Ženy s gestačním diabetem mají vysoké riziko rozvoje DM
Historie výzkumu a klasifikace GD je mladá, první kritéria tohoto onemocnění byla definována v roce 1964 a první, méně systematické práce probíhaly v letech 1980 až 1990. První velkou relevantní prací byla až studie HAPO z roku 2008. Principem GD je porucha kompenzatorního mechanismu beta‑buňky, kdy dochází ke zvyšování inzulinové rezistence a snižování sekrece inzulinu. American Diabetes Association (ADA) definuje GD jako poruchu metabolismu glukózy jakékoli závažnosti, která je poprvé diagnostikována v těhotenství a po jeho skončení vymizí. Autorka přednášky však upozornila na to, že někdy se ukáže, že GD je vlastně diabetem 2. typu, a tedy přetrvává i po těhotenství. Na vzniku GD se uplatňuje více mechanismů, zmínit lze humánní placentární laktogen a hlavně prozánětlivé cytokiny (TNFalfa, interleukin 6 a interleukin 1), jež jsou pravděpodobně spouštěcím mechanismem dalších změn a primárně ovlivňují i produkci hormonů v těhotenství.
Placenta matky s GD má jiné charakteristiky, je celkově větší, stroma je edematózní a má prokazatelně vyšší koncentraci makrofágů a lymfocytů. Z praktického hlediska je důležité, že vyhasínání funkce placenty těsně před porodem u ženy s GD je hůře odhadnutelné, což je také důvodem doporučení matkám diabetičkám neoddalovat doporučený termín porodu.
Diagnostika gestačního diabetu je poněkud bolavé téma. Diskuse o tom, zda je vhodnější plošně vyšetřovat všechny těhotné, nebo vybrat jen ty s rizikovými faktory, se vede již delší dobu. Ovšem těch, které žádný rizikový faktor nemají, je podle MUDr. Andělové minimum, a proto poslední doporučení ve většině zemí zní: vyšetřovat celou populaci těhotných (v ČR je plošná diagnostika doporučena ČGPS od září 2008). V ČR se u všech žen provádí oGTT mezi 24. až 28. týdnem gravidity, u žen s vyšším rizikem by již na počátku těhotenství měla být změřena glykémie nalačno nebo proveden oGTT. Prediabetes by měl být sledován a léčen v graviditě jako GD.
Diskuse o jednotných diagnostických kritériích
K vytvoření jednotných a široce akceptovatelných diagnostických kritérií pro gestační diabetes měla přispět velká (23 000 pacientek) mezinárodní observační studie HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes. The HAPO Study Cooperative Research Group. N Engl J Med 2008;358:1991–2002). První výsledky jasně prokazují, že již mírná hyperglykémie může být pro plod riziková. Mezi další zajímavé výsledky této studie patří zjištění, že pro zhodnocení GD jsou důležité všechny tři měřené hodnoty oGTT, tedy v nulté, šedesáté a 120. minutě. Počet GD diagnostikovaných v jednotlivých fázích byl následující: 55 % lačná glykémie, 33 % v šedesáté minutě a 12 % po dvou hodinách po zátěži (počet žen s nadhraniční hodnotou glykémie bylo ještě více – 55 %, resp. 55 % a 38 % po dvou hodinách, což dokládá, že poruchu glykemického metabolismu má velké množství těhotných žen). Další analýzy ze studie HAPO by měly být zveřejněny letos, nicméně už teď se ukazuje, že pokud by mezinárodně byla přijata přísnější kritéria HAPO studie (glykémie nalačno do 5,1 mmol/l, po 60 minutách do 10,5 mmol/l a za dvě hodiny po zátěži v oGTT do 8,5 mmol/l), tak by se zvýšila frekvence GD ze 6 % na cca 17 procent. Česká kritéria pro GD z roku 2008 jsou o něco striktnější než americká, v zásadě si však odpovídají. Pro připomenutí, platné standardy pro léčbu diabetu v ČR z roku 2008 počítají s hodnotami glykémie nalačno do 5,6 mmol/l, po 60 minutách do 8,8 mmol/l a za dvě hodiny po zátěži v oGTT do 7,8 mmol/l.
Léčba GD spočívá v první řadě v úpravě životosprávy (nedoporučují se redukční diety v průběhu gravidity) a fyzické aktivitě s ohledem na doporučení gynekologa, cca 20 % případů vyžaduje léčbu inzulinem (lze využít všechny typy inzulinů a všechny inzulinové režimy). Podávání perorálních antidiabetik u GD je stále kontroverzní téma, podle autorky se jako bezpečný jeví metformin, glibenklamid a akarbóza, ačkoli nejsou pro GD registrovány.
Pro praxi diabetologa je důležité, že až 60 % žen s GD dostane po dvaceti letech diabetes a 80 % žen s GD je obézních. Jen málo žen s GD ví o tom, že mají vyšší riziko, které se navíc týká i jejich dětí. Po porodu je tedy nutné ženy s GD pravidelně sledovat, stejně tak jejich děti. Podle autorky je v současnosti pravidelně sledováno jen asi 30 % žen.
Medical Tribune Připraveno ve spolupráci
se serverem www.dm2t.cz
Zdroj: Medical Tribune