 607 tisíc pacientů v roce 2030 a 885 tisíc pacientů v roce 2040.² Tento nárůst představuje extrémní zátěž jak pro zdravotnictví, tak pro celou ekonomiku ČR. SS začíná od roku 2010 dominovat i jako příčina úmrtnosti (úmrtnost v roce 2021 byla 8 783 osob, což je 83,5 na 100 000 obyvatel).

Nárůst počtu případů SS je dán lepší diagnostikou, stárnutím populace a výskytem přidružených onemocnění, kterých je celá řada: arteriální hypertenze (AH; prakticky u všech pacientů se SS), ICHS (u dvou třetin pacientů), arytmie (u 60 %, z toho fibrilaci síní [FS] má 50 % pacientů se SS), dyslipideme (50 %) a diabetes mellitus (DM; 40 %). Dále platí, že přítomnost SS zvyšuje přibližně dvojnásobně riziko rozvoje chronického onemocnění ledvin (CKD).

Srdeční selhání je syndrom, při jehož rozvoji se uplatňují mnohočetné rizikové faktory a jejich kombinace. Ty vedou k abnormální struktuře a funkci myokardu, jejichž důsledkem může být variabilní klinická manifestace: progredující dušnost, nevýkonnost a otoky. Často se u těchto pacientů zjistí hypertenze, obezita a FS. Diagnóza syndromu SS je založena na přítomnosti symptomů, nálezu strukturálních či funkčních abnormalit srdce (zvýšené plnicí tlaky levé komory [LK], zvýšená koncentrace natriuretických peptidů) a výše ejekční frakce levé komory (EF LK). Poslední zmíněný parametr EF LK klasifikuje SS do tří fenotypů: se sníženou ejekční frakcí (HFrEF ≤ 40 %), s mírně sníženou ejekční frakcí (HFmrEF 41–49 %) a se zachovalou ejekční frakcí (HFpEF ≥ 50 %). V populaci narůstá výskyt SS s převahou fenotypu HFpEF. Pacienti s HFpEF jsou ve srovnání s pacienty HFrEF častěji vyššího věku, převažují mezi nimi ženy a mají více přidružených chorob (FS, CKD, CHOPN apod.). Mortalita je ve skupinách HFpEF a HFrEF podobná, ale rozdíl je v příčině úmrtí, která je u HFpEF častěji nekardiální etiologie. U všech fenotypů však platí, že každá hospitalizace a rehospitalizace pro dekompenzaci SS je negativním prognostickým faktorem.⁴ Zlatým standardem léčby pacientů se SS jsou blokátory osy renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) a betablokátory, u HFrEF dále inhibitory angiotenzinového receptoru (ARNI) a antagonisté mineralokortikoidních receptorů (MRA). Průlomem v léčbě SS je rok 2021, kdy se na základě klinických studií staly glifloziny (iSGLT-2) základním lékem pro všechny kategorie SS. Bylo prokázáno, že snižují jak riziko hospitalizace, tak mortalitu z KV příčin.⁵

Rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění

Česká republika představuje zemi s vysokou prevalencí KV rizikových faktorů. Přitom se odhaduje, že až 80 % aterosklerotických příhod lze zabránit. Proto je důležité rozpoznat včas, rychle a účinně rizikové faktory a intervenovat.⁶ Rizikové faktory aterosklerotických KVO dělíme na nemodifikovatelné (věk, rodinná anamnéza, pohlaví) a modifikovatelné (životní styl a biochemické ukazatele: fyzická aktivita, dieta, vysokokalorický příjem, kouření, spotřeba alkoholu, LDL cholesterol, krevní tlak, hyperglykemie, resp. diabetes mellitus [DM], obezita, resp. vysoký index tělesné hmotnosti [BMI]).

Arteriální hypertenze

Arteriální hypertenze není jen rizikovým faktorem aterosklerotických kardiovaskulárních onemocnění (ASKVO) – tedy ICHS a CMP, ale i rizikovým faktorem SS, FS a CKD. Riziko úmrtí na ICHS a CMP narůstá lineárně od hodnot systolického krevního tlaku [STK] 90 mm Hg a diastolického krevního tlaku (DTK) od 75 mm Hg. Absolutní přínos snížení systolického krevního tlaku (STK) závisí na absolutním riziku a absolutním snížení STK. Snížení STK o každých 5 mm Hg snižuje riziko velkých KV příhod o 10 %.⁷ Bohužel, úspěšná kontrola hypertenze (tzn. dosažení cílových hodnot) léčených hypertoniků se v ČR daří pouze u 30–37 % z nich,⁸ což je ve srovnání s celoevropským průměrem (49 %) dle studie EuroAspire V podprůměrný výsledek.⁹ Léčená hypertenze byla v roce 2023 zaznamenána u 2,2 milionu obyvatel ČR, tj. u 20 % celkové populace.² U osob ve věku nad 65 let je léčeno antihypertenzivy cca 60 % populace a tento podíl se s věkem dále zvyšuje. Přepokládá se, že dalších 20 % dospělé populace o své arteriální hypertenzi neví, a tudíž nejsou tito lidé ani léčeni. Prognóza hypertoniků závisí kromě výše krevního tlaku na přítomnosti dalších rizikových faktorů, aterosklerózy a přítomnosti orgánového postižení navozeného hypertenzí. Hypertoniky je nutné obecně považovat za osoby s vyšším KV rizikem. Pokud chceme odhadnout celkové riziko fatálních a nefatálních KV příhod, můžeme použít tabulky SCORE2 modifikované na základě vyšetření reprezentativního vzorku české populace a mortalitních dat ČR. Snížený výskyt CMP při intervenci AH byl zmíněn již výše: čím více je snížen krevní tlak, tím nižší je výskyt CMP. Nejvýraznější pokles je zaznamenán při užívání blokátorů kalciových kanálů, nejméně výrazný naopak u betablokátorů. Důležité je zmínit, že antihypertenzní léčba zpomaluje i rozvoj kognitivních poruch.¹⁰ Při zachování současného trendu v počtu léčených pacientů a demografického vývoje populace je očekáván v ČR do roku 2030 nárůst počtu pacientů s AH na 2,4 milionu osob a do roku 2040 na 2,6 milionu osob.²

Doporučených postupů pro léčení AH máme z pera Evropské kardiologické společnosti (ESC) několik (2019, 2021 a nejnovější z roku 2024). Kopírují je doporučení České společnosti pro hypertenzi z roku 2022. Obecným cílem je snížit tlak naměřený v ordinaci pod hodnotu 140/90 mm Hg, přičemž za optimální lze považovat dosažení TK kolem 130/80 mm Hg. U starších křehkých osob je možné stanovit mírnější cíle, a to do 140/90 mm Hg, neboť TK pod 110/60 mm Hg nebývá u těchto pacientů tolerován, zejména pokud mají další přidružená onemocnění. Strategie farmakologické léčby je v doporučených postupech stejná. Monoterapie se doporučuje pouze u nekomplikované hypertenze 1. stupně. Aktuálním trendem je zahájení léčby fixní dvojkombinací blokátoru RAAS v kombinaci s blokátorem kalciového kanálu či diuretikem (indapamidem) dle charakteru pacienta a jeho přidružených onemocnění. Kombinace léků ze dvou lékových skupin je pětkrát účinnější ve snižování STK než zdvojnásobení dávky jednoho léku.¹¹ Ve druhém kroku se přidává třetí skupina léčiva nevyužitá v kroku prvním (tedy kalciový blokátor, resp. indapamid). Ve třetím kroku přidáváme inhibitor mineralokortikoidního receptoru – spironolakton. Betablokátory stojí lehce stranou mimo doporučené schéma farmakoterapie AH, neboť jejich použití je vyhrazeno pro specifické situace, jakými jsou SS, ICHS, FS a mladé ženy plánující těhotenství.¹² U pacientů v sekundární prevenci ASKVO zahajujeme léčbu časně kardioselektivními betablokátory (nikoli však s vnitřní sympatomimetickou aktivitou) a blokátory RAAS, což snižuje riziko recidivy IM, úmrtí a rozvoje SS. AH je také nejvýznamnějším rizikovým faktorem pro vznik FS. Přítomnost hypertenze u FS zvyšuje riziko CMP (a proto je součástí klasifikace CHA₂DS₂VA). Léčba hypertenze může u pacientů s FS vést k regresi strukturálních změn srdce predisponujících k FS. Prevalence FS se pohybuje mezi 2–4 % a do budoucna se předpokládá její 2,3násobný nárůst, který je dán stárnutím populace, intenzivnějším screeningem, ale také sníženou mortalitou na jiná KV onemocnění.

Dyslipidemie

Kauzální úloha LDL cholesterolu v rozvoji aterosklerotického onemocnění je dnes již nezpochybnitelná. Dlouhodobé snížení hodnoty LDL cholesterolu je spojeno s nižším výskytem ASKVO. Velmi nízká hladina LDL cholesterolu (< 1,4 mmol/l) při hypolipidemické léčbě není spojena s nežádoucími příhodami, ale zachovává si KV přínos.¹³ Na druhou stranu, časná expozice vysokým hodnotám TK a LDL cholesterolu zvyšuje riziko KVO v pozdějším životě nezávisle na expozici v pozdějším dospělém věku.¹⁴ Přínos snižování hladiny LDL cholesterolu roste s prodlužující se dobou léčby.¹⁵ Hlavní úsilí má být zaměřeno na identifikaci pacientů, kteří budou z léčby nejvíce profitovat. Riziková onemocnění nebo manifestní KVO nám pacienta zařazují do rizikových kategorií: velmi vysoké riziko (pacienti se závažným CKD – pod 30 ml/min, DM s prokazatelným ASKVO, pacienti s manifestním KVO – po IM, CMP, TIA, aneuryzmatu aorty, ICHDK – nebo pacienti s ASKVO jednoznačně prokázaným zobrazovacími metodami – USG, CT), vysoké riziko (CKD 30–60 ml/min, familiární hypercholesterolemie, diabetici bez ASKVO), střední riziko (dobře kompenzovaní diabetici s délkou trvání diabetu do 10 let). Problémem je stanovení rizika u zdánlivě zdravých osob (tj. bez ASKVO, DM, CKD, FH). Nicméně i pro ně byly vypracovány tabulky SCORE2 (oproti tabulkám SCORE zohledňující také nefatální KV morbiditu), které stanovují 10leté riziko fatálních a nefatálních příhod u zdánlivě zdravé populace ve věku 40–69 let s rizikovými faktory, které dosud nebyly léčeny nebo byly stabilní po řadu let. Tabulky existují ve čtyřech variantách pro země s různým populačním rizikem (ČR spadá mezi země s vysokým rizikem). Novinkou z roku 2021 jsou tabulky SCORE-OP, které jsou určeny pro osoby starší 70 let a berou v úvahu kompetitivní riziko nekardiovaskulární mortality. V případě použití klasických tabulek SCORE2 u těchto starších osob by došlo k nadhodnocování přínosu léčby (neboť u nich významně narůstá mortalita na onkologická onemocnění). Cílové hladiny LDL cholesterolu zůstávají z předchozích doporučení ESC u jednotlivých kategorií dle KV rizika: nízké riziko do 3,0 mmol/l, střední riziko do 2,6 mmol/l, vysoké riziko do 1,8 mmol/l a velmi vysoké riziko do 1,4 mmol/l (primární i sekundární prevence) nebo snížení koncentrace cholesterolu LDL o 50 % vstupních hodnot.¹⁶

Sůl

Jako rizikový faktor se jeví i vysoká spotřeba soli v potravě násobně převyšující doporučené dávky, a to již od dětského věku. Nejvíce soli v současnosti přijímáme z vyrobených a zpracovaných potravin (80 %), pouze 10 % tak připadá na přídavek soli při vaření a dosolování a 10 % soli obsahují potraviny přirozeně. Odhaduje se, že snížením denního přívodu sodíku o 3 g dojde ke snížení výskytu ICHS o 10 % a CMP o 13 %.¹⁷ Diabetici, Afroameričané a starší lidé reagují na příjem soli citlivěji něž ostatní zdravá populace.

Obezita

V posledních 30 letech u nás došlo minimálně ke ztrojnásobení prevalence obezity u dospělých. V České republice se s nadváhou potýká více než třetina žen (36 %) a téměř polovina mužů (49 %). Skutečnou obezitou trpí 21 % mužů a 18 % žen, přičemž s přibývajícím věkem hodnoty BMI často rostou: ve věku 16–34 let má normální hmotnost 59 % české populace, ve věku 35–49 let klesá podíl osob s normální hmotností na 37 %. Mezi 50–64 lety má normální hmotnost pouze 27 % dospělých, přičemž výrazně přibývá lidí s nadváhou (47 %). U osob starších 65 let má normální hmotnost už jen 24 %, zatímco každý čtvrtý senior trpí obezitou.¹⁸ Dramaticky narůstá i zastoupení dětí s nadváhou nebo obezitou, kterou trpí již celá čtvrtina dětské populace ČR. Podíl obézních osob v ČR je ve srovnání s ostatními zeměmi EU nadpůměrný, zejména u mužů patří ČR k zemím s nejvyšším podílem obézních osob. Obezita je dnes označována jako chronické progredující onemocnění, které vede k rozvoji řady významných komplikací, včetně významně zvýšeného rizika SS, FS a dalších KVO. U osob se SS existuje paradoxní vztah s nižším rizikem pro pacienty s vyšším BMI. U nekuřáků existuje lineární vztah mezi hodnotou BMI a úmrtností. U trvalých kuřáků má tato závislost charakter typu křivky J.¹⁶ Nejrizikovější je obezita viscerální (abdominální, centrální), která společně s hypertenzí představuje vysoké kardiometabolické riziko. Kromě rozvoje ASKVO a DM2 se zvyšuje riziko vzniku časných karcinomů a kardiorenálního selhávání.¹⁶ Na tomto místě je důležité poznamenat, že vyšetření obézního pacienta se stává pro zdravotnický systém stále větší výzvou. Pouhé měření krevního tlaku na silné kónické paži a často nedostatečný průměr manžety tonometru vedou ke zkreslení měřených hodnot. Dále je u obézních pacientů horší vyšetřitelnost ultrazvukem (jak abdominální sonografií, tak i echokardiografickým vyšetřením) či nukleárními metodami. Dále může být problémem nosnost lůžek ve zdravotnických zařízeních. Další výzvou u obézních bývá také léková polypragmazie, která je dána nejen rezistentní hypertenzí, ale i přidruženými komorbiditami. Do budoucna bude nevyhnutelné rozšířit léčbu obezity o farmakologické postupy, které jsou v tuto chvíli sice finančně nákladné, ale vzhledem k morbiditě obézních a nárůstu jejich počtu se ekonomicky vyplatí. Obézním pacientům bude nutné nabízet aktivně farmakologickou léčbu obezity, a to napříč všemi specializacemi, neboť počet obézních pacientů převyšuje kapacitu obezitologických pracovišť. Základem farmakoterapie AH u obézních je léčba inhibitory RAAS, která má za cíl nejen snížení krevního tlaku, ale i zlepšení inzulinové rezistence a oddálení rozvoje DM. Do kombinace jsou vhodné blokátory kalciových kanálů nebo diuretika, nejčastěji thiazidy nebo thiazidům podobná diuretika. Často používáme léky na snížení tepové frekvence, neboť u obézních je vyšší sympatická nervová aktivita. Na zvýšené aktivitě RAAS a hyperaldosteronismu se nepodílí jen systém RAAS, ale i vysoce hormonálně aktivní bílá tuková tkáň produkující mineralokortikoidní realeasing faktory, jako je například leptin, ale i samotný aldosteron. Proto je výhodné u obézních k trojkombinaci iRAAS/diuretikum/kalciový blokátor přidat také spironolakton.

Metabolický syndrom

Metabolický syndrom je lékařské paradigma, které se objevilo nejprve v diabetologii jako součást prediabetu 2. typu. Současná definice z roku 2009 je dána obvodem pasu (muži > 102 cm, ženy > 88 cm), hladinou triglyceridů (> 1,7 mmol/l) nebo léčbou hypolipidemiky, sníženou hodnotou HDL cholesterolu (muži < 1,0 mmol/l, ženy < 1,3 mmol/l) nebo léčbou hypolipidemiky, krevním tlakem převyšujícím hodnotu 130/80 mm Hg nebo léčbou antihypertenzivy, lačnou glykemií nad 5,6 mmol/l nebo léčbou antidiabetiky. U metabolického syndromu se předpokládá společný patofyziologický podklad, kterým je snížená citlivost buněk k vlastnímu inzulinu, nezdravý životní styl, vysokokalorická strava¹⁹ a vyšší aktivita centrálního i periferního sympatického nervového systému.²⁰ Pacienti s metabolickým syndromem mají 2–3× vyšší riziko ASKVO a 5× vyšší riziko rozvoje DM2.

Diabetes mellitus

Počet pacientů s DM v ČR strmě narůstá. Podle dat ÚZIS bylo v České republice v roce 2021 celkem 1 065 012 diabetiků a 813 672 z nich bylo léčeno antidiabetiky. Každý třetí jedi­nec v populaci ČR starší než 65 let je diabetikem. Nejvyšší nárůst věkově specifické prevalence u DM je ve věku mezi 50. a 75. rokem, kdy výskyt DM stoupá více než čtyřnásobně.²¹ Podle statistické predikce bude v České republice v roce 2030 asi 1 288 600 diabetiků. Diabetici představují rizikové polymorbidní nemocné. Na vysoké morbiditě a mortalitě diabetu se podílejí zejména KVO a zhoubné novotvary. Pacienti s diabetem mají dvakrát vyšší riziko ASKVO nezávisle na ostatních faktorech (makrovaskulární komplikace – ICHS nebo CMP) a mají 2–5× vyšší riziko rozvoje SS.²² Od publikace doporučení pro léčbu DM2 vydaných společnostmi EASD/ADA v roce 2018 se do popředí léčby diabetu dostala otázka přítomnosti KVO.²³ Nové léky v diabetologii (glifloziny, analoga GLP-1) totiž významně ovlivňují morbiditu a mortalitu pacientů na KVO. Vysoký výskyt mikrovaskulárních komplikací (nefropatie, retinopatie a neuropatie) se podílí na výskytu selhání ledvin a tím opět na zvýšení KV rizika. DM je vedoucí příčinou chronického selhání ledvin. Stoupající incidence DM je přitom v přímém vztahu s nárůstem tělesné hmotnosti populace, se sedavým způsobem zaměstnání a vysokou spotřebou alkoholu. Pro stratifikaci KV rizika u pacientů s DM je zásadní přítomnost ASKVO, orgánového poškození a délka trvání DM. Albuminurie se stává zásadním vyšetřovacím nástrojem pro stanovení orgánového poškození a stratifikaci KV rizika. Přítomnost albuminurie je vždy indikací k terapii blokátory RAAS, a to i bez přítomnosti AH. U pacientů s DM je také vyšší výskyt FS a dle doporučení ESC z roku 2023 má být u pacientů mladších než 65 let věku prováděn oportunní screening a u pacientů starších než 75 let s vysokým cévním rizikem CMP systematický screening FS. V posledních deseti letech zažila diabetologie velký rozvoj farmakoterapie, která svými benefity přesahuje vlastní obor a značně rozšířila terapeutické možnosti. Jedná se o receptorové agonisty GLP-1, jejichž výhodou je mimo jiné redukce hmotnosti pacientů, a o nesteroidního antagonistu mineralokortikoidních receptorů (MRA) – finerenon. Ten je dle posledních doporučených postupů ESC z roku 2023²⁴ doporučován spolu s blokátorem RAAS u pacientů s DM2 a odhadovanou glomerulární filtrací (eGFR) > 60 ml/min/1,73 m² s poměrem koncentrace albuminu ke kreatininu (UACR) ≥ 30 mg/mmol (300 mg/g) nebo s eGFR 25–60 ml/min/1,73 m² a UACR ≥ 3 mg/mmol (30 mg/g) ke snížení výskytu KV příhod a selhání ledvin. Skupinou léků s multioborovým přesahem jsou inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru 2 (iSGLT2, glifloziny). Profesor Braunwald jejich důležitou úlohu popsal výrokem, že glifloziny jsou ve 21. století v kardiologii tím, čím byly statiny ve stoletím dvacátém.

Kardio-reno-metabolický syndrom

Kardio-reno-metabolický syndrom (CRM) je definován jako systémové onemocnění charakterizované patofyziologickými interakcemi mezi metabolickými rizikovými faktory, CKD a KV systémem, což vede k multiorgánové dysfunkci a k nežádoucím KV událostem. Odráží úzké spojení mezi obezitou, DM, CKD a postižením KV systému, zahrnujícím jak SS, FS, ICHDK, CMP, tak onemocnění periferních tepen.             

Vysoká prevalence tohoto syndromu je disproporční u populace s nízkým socioekonomickým statusem. Avšak rostoucí počet terapeutických možností, které zasahují jak metabolické faktory, tak onemocnění ledvin (nebo obojí) a mají zároveň kardioprotektivní efekt, nás nutí na tato onemocnění nahlížet jako na syndrom a léčit je komplexně. Na tomto místě nutno zmínit širokou indikaci gliflozinů skládající se z DM, SS a CKD. Léčivé přípravky ze skupiny agonistů GLP-1 původně vyvinutých jako antidiabetika mají recentně publikovaná data také pro CKD u diabetiků. Nesteroidní vysoce selektivní antagonista mineralokortikoidních receptorů – finerenon – prokázal jak kardiovaskulární, tak i renální benefit u diabetiků s CKD a albuminurií. Z tohoto důvodu je do budoucna nutno specifikovat, resp. stanovit, přesnou definici CRM, diagnostiku a management léčby a v neposlední řadě strategii prevence jednotlivých rizikových faktorů.²

Chronické onemocnění ledvin

CKD je progresivní onemocnění postihující více než 10 % celosvětové populace. Vyšší prevalenci má v populaci starších osob, u žen a pacientů s DM a AH. V roce 2013 bylo CKD na 19. místě žebříčku příčin mortality, v roce 2017 se stalo již  12. příčinou úmrtnosti a očekává se, že v roce 2040 bude pátou nejčastější příčinou úmrtnosti, ačkoli pokleslo procento pacientů v terminálním stadiu CKD (ESKD end-stage kidney disease).²⁶ Diagnóza CKD je stanovena laboratorně, odhadem glomerulární filtrace (eGFR; za využití sérového kreatininu nebo cystatinu C) a/nebo stanovením přítomnosti albuminu nebo proteinu v moči s hodnotami reprodukovatelnými po dobu 90 dní, aby bylo splněno kritérium chronicity. Pouhá hodnota GFR nám nestanoví diagnózu CKD, neboť i přes normální glomerulární filtraci může být signifikantní albuminurie/proteinurie, která již poukazuje na poškození ledvin. Celosvětově je DM nejčastější příčinou CKD.²⁷ Samotný vliv DM na ledvinné funkce je dobře znám a popsán, avšak na zhoršení renálních funkcí u diabetiků se současně podílí výskyt přidružených chorob, jako je AH a vaskulární postižení. Ty jsou samy o sobě nezávislými rizikovými faktory CKD. Vice versa – mezi pacienty v chronickém dialyzačním programu dle dat ÚZIS z roku 2015 je 41 % diabetiků. Desetiletá kumulativní incidence KV mortality je dvakrát vyšší u pacientů s DM, třikrát vyšší u pacientů s CKD a šestkrát vyšší u pacientů s CKD a současným DM.²⁸ CKD také zvyšuje riziko hospitalizace pro SS, a to o 101 % oproti běžné populaci.²⁹ Jak již bylo zmíněno výše, CKD je rizikový faktor KV mortality. Riziko KV úmrtí se významně zvyšuje při snížení eGFR pod 75 ml/min/1,73 m² a při zvýšení UACR (nebo také ACR) nad 10 mg/g (a 1,13 g/mol). Samotná eGFR poskytuje u pacientů s CKD tedy neúplný obrázek o riziku KV mortality. Kombinací obou faktorů (UACR a GFR) získáme přesnější predikci rizika KV mortality. UACR často poukáže na poškození ledvin dříve, než se projeví pokles glomerulární filtrace. Vedle toho, že je zvýšený UACR spojen s nižším přežíváním pacientů, je to také marker orgánového poškození a doporučení odborných společností (diabetologické, nefrologické a kardiologické) stanovují četnost odběrů dle sledovaného onemocnění. Odběr UACR se provádí z ranního vzorku moči, není nutný sběr moči za 24 hodin, který byl zatížen vysokou chybovostí na straně pacienta.³⁰

Kouření

Počet kuřáků v ČR se blíží evropskému průměru. V populaci starší 15 let představuje kolem 25 %.³¹ Kouření cigaret zodpovídá za 50 % úmrtí u kuřáků. Polovina těchto úmrtí připadá na ASKVO. Celoživotní kuřák má velmi vysokou pravděpodobnost, že zemře na onemocnění spojené s kouřením a v průměru ztratí 10 let života. Dlouhodobé kouření je spojeno s vyšším rizikem u žen než u mužů. Je nutno zdůraznit, že i pasivní kouření je provázeno zvýšeným rizikem KVO.¹⁶ Zvýšený podíl denních kuřáků je alarmující skutečností, která vyžaduje významné intervence, a to jak v posilování zdravotní gramotnosti, tak v oblasti programů odvykání kouření. Relativně vysoký podíl (13 %) mladistvých denních kuřáků je problémem, který v budoucnu vysoce pravděpodobně přispěje k další zátěži českého zdravotnictví.¹

Alkohol

Česká republika trpí dlouhodobou zátěží vysokou konzumací alkoholu (EHIS 2019). Snížení konzumace alkoholu vedlo k poklesu krevního tlaku (redukce o 1 alkoholický nápoj sníží TK o 1 mm Hg). Excesivní příjem alkoholu může být příčinou neúčinnosti antihypertenzní medikace.³²

Závěr a diskuse

KVO jsou vedoucí příčinou v úmrtnosti v České republice. Jedinými onemocněními s klesající tendencí výskytu jsou akutní infarkt myokardu a cévní mozková příhoda. U celé řady jiných KVO (arytmie, AH, kardiomyopatie, dyslipidemie a další) je zaznamenán nárůst. To platí zejména pro SS. KVO představují pro ČR velkou ekonomickou zátěž. V posledních letech sledujeme trend zkracování hospitalizací u nemocí KV systému, avšak za cenu nárůstu čerpání ambulantní péče, kam se přesouvá management těchto chronických pacientů. Již zmíněné SS má dramatický nárůst incidence, která je dána jednak stárnutím populace a jednak četnými komorbiditami, které se přímo či nepřímo na tomto syndromu podílejí. Dobrou zprávou týkající se syndromu SS je přínos nové léčby, která vedla nejen ke snížení výskytu rehospitalizací pro akutní dekompenzace, ale snížila i mortalitu. Aterosklerotickým onemocněním je možno dobře předcházet, nicméně je nutné znát jednotlivé rizikové faktory těchto onemocnění. Znalost jednotlivých KV rizik každého pacienta je klíčová pro diagnostiku a časnou intervenci. KV rizikové faktory je nutné co nejdříve, co nejúčinněji a ideálně co nejdéle udržovat v co nejpříznivějších mezích. Vzhledem k nárůstu výskytu rizikových faktorů, jako je obezita, diabetes mellitus, dyslipidemie a nedostatek pohybu již v dětském věku, se dá předpokládat, že intervence těchto faktorů bude celoživotní. Často si již nevystačíme jen s režimovými doporučeními, ale musíme přistoupit k farmakologické léčbě. Zavádění nových léčiv, která často přesahují svými účinky jeden obor, vytváříme výzvy pro úzkou mezioborovou spolupráci. Pochopení souvislostí jednotlivých rizikových faktorů a nutnosti jejich ovlivnění i z hlediska prognózy pacienta je klíčové pro správnou edukaci pacienta a vysvětlení jeho nemoci. Pouze dobře edukovaný a motivovaný pacient adheruje k našim doporučením. Pro léčbu chronického pacienta je nutné opakované posouzení stavu při každé kontrole a důležitou úlohu hraje dlouhodobá reedukace. Odkládání farmakologické intervence může mít zásadní dopad na nemocnost a prognózu pacienta.

Zdroje

1. Národní kardiovaskulární plán, https://mzd.gov.cz/wp-content/uploads/2025/01/Narodni-kardiovaskularni-plan-CR-na-obdobi-2025-2035.pdf
2. https://www.uzis.cz/res/file/nzip/sjezd-cks-2023-dusek.pdf
3. Group PC. Randomised trial of a perindopril-based blood-pre­ssure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001;358:1033–1041.
4. Málek F, Veselý J, Pudil R, et al. Souhrn Doporučených postupů Evropské kardiologické společnosti pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání z roku 2021. Cor Vasa 2022;64:121–162. DOI 10.33678/cor.2022.006
5. https://www.tribune.cz/archiv/srdecni-selhani-2024-lecba-bez-hranic/)
6. Centers for Disease Control and Prevention, Preventing 1 Million Heart Attacts and Strokes. accessed Feb 2023.
7. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Lancet 2021;397:1625–1636.
8. Cífková R, Bruthans J, Wohlfahrt P, et al. 30-year trends in ma­jor cardiovascular risk factors in the Czech population, Czech MONICA and Czech post-MONICA, 1985 - 2016/17. PLoS One 2020;15:e0232845
9. Marques-Vidal P, et al. Dietary measures among patients with coronary heart disease in Europe. ESC EORP Euroaspire V. Published online December 31, 2019. DOI: 10.1016/j.ijcard.2019.12.064
10. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension: 4. Effects of various classes of antihypertensive drugs-overview and meta­-analyses. J Hypertens 2015;33:195–211.
11. Wald DS. Am J Med 2009;122:290–300; Brugts JJ, et al. Eur Heart J 2009;30:1385–1394.
12. McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno MR, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension: Developed by the task force on the management of elevated blood pressure and hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Endocrinology (ESE) and the European Stroke Organisation (ESO). Eur Heart J 2024;45:3912–4018. doi.org/10.1093/eurheartj/ehae178 
13. Laufs U, Descams OS, Catapano AL, et al. Understanding IMPROVE-IT and the cardinal role of LDL-C lowering in CVD prevention. Eur Heart J 2014;35:1996–2000. doi: 10.1093/eurheartj/ehu228; Epub 2014 Jun 10.
14. Zhang Y, Vittinghof E, Pletcher MJ, Packard CJ. Associations of Blood Pressure and Cholesterol Levels During Young Adulthood With Later Cardiovascular Events. J Am Coll Cardiol 2019;74:330–341.
15. Wang N, Woodward M, Huffman MD, Rodgers A. Compounding Benefits of Cholesterol-Lowering Therapy for the Reduction of Major Cardiovascular Events: Systematic Review and Meta-Analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2022;15:e008552
16. Vrablík M, Cífková R, Tuka V. Doporučený postup Evropské kardiologické společnosti pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění v klinické praxi 2021. Souhrn dokumentu připravený Českou kardiologickou společností. (2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Summary of the document prepared by the Czech Society of Cardiology. Cor Vasa 2022;64:165–211. DOI: 10.33678/cor.2022.035
17. He FJ, MacGregor GA. How far should salt intake be reduced? Hypertension 2003;42:1093–1099.
18. ČSÚ 2023; https://szu.gov.cz/temata-zdravi-a-bezpecnosti/podpora-zdravi/nadvaha-a-obezita/
19. Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988;37:1595–1607.  
20. Reaven GM, Lithell L, Landsberg L. Hypertension and associated metabolic abnormalities – the role of insulin resistance and the sympathoadrenal system. N Engl J Med 1996;334:374–381.
21. Kvapil M. Medical Tribune 2021, https://www.tribune.cz/archiv/diabetologicky-registr-epidemiologie-a-mortalita-2021/
22. Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, et al.; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J 2020;41:255–323.
23. Davies MJ, D‘Alessio DA, Fradkin J, et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2018;41:2669–2701.
24. McDonagh T, Metra M, Adamo M. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2023;44:3627–3639. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad195
25. Ndumele CE, Neeland IJ, Tuttle KR, et al, American Heart Association. A Synopsis of the Evidence for the Science and Clinical Management of Cardiovascular-Kidney-Metabolic (CKM) Syndrome: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2023;148:1636–1664. doi: 10.1161/CIR.0000000000001186. Epub 2023 Oct 9. PMID: 37807920
26. Epidemiology of chronic kidney disease: an update 2022. PMCID: PMC9073222  PMID: 35529086
27. Hill NR, Fatoba ST, Oke JL, et al. Global prevalence of chronic kidney disease – a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2016;11 doi: 10.1371/journal.pone.0158765
28. Afkarian M, Sachs MC, Kestenbaum B, et al. Kidney disease and increased mortality risk in type 2 diabetes. J Am Soc Nephrol 2013;24:302–308.
29. Swamy S, et al. J Clin Med 2023;12:6984. doi:10.3390/jcm12226984; Morales J, et al. J Am Coll Cardiol 2023;82:161–170. doi:10.1016/ j.jacc.2023.04.052
30. Pelikánová T, et al. Doporučené postupy při diabetickém onemocnění ledvin 2021. Klin Biochem Metab 2021;29:104–116.
31. www.nzip.cz (20.3.2025)
32. uzis.cz, zdroj EHIS