Želízko: Nové guidelines pro AKS přinášejí změny hlavně u NSTEMI

Jak by měli dle aktuálních doporučení postupovat lékaři při intervenční léčbě akutního koronárního syndromu? Kdy má smysl přistoupit k angioplastice a kdy už to nemá klinický význam? Jak se liší aktuální doporučení, pokud jde o léčbu infarktu s elevacemi ST segmentu a bez nich? Kdy a u jakých pacientů je vhodné provést revaskularizaci postižené tepny elektivně? A proč je lepší spíše neotálet? To vše vysvětluje v rozhovoru vedoucí lékař Oddělení intervenční kardiologie z pražského IKEM MUDr. Michael Želízko, CSc.

• Co nového z pohledu intervenčního kardiologa přinášejí aktuální guidelines ESC pro akutní koronární syndrom? U STEMI toho příliš mnoho nového není, ale u NSTEMI nějaké posuny jsou. Mohl byste je shrnout?

Pokud jde o akutní infarkt s elevacemi ST segmentu, tam se prakticky nic nemění. Ve třídě Ia je doporučení provést primární angioplastiku do 12 hodin a při přetrvávání obtíží provedení angioplastiky až do 24 hodin. Ve třídě II je pak to okno dokonce 48 hodin. Pak už platí, že po 48. hodině tu infarktem uzavřenou tepnu intervenovat nemáme. Ostatně to vyplývá už i ze staré studie Hochmannové z roku 2006, která ukázala, že to nemá klinický přínos. Dá se tedy říci, že tady se na managementu nemění nic a zůstává urgence otevřít infarktovou tepnu co nejdříve. Pokud jde o NSTEMI, tam je určitý posun patrný. V indikační třídě okamžité intervence zůstali pouze pacienti s velmi vysokým rizikem. To jsou pacienti se zhroucenou hemodynamikou, projevy srdečního selhání, opakovanými komorovými tachykardiemi či fibrilacemi komor. Tito pacienti jsou nejvíce rizikoví a u nich je režim podobný té primární koronární intervenci. Tito pacienti by tedy měli být už z terénu triážováni a směřováni do PCI center. U ostatních skupin pacientů je přístup více konzervativní. Koronární intervence je doporučena nejen u pacientů s velmi vysokým rizikem, ale už s vysokým rizikem. To jsou ti méně rizikoví, ale přesto rizikoví pacienti, u kterých je indikována koronarografie a provedení perkutánní intervence. Tyto guidelines si už příliš nevšímají těch nízkorizikových pacientů. V podstatě jen říkají, že postup má být individuální. Tím, co tyto guidelines moc neošetřují, je nestabilní angina pectoris, ta nám z portfolia trošku vymizela. Dnes je snaha bolest pacienta označovat buď jako jednoznačně kardiální, nebo nekardiální daného typu. Ale ustupuje se od termínu netypická angina, netypická stenokardie. A to je asi tak v kostce vše, co se týká revaskularizace.

VIDEO: Rozhovor s MUDr. Michaelem Želízkem, CSc., si také můžete pustit zde:

• Nejasnosti stále přetrvávají, pokud jde o přístup k nemocným s mnohočetným postižením věnčitých tepen. Jak se zde mění přístup k načasování intervence?

Dá se říci, že u všech pacientů je doporučeno docílit kompletní revaskularizace myokardu katetrizační cestou. Liší se ale timing. Pokud jsou to pacienti s akutním koronárním syndromem bez ST elevací, u nich je to doporučováno v podstatě už při té iniciální intervenci, to znamená provést vícečetnou PCI. Pokud jde o pacienty se STEMI, kteří nejsou v kardiogenním šoku, tam ta novější data říkají, že máme docílit kompletní revaskularizace. To můžeme provést buď v té primární proceduře, nebo elektivně odloženě nejpozději do pětačtyřiceti dnů od infarktu myokardu. Studie ale zatím netestovaly situaci, kdy to uděláme sice odloženě, ale během iniciální hospitalizace, což je z provozního hlediska asi nejracionálnější postup. Nicméně tady máme otevřené dveře a můžeme to dle stavu pacienta udělat, kdy bude potřeba. Současně platí, že pokud pacient není v kardiogenním šoku, je to bezpečné provést i při iniciální proceduře. Navíc je to zatíženo i o něco menším procentem periprocedurálních infarktů, které mohou být při sekundární proceduře. Ale hlavně odpadá organizace druhého výkonu, včetně toho, že jde o další invazivní vstup, a bylo prokázáno, že když intervenci odložíme, resp. rozdělíme na dvě doby, tak mírně zvyšujeme riziko krvácivých komplikací. Vypadla nám zde skupina pacientů s kardiogenním šokem. U nich je při iniciální hospitalizaci doporučeno provést PCI jen dané infarktové léze nebo tepny a další intervenci až do stabilizace stavu neprovádět. V těchto případech má pak ten interval pětačtyřiceti dnů určitou logiku.

• K jakému režimu ošetření těchto pacientů se tedy dominantně přikláníte na vašem pracovišti v IKEM?

Na našem pracovišti se dlouhá léta řídíme tím, že v akutní fázi akutního koronárního syndromu identifikujeme danou infarktovou tepnu a provádíme intervenci na ní. Rutinně pak dokončujeme revaskularizaci ještě před dimisí pacienta. To znamená v odstupu tří, čtyř, maximálně pěti dní.

Rozhovor vznikl v rámci zpravodajství pro Českou kardiologickou společnost z posledního kongresu České asociace akutní kardiologie https://ak23.ckstv.cz/