Ze zimního meetingu o gliomech

Zimní setkání lékařů a výzkumníků v otázkách primárních nádorů mozku se stala už tradicí. Letos se multioborové dvoudenní jednání konalo 8. až 9. února v Kurdějově u Hustopečí za účasti více než 50 odborníků z České i Slovenské republiky. Nejvíce byli zastoupeni radiační onkologové a dále pak odborníci z oborů klinické onkologie, neurochirurgie, patologie, diagnostiky, neurologie, psychologie, molekulární biologie a farmakologie.

Páteční večerní jednání bylo zaměřeno na farmakologii a farmakoekonomiku. Přednáška MUDr. R. Demlové (MOÚ) směřovala k problematice generik a jejich využití v praxi onkologů v České republice. Generika se budou více používat v klinické praxi, ovšem jejich účinnost je ověřena pouze na bioekvivalentních studiích, jsou tedy ekvivalenty originálních léčivých přípravků. Obsahují stejnou účinnou látku nebo zásadně podobnou jako originály a snižují ekonomickou zátěž státu, nikoli však pacienta (doplatky mohou zůstat stejné nebo mohou být i navýšeny). Největší podíl generik na trhu je v USA (89 %), v Německu se pohybuje okolo 75 % a v ČR okolo 59 procent.

V další přednášce MUDr. T. Svobody (FN Plzeň) zazněly kritické připomínky jak ke generikům, tak k biosimilars. Problematické se jeví už potvrzení generika pro klinické použití bioekvivalentní studií na souboru cca 30 zdravých dobrovolníků, přičemž shoda farmakokinetiky může být v rozmezí 80 až 125 procent – hodnotu shody zná pouze SÚKL. U generik je známa chemická struktura, ale jiný výrobní postup či přidané látky mění charakter léčiva proti originálnímu přípravku. Výroba biosimilars je založena na rekombinantní DNA, nejedná se tedy o kopie, nýbrž v podstatě o nové unikátní produkty. Dle stanoviska České onkologické společnosti záleží na kvalifikovaném rozhodnutí lékaře, zda se u daného pacienta použije originální látka nebo lék podobný.

V diskusi k oběma přednáškám zazněly některé zásadní připomínky. Především podcenění lékařů hlásit nežádoucí vedlejší účinky přípravků vzhledem k administrativní náročnosti. Přítomným odborníkům byl prezentován jednoduchý systém hlášení, který je zaveden v Masarykově onkologickém ústavu, kdy lékař cestou nemocničního informačního systému zadá jen základní údaje, a následnou administrativu s hlášením pro SÚKL vyřizují pracovníci ústavní lékárny. Dále zazněl požadavek, aby farmaceut v žádném případě nezaměňoval přípravek bez schválení předepisujícího lékaře.

Na závěr pátečního jednání proběhl slavnostní křest nové publikace Šlampy P. a kol. „Gliomy; současná diagnostika a léčba“ (Maxdorf Jessenius, 2013). Provedení slavnostního aktu se ujal prof. Aleksi Šedo, předseda Neuroonkologické sekce České onkologické společnosti a děkan 1. LF UK, za pomoci nejmladší přítomné lékařky, MUDr. Jindřišky Pánkové z Plzně. Obsah knihy kopíruje charakter pravidelných zimních setkání; publikace je pojatá multioborově a jednotlivé kapitoly jsou tedy zaměřeny na neurochirurgii, radiodiagnostiku, radioterapii, radiochirurgii, systémovou terapii, neuroonkologii, epidemiologii, molekulární patologii a farmakologii. Součást publikace tvoří rovněž rozbory kazuistik.

Ranní sobotní přednáška PhDr. L. Krámské (Nemocnice Na Homolce) se zaměřila na téma neuropsychologie, která je v praxi onkologických center podceňovanou a málo využívanou oblastí. Jedním z důvodů tohoto stavu je též nedostatek kvalifikovaných neuropsychologů. Z pohledu neuropsychologa jsou kognitivní funkce jedním z faktorů predikce přežívání pacientů. V této souvislosti přednášející poukázala na ochranu hippocampu a také na jedno z dilemat v podobě větší resekce tumoru za ztráty funkcí, nebo menší resekce a zachování vyšší kvality života pacienta.

Část jednání druhého dne byla věnována i novinkám z kongresů. V rámci meetingu Neuroonkologické společnosti (SNO), který proběhl v listopadu 2012 ve Washingtonu (prof. P. Šlampa), byly prezentovány předběžné výsledky studie AVAglio (Chinot O., Marseille). Jedná se o fázi III multicentrické klinické studie, jež zhodnocuje význam přidání bevacizumabu ke standardní adjuvantní léčbě glioblastomu chemoterapií po radikální operaci a po aplikaci pooperační chemoradioterapie s temozolomidem. Definitivní výsledky studie budou zveřejněny v roce 2013 (nejspíše na kongresu ASCO). Studie má dvě ramena – jedno rameno tvoří pacienti pooperačně léčení chemoradioterapií s temozolomidem a adjuvantním podáním temozolomidu po ukončení chemoradioterapie s placebem, celkem šest sérií, druhé rameno tvoří skupina nemocných mající adjuvantní chemoterapii doplněnu ještě o bevacizumab. V obou skupinách je necelých 500 pacientů; statisticky se tedy jedná o velice významnou studii. Medián doby bez progrese (PFS) je ve skupině s bevacizumabem významně vyšší – 10,6 měsíce vs. 6,2 měsíce. U pacientů léčených rovněž bevacizumabem je pozorována vyšší kvalita života, riziko závažných vedlejších účinků léčby je srovnatelné; ve skupině s bevacizumabem se vyskytuje více trombotických komplikací a je zvýšeně zaznamenána hypertenze.

Při jednání ve Washingtonu se také řešila otázka zařazení temozolomidu do léčby glioblastomů u starších pacientů. Na tento problém se snaží odpovědět studie NOA‑08 a jedním z možných závěrů, jak rozhodnout o indikaci léčby temozolomidem, je zjištění methylace reparačního enzymu MGMT (methylace zvyšuje účinnost temozolomidu).

Zajímavé srovnání adjuvantní aplikace chemoterapie u glioblastomů temozolomid versus kombinace PCV (prokarbazin, CCNU – lomustin, vinkristin) k radioterapii provedl ve Washingtonu Michael Vogelbaum z Clevelandu. Jednoznačně byla potvrzena aplikace temozolomidu, jak z hlediska odborného, tak administrativního. Pro kombinaci PCV možná hovoří vyšší míra léčebné odpovědi, ale tato léčba znamená vyšší riziko vedlejších nežádoucích účinků (RTOG studie BR0131). Studie NOA‑04 nicméně nepotvrdila u anaplastických astrocytomů lepší léčebné výsledky kombinace PCV versus temozolomid.

V bloku přednášek věnovaných low‑grade gliomům se na základě probíhajících studií ukazuje účinnost zařazení temozolomidu a také bevacizumabu do pooperační léčebné strategie; výsledky jsou však zatím předběžné.

Některé zajímavosti z kongresu EANO v Marseille přednesla doc. E. Bolješíková s prim. P. Kalinou z Bratislavy. Histopatologická klasifikace nádorů CNS z roku 2007 má své limity. Nezohledňuje především molekulární klasifikaci nádorů, která by perspektivně umožnila individualizaci terapie. Nová klasifikace má být hotova snad v roce 2014 a měla by být rozšířena už o molekulárně biologické markery léčby, prognózy a predikce.

U starších pacientů se ve větší míře uplatňují hypofrakcionační režimy radioterapie, např. 10× 3,0 až 3,4 Gy nebo 15× 2,7 Gy. Dále u této skupiny pacientů bude významný při rozhodování o indikaci samostatné pooperační radioterapie nebo samostatné adjuvantní chemoterapie s temozolomidem výsledek testování methylace MGMT.

V Marseille byly též zveřejněny výsledky dlouhodobého sledování (více než 18 let) pacientů s anaplastickými oligodendrogliomy (s delecí 1p/19q) a jednoznačně stanoven postup u těchto nemocných s využitím chemoterapie před radioterapií nebo po ní (RTOG 26951, 9402).

V rámci meetingu byly velmi očekávané a následně diskutované přednášky týkající se současných otázek radioterapie, tzn. radioprotekce hippocampu a protonového ozařování ve srovnání s fotony. V přehledném sdělení MUDr. T. Kazda (MOÚ) poukázal na význam a techniku šetření hippocampu při ozařování. Moderní systémy radioterapie umožňují adekvátní ozáření cílového objemu se současným šetřením hippocampu, jehož ozáření je spojeno s následnými postradiačními nežádoucími účinky, především ve vztahu ke kognitivním funkcím (zvláště u dětí). Dozimetrické studie ověřily proveditelnost a bezpečnost plánování s optimalizací na oblast hippocampu. U vybraných pacientů se tak může hippocampus řadit k tradičním rizikovým strukturám, jako jsou optické nervy, chiasma nebo mozkový kmen, zatím však nejsou jednoznačně definovány toleranční dávky. Dalším problémem probíhajících studií je používání rozdílných testů pro objektivizaci alterace kognitivních funkcí. Kognitivní funkce se testují v rámci klinických studií, není to však běžné v klinické praxi zvláště s ohledem na časovou náročnost testů a nedostatek klinických neuropsychologů (volně dostupný RTOG atlas pro konturování hippocampu při plánování radioterapie je k dispozici na adrese: www.rtog.org/CoreLab/ ContouringAtlases/Hippocampal‑ Sparing.aspx).

V dalším sdělení MUDr. P. Pospíšil (MOÚ) a prim. J. Kubeš (protonové centrum) prezentovali přehled vývoje technik ozařování a především srovnání izodózních plánů na konkrétních případech pro fotonové (technika VMAT) a protonové ozařování. V případě protonového ozařování je zátěž okolních tkání zářením nižší, ovšem se zvětšujícím se cílovým objemem není tato výhoda tak významná. Nicméně obě přednášky vzbudily náležitou pozornost a bohatou diskusi.

V diagnostické části referoval prim. K. Bolčák (MOÚ) o zkušenostech PET centra a seznámil posluchače s možnostmi nových radiofarmak v diferenciální diagnostice mozkových lézí. Pro PET vyšetření mozkových tumorů je vhodné využít 11C‑methionin (MET‑PET) nebo 18F‑fluoro‑ethyl‑tyrosin (FET‑PET), ev. 18F‑fluorothymidin (PET‑FLT). Problémem pro širší použití nových radiofarmak jsou čekací doby na plánovaný počet vhodných pacientů pro připravené množství radiofarmaka. Nejmodernější přístroje pro PET vyšetření se využívají pro navigovanou neurochirurgii (PET guided neurosurgery) a přístrojovou novinkou je možnost současného PET/MR vyšetření.

V závěrečných přednáškách byly diskutovány kazuistiky pacientů s primárními mozkovými nádory; svá sdělení přednesl MUDr. J. Valchař (FN Královské Vinohrady), v jehož prezentaci byla diskutována nutnost druhého čtení přípravku, a MUDr. R. Pajdlhauser (FN Motol), který se podělil o své zkušenosti s léčbou recidivujícího glioblastomu.

Moderním trendem v neurochirurgii je možnost peroperační diagnostiky a kontroly radikality výkonu. O významu peroperačních zobrazovacích metod (intraoperační MR, CT a UZ vyšetření, fluorescenční technologie: 5‑ALA) a funkčních metod během operace (funkční MR, intraoperační neurofyziologie, awake kraniotomie) hovořil MUDr. P. Fadrus (FN Brno). Tyto moderní neurochirurgické postupy pak MUDr. F. Kramář (VFN Praha) prezentoval na vlastních kazuistikách, přičemž závěrem zdůraznil, že osud nemocných závisí především na věku, celkovém stavu před výkonem, radikalitě výkonu a typu nádoru.

Meeting byl tradičně organizovaný Klinikou radiační onkologie LF MU a Masarykova onkologického ústavu a pod garancí České lékařské komory, byl rovněž zařazen do akcí Neuroonkologické sekce České onkologické společnosti. Při závěrečné diskusi se účastníci shodli na náplni příštího ročníku – kromě odborných klinických otázek je nutné projednat i problematiku legislativy a novinky v molekulární biologii a patologii.

Zdroj: Medical Tribune