Změny v diagnostice a léčbě pacientů po CMP

Podle dat Světové zdravotnické organizace je cévní mozková příhoda (CMP) třetí nejčastější příčinou úmrtí na světě. Bohužel jen třetina pacientů dorazí do časového limitu, kdy jim lze poskytnout efektivní léčbu. Ta je ale v ČR nejrychlejší na světě – doba „door to needle“ činí v průměru 22 minut. Na konci loňska také přibyla dvě nová iktová centra, v Mostě a Jindřichově Hradci. Nejčastější příčinou CMP je fibrilace síní (FS), z 20 procent je ale příčina neznámá – u těchto pacientů se stále více uplatňují implantabilní monitory srdečního rytmu, které mají suverénně nejvyšší senzitivitu a specificitu.

Mortalitu na CMP se v ČR daří díky moderní léčbě snižovat, podle posledních dostupných dat ÚZIS z roku 2018 zemřelo na CMP necelých osm tisíc osob. V dalších letech neurologové očekávají pokles zemřelých na CMP, a to zejména v důsledku snížení populace seniorů, kteří bohužel v posledních dvou letech umírali na covid‑19. „V praxi nejčastěji řešíme neznalost příznaků cévní mozkové příhody. Jen třetina pacientů dorazí do nemocnice do časového limitu, kdy jim můžeme účinně pomoci,“ upozorňuje doc. MUDr. Aleš Tomek, Ph.D., primář Neurologické kliniky 2. LF UK a FN v Motole. Klíčové je podle jeho slov znát FAST (Face, Arm, Speech, Time), tedy pokles koutku, ochrnutí končetin, poruchu řeči jako typické symptomy CMP. „Usilujeme o zařazení výuky o FAST do českých školních osnov, zatím se tento krok ale podařil jen Švédům,“ doplňuje doc. Tomek.

Čas je potom klíčový – pacient musí být co nejrychleji převezen do nemocnice, a to rychlou záchrannou službou, která umí provést triáž pacienta a určit vhodný typ zdravotnického zařízení. „Proškolili jsme už zhruba tři tisíce záchranářů, systém funguje,“ říká doc. Tomek. Z dalších příznaků CMP je důležité zmínit náhle vzniklou poruchu zraku, poruchu rovnováhy a chůze, poruchu čití na jedné polovině těla, kvalitativní nebo kvantitativní poruchy vědomí a prudkou, velmi silnou bolest hlavy.

Nově: po 48 hodinách na lůžkovou neurologii

Nejtěžší stavy (hemiplegie) by měly směřovat do komplexních cerebrovaskulárních center (KCC), kterých je podle revize ze září 2021 v ČR třináct, ostatní pak do 48 hodin od vzniku příznaků CMP do iktových center, kterých je 34 (na konci loňského roku přibyla centra v Mostě a Jindřichově Hradci). Ačkoli existují kraje, kde je síť center méně hustá, daří se podle doc. Tomka naprostou většinu nemocných dovézt včas. „Od konce loňského roku platí, že po uplynutí 48 hodin od prvních příznaků by pacient měl být přijat na lůžkové neurologické oddělení, nikoli na internu. Z dat Kanceláře zdravotního pojištění jasně vyplývá, že v nemocnicích bez neurologického oddělení je třicetidenní mortalita pacientů s iktem nejvyšší, dvaceti‑ až čtyřicetiprocentní, což jsou čísla, která známe z devadesátých let, kdy ještě nebyla zavedena moderní léčba. Pro srovnání, referenční mortalita je dnes dvanáct a půl procenta,“ srovnává doc. Tomek.

Až 88 procent všech iktů je ischemické etiologie, tudíž se léčí pomocí trombolýzy (tu dostane asi čtvrtina pacientů v ČR) nebo intervenční trombektomií, kterou provádí všech 13 KCC. Intravenózní trombolýzu lze podat do 4,5 hodiny od vzniku příznaků, trombektomii lze provést do šesti hodin, ale existují už i možnosti pozdější léčby – od loňského roku je možná trombolýza u vybraných pacientů až do devíti hodin. Léčba i.v. trombolýzou je v tuzemsku detailně sledována od roku 2009. V předcovidovém roce 2019 bylo provedeno 5 241 výkonů, v roce 2020 pak 4 632 a do října 2021 to bylo zhruba 3 800 výkonů. Jak připomíná doc. Tomek, v průměru jsou v ČR pacienti léčeni nejrychleji na světě, průměrný čas „door to needle“, který odráží kvalitu nemocničního managementu a je sledován ve všech tuzemských centrech (RES‑Q databáze), je 22 minut. Zahrnuje všechen čas, který uplyne od vstupu pacienta do prvních dveří nemocnice (door) až po zahájení léčby (needle).

Monitoring pacientů chytrými technologiemi

Zhruba třetina ischemických CMP má kardioembolizační příčinu (z více než 90 procent jde o FS), ale u zhruba pětiny iktů se příčinu nepodaří odhalit. „Velká část těchto nemocných má embolickou příhodu, ale my nevíme, kde je zdroj trombu. Těmto pacientům se nabízí dlouhodobá monitorace kardiologem ve spolupráci s neurologem, aby se prokázala případná srdeční arytmie. Lze říci, že co se týká iktů a srdečního rytmu, jednoznačně platí, že arytmologie a cévní neurologie jdou ruku v ruce,“ říká doc. Tomek. V současné době tak roste zájem neurologů o dlouhodobé monitorování srdečního rytmu u pacientů. „Naším cílem by mělo být, abychom co nejvíce pacientů, u nichž původ cévní mozkové příhody neznáme, dostali na monitoraci – a pak už je samozřejmě na zvážení kardiologů, jakým typem přístroje, jak dlouho a jak získaná data vyhodnotí,“ uzavírá doc. Tomek.

Tato vyšetření jsou klíčová mimo jiné pro vedení terapie po CMP. Standardně se podává protidestičková léčba (anopyrin, klopidogrel), ta ale u pacientů s FS dokáže zabránit recidivě CMP jen asi v necelých 15 procentech případů. Přidání antikoagulační léčby (NOAC) redukuje riziko recidivy o více než 60 procent, lze tak zachránit stovky pacientů ročně.

„Bohužel platí, že iktus vzniklý v důsledku fibrilace síní má těžší průběh, pacienti zůstávají s horším postižením, méně přežívají a mají horší kvalitu života,“ doplňuje MUDr. Marián Fedorco, Ph.D., z I. interní kliniky – kardiologické LF UP a FN Olomouc. Dodává, že FS je čtvrtá nejčastěji vykazovaná diagnóza v průběhu let, počet pacientů s tímto onemocněním tedy roste a někdy se hovoří dokonce o „epidemii“ FS – nově diagnostikována je FS u 55 000 až 60 000 pacientů ročně.

Jak shrnuje MUDr. Fedorco, při diagnostice FS se uplatňuje jak dvanáctisvodové EKG, tak tzv. holter EKG nebo nejnověji implantabilní srdeční monitoring. „U asymptomatických a málo častých jevů je důležité, aby se monitorovalo dostatečně dlouho – šance na detekci poruchy se tak pochopitelně zvyšuje. Podle aktuálních doporučení České neurologické společnosti ČLS JEP z roku 2018 je monizorace indikována u pacientů, kteří mají cévní mozkovou příhodu bez jasné, prokázané příčiny, mají klinické či radiologické známky svědčící pro embolizační etiologii, mají nález na echokardiografii či laboratorní nález svědčící pro fibrilaci síní nebo mají negativní 24hodinový EKG holter během hospitalizace,“ upřesňuje MUDr. Fedorco a dodává, že standardem je monitorování během hospitalizace (24hodinový EKG holter), po propuštění pak, co nejčasněji, nejlépe třítýdenní EKG holter – podle současných doporučení má monitorace trvat nejméně 30 dnů.

Např. studie CRYSTAL‑AF (N Engl J Med 2014) ale ukázala, že to nemusí stačit – výskyt FS byl exponenciální po celou dobu sledování (6, 12 a 36 měsíců). Ukázalo se, že implantabilní záznamník byl v monitoraci arytmie významně lepší než holter EKG. Recentní studie STROKE‑AF a PER DIEM, publikované loni v časopise JAMA, dospěly k podobným závěrům. „Je tedy jednoznačně prokázáno, že dlouhodobá monitorace pomocí implantabilního záznamníku je statisticky významně lepší v detekci fibrilací síní než standardní monitorace,“ uzavírá MUDr. Fedorco, na jehož pracovišti mají kardiologové dobré zkušenosti s podkožním přístrojem BioMonitor IIIm, který poskytuje kontinuální sledování, automatické zpracování a vyhodnocení naměřených dat. Jedná se o technologii, která v současnosti nabízí nejdelší možnou dobu monitorace – garantovány jsou více než tři roky, což znamená i nejvyšší šanci na záchyt poruchy srdečního rytmu jako příčiny cévní mozkové příhody.

Jak podtrhuje MUDr. Fedorco, technika implantace srdečních monitorů v posledních 10–15 letech velice pokročila. Zavedení BioMonitoru IIIm se provádí v lokální anestezii během několika málo desítek vteřin v zaváděcí injekci, samozřejmě ambulantně. Po implantaci přístroje je nemocný vybaven pacientskou jednotkou pro dálkovou monitoraci, kdy je prostřednictvím systému Home Monitoring automaticky sledován. Lékaři jsou upozorněni na každou potenciální epizodu arytmie a mohou na ni rychle zareagovat. Aktuálně je již k dispozici také aplikace pro chytré telefony, díky níž může pacient sledovat své srdeční epizody, zapisovat své potíže, komunikovat s implantačním centrem apod. „Pacientům prakticky odpadly běžné kontroly v nemocnici, je z naší strany kontaktován pouze na základě detekce klinicky významné arytmie. Systém ale identifikuje i další poruchy srdečního rytmu, jako jsou synkopy nebo palpitace, indikuje se i nemocným po katetrizační ablaci fibrilace síní. Algoritmy se nastaví tak, aby senzitivita monitoringu byla co nejcitlivější. Spolupracují zde biomedicínský inženýr, arytmolog, ambulantní kardiolog, neurolog i další specializace,“ přibližuje MUDr. Fedorco. Národní telemedicínské centrum ve FN Olomouc aktuálně telemonitoruje celkem 1 200 pacientů, z toho asi 186 má implantabilní záznamník Biotronik.