Cíl léčby srdečního selhání: reverzní remodelace levé komory

Srdeční selhání (HF) představuje další neinfekční epidemii. Můžete, prosím, čtenářům Medical Tribune (web Medisekce) přiblížit, jak se v čase vyvíjejí epidemiologická data – prevalence i incidence (za posledních 10 let)?

Incidence u srdečního selhání zůstává stejná, dokonce v některých zemích světa mírně klesá. Nicméně narůstá prevalence, to znamená celkový výskyt tohoto onemocnění v populaci, a to je dáno tím, že nemocní se srdečním selháním déle přežívají. Nárůst tedy není dán přibývajícím počtem nových případů, ale tím, že ty „staré případy“ díky moderní léčbě přežívají déle, než tomu bylo před pár lety.

Jaké důvody vnímáte jako hlavní příčinu zvyšující se prevalence HF?

Jedním z důvodů je již zmíněná zlepšená péče o pacienty se srdečním selháním, díky čemuž mohou nemocní žít déle. Týká se to jak zvládnutí akutních stavů, tak i třeba prevence náhlé srdeční smrti, protože řada nemocných se srdečním selháním v minulosti zemřela náhle. Dnes má velká část pacientů implantované defibrilátory a jsou proti náhlému úmrtí chráněni. Dalším důležitým důvodem je stárnutí populace. My víme, že srdeční selhání má zvyšující se prevalenci se zvyšujícím se věkem, takže i to je další faktor, který k tomu přispívá. A v neposlední řadě je potřeba zmínit i civilizační choroby, jako je obezita, cukrovka, onemocnění ledvin, hypertenze, kterých v populaci přibývá. To všechno jsou choroby, které přispívají ke zvýšenému riziku rozvoje srdečního selhání.

Od kterého věku stoupá výskyt srdečního selhání?

Dalo by se říct, že stoupá plynule, ale výraznější zlom nastává zhruba po 65. roku života. Data, která máme z Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR, nám dokonce říkají, že v České republice ve věkové kategorii nad 75 let je výskyt srdečního selhání až u 25 % populace čili je opravdu vysoký.

Jsou rozdíly (ve výskytu, příznacích a diagnostice) mezi ženami a muži?

Jisté rozdíly mezi nimi jsou a je to dáno několika faktory. Jedním z nich je ten, že ženy mají v České republice zhruba o sedm let delší průměrnou dobu života, takže to za tím do určité míry také stojí. Muži možná trochu více podléhají civilizačním neřestem, takže se u nich častěji vyskytují infarkty myokardu a obecně onemocnění, jež vedou k srdečnímu selhání se sníženou ejekční frakcí levé komory. Naopak u žen se častěji vyskytuje srdeční selhání se zachovalou ejekční frakcí levé komory, kdy je kontraktilita levé komory normální, ale je u ní zvýšená tuhost stěn. To je typická entita pro starší jedince, zejména pak pro starší ženy například s cukrovkou a hypertenzí. Příznaky jsou u obou pohlaví obdobné – dušnost, nevýkonnost, otoky, slabost, někdy také přibývání na váze právě kvůli otokům.

U kterých pacientů by měl praktický lékař myslet na to, že by mohlo jít o srdeční selhání, resp. dochází k diagnostice HF včas?

Úplně včas tomu vždycky není. Myslím si, že tady pořád ještě máme rezervy. Samozřejmě jsou lidé, kteří se manifestují přesně těmi příznaky, jež jsem jmenoval. Trošku zrádné je to, že zejména starší lidé únavu a nevýkonnost přičítají tomu, že jim je například nad 80 let, ale nelze svádět všechno jenom na pokročilejší věk.

Velmi dobrým a jednoduchým testem je vyšetření natriuretických peptidů. Pokud mají nízkou hodnotu, můžeme s vysokou pravděpodobností vyloučit přítomnost srdečního selhání. Pokud je někdo dušný nebo nevýkonný, změříme mu natriuretické peptidy, a když zjistíme, že jsou v normě, měli bychom pátrat po jiné diagnóze než po srdečním selhání. Naopak pokud bude jejich hodnota vysoká, měl by být v takovém případě pacient odeslán ke kardiologovi k podrobnějšímu došetření.

Co nejvíce ohrožuje pacienty s nepoznaným a neléčeným HF?

Rizik samozřejmě může být celá řada. Obecně platí, že u každého onemocnění, které začneme léčit včas a v iniciálních fázích vývoje, je větší šance ho lépe zvládnout. Například u srdečního selhání se sníženou ejekční frakci levé komory máme při terapii cíl, který označujeme jako navození tzv. reverzní remodelace levé komory. To znamená, že levá komora se zmenší a její stažlivost se zlepší. To je cíl, který máme, a čím dříve začneme pacienty léčit, tím větší je šance, že tohoto cíle dosáhneme. Protože samozřejmě s postupující dobou může docházet k nevratným změnám, a potom ani terapie, kterou zavedeme, nemusí mít už tak dobrý efekt, jako kdybychom ji zahájili hned na začátku onemocnění.

Diagnózu a zahájení léčby by měl vést kardiolog. Může hned v počátku pro pacienta udělat něco praktický lékař (stanovení NT-proNBT, sono, betablokátory při hypertenzi při podezření na HF)?

Nepochybně ano. Zaprvé je to diagnostika, kde je role praktických lékařů obrovská, a řekl bych, že to dvojnásobně platí zejména u kategorie srdečního selhání se zachovalou ejekční frakcí levé komory, která se vyskytuje zejména u starších jedinců, hypertoniků nebo pacientů s fibrilací síní. To jsou pacienti, kteří jsou typicky v péči praktických lékařů. Zvláště na ně apelujeme, aby hodnocení natriuretických peptidů využívali častěji než doposud, aby tito pacienti byli zachyceni včas. Dalším důvodem je také to, že v posledních letech máme konečně i pro tuto skupinu nemocných specifické terapie, kterými dokážeme například snížit riziko, že budou hospitalizováni pro zhoršení srdečního selhání.

Jaké jsou rozdíly mezi srdečním selháním s redukovanou a zachovalou ejekční frakcí?

Pacienti se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí levé komory mají sníženou stažlivost levé komory. Ta obvykle bývá zvětšená, hůř se kontrahuje a má nižší ejekční frakci. Naopak u srdečního selhání se zachovalou ejekční frakcí bývá levá komora spíše menší. Často se vyskytuje hypertrofie, tedy zbytnění stěn levé komory. Samotná stažlivost může zůstat zachována a porucha spočívá právě v tom, že zesílené stěny jsou méně poddajné a srdce se musí plnit pod zvýšeným tlakem. A když se tento tlak propaguje zpětně do plic, vede to k tomu, že se pacientovi hůře dýchá.

V roce 2024 vyšel ve vydavatelství Taylors & Francis speciální suplement časopisu Current Medical Research and Opinion věnovaný významu betablokátorů (Reappraising the therapeutic role of beta-blockers) s článkem autorů de Oliveira MT, et al. Heart failure management with β-blockers: can we do better? Curr Med Res Opin 2024;40(sup1):43–54.
Prosím, byl byste tak laskav a připojil krátký komentář z pohledu našeho superodborníka na HF?
Respektive, jakou roli mají u HFrEF betablokátory, jmenovitě bisoprolol?

Určitě lze říci, že betablokátory, zejména u srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí levé komory, jsou jedním z absolutně zásadních léků, bez kterého se správná terapie neobejde, jak bylo v článku konstatováno. Je to jeden z přípravků, který má obrovský potenciál nejenom na snížení mortality srdečního selhání, ale také snižuje riziko náhlé srdeční smrti, má obrovský potenciál pro navození reverzní remodelace levé komory, zlepšení ejekční frakce a zmírnění symptomů. U této skupiny nemocných tedy nemáme absolutně žádné pochybnosti; betablokátory jsou jedním z léků z takzvané velké čtyřky.

To, co je také v článku konstatováno a známe to velmi dobře i z klinické praxe, je, že nemocní často nejsou dotitrováni do maximální tolerované dávky. To je velká chyba, protože víme, že čím vyšší dávky dosáhneme, tím větší efekt léčby se dostaví, což platí nejen u betablokátorů. U betablokátorů musíme samozřejmě zohledňovat dva zásadní faktory, které jsou často limitující pro to, aby terapie mohla dosáhnout cílových dávek. Jedním je tepová frekvence, protože betablokátory ji zpomalují, a navíc také do jisté míry ovlivňují krevní tlak. Trochu kontroverznější je role betablokátorů u srdečního selhání se zachovalou ejekční frakcí levé komory, byť zmíněný článek cituje metaanalýzy, které ukázaly, že i pro tuto kategorii nemocných hrají betablokátory významnou roli a dokáží snížit nejenom symptomy, ale dokonce i celkovou mortalitu.

Betablokátory jsou zajímavé také tím, že se nejedná o homogenní lékovou skupinu, jako je tomu některých jiných skupin léků, ony se mezi sebou liší celou řadou farmakologických vlastností. Bisoprolol je jedním ze čtyř přípravků, které mají jasná data z klinických studií u srdečního selhání s redukovanou ejekční frakcí levé komory. Tady zvláště platí, že bychom měli při léčbě pacientů vždy sahat po přípravcích, u kterých máme jasné důkazy a jasnou evidenci, a mezi takové bisoprolol určitě patří. Bisoprolol je také jedním z nejvíce kardioselektivních léčiv, to znamená, že se snižuje riziko nežádoucích účinků – třeba v ovlivnění dýchacích cest. Je u něj nízké riziko rozvoje nebo zhoršení chronické obstrukční plicní choroby a také jeho metabolické dopady jsou minimální. Určitě je to jeden ze základních přípravků, který by měl být preferován v léčbě pacientů se srdečním selháním s redukovanou ejekční frakcí levé komory.