Život a pravda se musejí vzájemně hledat

Součástí programu 54. neuropsychofarmakologické konference byla přednáška prof. MUDr. Cyrila Höschla, DrSc., s názvem Logika vědeckého bádání.

Už toto označení odkazovalo na zásadní dílo významného metodologa a teoretika vědy Karla Raimunda Poppera (1902 až 1994) a obsah tomu odpovídal. Sdělení začalo jako přehled kouzel, smyslových klamů a příkladů selhání odhadu pravděpodobnosti a hodnot při rozhodovacím procesu.

Následně prof. Höschl nastínil postupy, jakými se věda snaží handicapy subjektivity korigovat. Tuto přednášku podpořila společnost Krka v souvislosti s uvedením léčivého přípravku Zalasta (olanzapin) na český trh.

„Člověku jsou vrozeny vlastnosti, které mu brání odhalit pravdu. Špatně odhaduje pravděpodobnost a cenu a snadno podléhá smyslovým klamům,“ řekl hned na úvod svého sdělení prof. Höschl.

Z hlediska evoluce je však tento deficit v pořádku. „Myslíme si, že jednou uděláme kariéru, šťastně se oženíme a vdáme, naše děti se dostanou tam, kde je chceme mít. Ve většině případů je toto vše vysoce nepravděpodobné, kdybychom se ale k tomu neupínali, přestaneme se snažit a budeme jen čekat na smrt.

Pokud bychom uměli reálně a správně vyhodnotit své možnosti, na všechno rezignujeme. Znát pravdu je však někdy výhodné, proto lidstvo vynalezlo vědu jako metodu, která do určité míry může naše vrozené defekty kompenzovat.“

V první části své přednášky prof. Cyril Höschl na mnoha příkladech ukázal, co všechno může správnost úsudku negativně ovlivnit. Lidská nedokonalost je dána už tím, jak špatnou oporu pro úsudek představují smysly. „Smysly nás podvádějí, a čím komplexnější situace je, tím lze na ně méně spoléhat.“

To prof. Höschl doložil celou řadou zrakových i sluchových klamů. Došlo i na videozáznamy úspěšných kouzelnických triků. „Tvrzení, že něco musí být pravda, protože to někdo viděl na vlastní oči, není pro vědce žádný argument.“

Základní pravidlo pro správné rozhodování přitom formuloval už v 17. století Johann Bernoulli, když řekl, že předpokládaná hodnota nějaké věci se rovná pravděpodobnosti, že ji člověk získá, krát cena, kterou věc pro něj má.

„I když se to zdá jednoduché, aplikovat tuto rovnici do běžného života většinou nelze. V tomto výpočtu lidé stále znovu a znovu selhávají – a to u obou činitelů, jak u pravděpodobnosti, tak ceny. Opakovaně jdou do podniků předem ztracených. Kdyby tomu tak nebylo, nemohly by fungovat loterie, kasina a hrací automaty.“

Příčiny takového selhání jsou do značné míry dány biologicky.

„Můžeme položit jednoduchou otázku: Co je pravděpodobnější, že uvidíte v parku na vodítku více prasat, nebo více psů? Lidé v takové situaci okamžitě prohledají hippocampus, promítnou si nesčetný zástup psů, které již viděli, a zkusí si vybavit v parku prase. Zrovna v tomto případě je jejich přirozený způsob uvažování nezklame, prase je skutečně ve městě ojedinělé. Z hlediska vědy je to však náhoda.

Stačí se zeptat jinak: Kterých slov je více – těch, která mají R na začátku, nebo která mají R na třetím místě? A zde již kognitivní výbava selhává. Mozek funguje jako slovník – a ve slovníku je těžké hledat slova s daným písmenem uprostřed. Což ovšem neznamená, že nejsou a že jich není více než slov, která konkrétním písmenem začínají.“

Takový odhad také významně zkresluje publicita.

„To je nesmírně silný faktor, který nám deformuje subjektivní vnímání pravděpodobnosti. Ve zříceném Světovém obchodním centru zahynulo tři tisíce lidí, což vzbudilo obrovskou mediální pozornost. Fakt, že jen v bazénu se každý rok utopí více než čtyři tisíce Američanů, však na rozdíl od teroristického útoku mediálně zajímavý není, a tak mají lidé tendenci toto nebezpečí podceňovat.

Podobným příkladem je prezentace výher v loterii. Lidé si zapamatují televizní šot, v němž skupina přátel drží symbolický šek na výhru čtrnáct milionů dolarů. Kdyby tato informace měla být vyvážená, tak dalších deset let poběží jeden za druhým třicetivteřinové záběry na majitele losů, kteří nic nevyhráli. Takhle férově ale sdělovací prostředky nepracují.“

Podobně iracionálně probíhá odhad ceny.

„Obrovskou roli při něm hraje kontext, to, jak se cena vyvíjí, a také, kolik má soused.“

Nejnáročnější proměnná pak je čas a i tady bývá lidské rozhodování zatíženo přirozenou chybovostí. „Když se zeptáme, zda chce člověk jako odměnu za práci vyplatit pět set korun teď nebo šest set korun za měsíc, mnoho lidí upřednostní menší částku okamžitě. Jinak se ale rozhodujeme, když je celá věc posunutá.

Pokud si máme vybrat, zda vzít pět set korun za dvanáct měsíců nebo šest set korun za třináct, už nám odklad nevadí, i když jde stále o ten stejný měsíc. To je jen malý příklad typického chování, ze kterého ekonomové zároveň tyjí a současně jsou na mrtvici.“

Lidé také mají přirozenou tendenci řadit události do kauzálních řetězců podle toho, jak po sobě následují. „Hrom není způsoben bleskem, přesto k tomuto závěru svádí fakt, že zvuk se šíří pomaleji než světlo. Spousta jevů je zprostředkována třetí příčinou, o níž třeba vůbec nevíme.“

Kontrolovaná studie je dáma ve zralém věku

V medicíně se věda zkreslující subjektivitu lidského vnímání snaží obejít mimo jiné konceptem kontrolovaných studií. Asi první text, jejž je možné považovat za protokol klinické studie, pochází od vlámského chemika, lékaře a buřiče Jeana Baptista van Helmonta a je z roku 1662. Jde o určitou sázku s jeho protivníky:

„Vezměme z nemocnic, táborů anebo odjinud 200 nebo 500 nemocných, kteří mají horečky, záněty pohrudnice a jiné. Rozdělme je na polovinu a hoďme si kostkou tak, aby jedna polovina připadla mně a druhá vám. Já je budu léčit bez pouštění žilou a odsávání a vy jim čiňte, jak uznáte za vhodné, uvidíme, kolik kdo bude mít pohřbů. Nechť odměnou za soupeření nebo sázku je 300 florintů složených každou stranou,“ píše se v tomto návrhu.

„Tento popis už v zárodku obsahuje to, co dnes vypisujeme do žádostí o grant – řešitele projektu, velikost souboru, vstupní kritéria, randomizaci, popis výzkumných větví, testovanou intervenci, kritérium účinnosti i honoráře a náklady,“ komentoval to prof. Höschl. Na filosofické rovině pak toto téma asi nejvíce posunul epistemolog a teoretik vědy Karl Popper. Základním tvrzením popperovské vědy je předpoklad, že hypotézu nejde dokázat, lze ji jen vyvrátit.

„To, čemu my říkáme důkaz, je v tomto pojetí vlastně jen nevyvrácená hypotéza.“

Nejznámější je Popperův příklad s labutěmi: Bez ohledu na to, kolik bílých labutí jsme pozorovali, není oprávněný názor, že všechny labutě jsou bílé.

„K vyvrácení tohoto tvrzení stačí, když objevíme jednu labuť černou. V reálném životě v takovém případě můžeme hypotézu buď vzdát a říci si, že všechny labutě bílé nejsou, anebo můžeme konstatovat, že je to černé, tudíž to není labuť. Tomuto druhému přístupu se říká imunizace hypotézy. Věda je v podstatě lov na černé labutě.“

Z hlediska popperovské vědy mají i dvojité, placebem nebo komparátorem kontrolované studie svá úskalí. Prof. Höschl to demonstroval na studiích, jež zkoumaly vliv modlitby na průběh závažného onemocnění.

První z nich byla Harrisova práce, publikovaná v časopisu Archives of Internal Medicine v roce 1999. Zde se zkoumal efekt vzdálené přímluvné modlitby skupinou křesťanů, kteří znali pouze křestní jména pacientů. Tito dobrovolníci se po dobu 28 dní modlili za „rychlé uzdravení bez komplikací“.

Soubor tvořilo 1 019 pacientů, rozdělených podle hospitalizačních čísel do skupiny s modlitbou a bez ní. Nemocní přitom nevěděli, že jsou do této studie zařazeni. Cílovým ukazatelem byla změna MAHI‑CCU skóre, což je škála vytvořená pro kardiologické jednotky na hodnocení ústupu kardiologických příznaků.

U pacientů, kteří byli v intervenční větvi, došlo oproti kontrole k 11% redukci hodnoty MAHI‑CCU skóre a tento výsledek byl statisticky významný. Ještě pozoruhodnější pak byla studie Leonarda Leiboviciho, publikovaná v roce 2001 v British Medical Journal. Ta dokonce popřela linearitu času. Přímluva se týkala více než 3 000 nemocných, kteří byli s příznaky sepse hospitalizovaní o mnoho let dříve, než došlo modlitbám.

Ty tedy byly zpětné. I zde byl dokumentován efekt takové intervence – hospitalizace byla kratší, stejně tak trvání horečky, dalších patnáct položek nevykázalo rozdíl.

„Nelze předpokládat, že čas běží lineárně, jak jej vnímáme. Stejně tak nelze očekávat, že Bůh je omezován lineárním časem stejně jako my. Z tohoto důvodu byla popsaná intervence provedena čtyři až deset let po infekci a hospitalizaci pacientů,“ uváděli autoři.

Závěrem této práce je, že retroaktivní vzdálená modlitba je levná, zřejmě nemá nežádoucí účinky a měla by být zařazena do klinické praxe, protože má velmi dobrý poměr cost‑benefit.

Prof. Höschl se pokusil popsat některé problematické aspekty takového sledování.

„V tomto případě se mohlo velmi snadno přejít k imunizaci hypotézy. Autoři vždy mohli říci, že to nevyšlo, protože Bůh si nepřeje být testován, a stále jako by měli pravdu. Imunizace hypotézy přitom může být i férová – to když je sama o sobě testovatelná, pokud k tomu získáme prostředky. Příkladem takové situace může být objev Neptunu – skupina astronomů tvrdila, že příslušné rovnice nevycházejí ne proto, že jsou špatné, ale protože je za Uranem ještě jedna planeta. A taky byla.“

Jaké jsou limity klinického zkoušení

Prof. Höschl také zdůraznil, že nelze dělat závěry z jedné nebo z několika málo prací – aby byla nějaká informace důvěryhodná, musí být opakovaně potvrzená, což platí ve vědě i v přírodě. Několik malých studií, které vyjdou stejně, je cennějších než jedna velká.

„Některé další studie s modlitbami našly rozdíly, jiné už ne. Systematický přehled databáze Cochrane došel k závěru, že není důkaz, že modlitba může ovlivnit počty zemřelých na leukémii nebo srdeční onemocnění. Z této analýzy vyplývá, že přímluvná modlitba nesnížila jasně rizika lidí se srdečními problémy, kteří měli závažný nebo středně závažný průběh. Hlavní potíže zmíněných studií byly mimo jiné v definování explicitních cílů definovaných předem a nejasné randomizaci.“

Pak již prof. Höschl hovořil obecněji o některých limitech klinického zkoušení. „Trik studií často také spočívá ve špatně zvolené hladině pravděpodobnosti – to se týká především prací, kde se sleduje více proměnných – hodnotu p je nutné dělit počtem skupin (tzv. Bonferroniho korekce). Při zanedbání takového mnohočetného srovnání dochází ke statistické chybě prvního typu.“

Při chybě prvního druhu je nulová hypotéza zamítnuta, přestože platí. Test je falešně pozitivní a lze jej připodobnit k příběhu Othella, jenž viděl nebezpečí tam, kde nebylo. Při chybě druhého druhu hypotéza zamítnuta není, přestože neplatí. Test je falešně negativní a lze mluvit o Hamletovi, který neviděl nebezpečí tam, kde bylo.

Může jít také o neférové dávkování. „Příkladem mohou být studie, které porovnávaly atypická antipsychotika s haloperidolem v dávce 20 mg denně. Za těchto podmínek není divu, že byl v haloperidolové větvi výskyt extrapyramidových příznaků nepřiměřeně vysoký.“

Poměrně dobře popsaný je fenomén publikačního bias: „Studie, která vyšla negativně, má významně nižší šanci na publikaci než práce s pozitivními výsledky. Pozitivní výsledky jsou také častěji publikovány několikanásobně a jsou častěji citovány, což jejich dopad opět zvyšuje.“

Hlavním znakem poctivé vědy pak je transparentnost. „Jestliže je něco zašumělé, bývá to známkou, že se zde cosi skrývá,“ zakončil prof. Höschl.

----

autor:lon

Medical Tribune

Zdroj: Medical Tribune