Zapojení kardiologů do intervenční léčby CMP dává smysl

Péče o nemocné v riziku ischemické cévní mozkové příhody (iCMP) a o ty, které iCMP postihne, stojí na pomezí mezi neurologií, kardiologií a vnitřním lékařstvím. Kardiologů se tradičně týká hlavně primární a sekundární prevence antikoagulační léčbou u nemocných s fibrilací síní (FS). Podle nového konceptu by ale mohli převzít i část akutní péče o tyto pacienty. Nejúčinnější léčbou iCMP je totiž mechanická trombektomie. „Vzhledem k omezenému počtu kompetentního vyškoleného personálu a méně husté síti center se ale tato léčba dostává v celoevropském kontextu k nemocným spíše sporadicky, v okolí velkých aglomerací a často pouze v pracovní době. Naopak kardiologická intervenční centra jsou rozšířená, a pokud by tento zákrok alespoň částečně převzala, může se z něj stát zlatý standard léčby iCMP,“ komentuje prof. MUDr. Jan Kováč, předseda ESC Council on Stroke.

• Jak by měla podle současné evidence probíhat léčba nemocných s akutní iCMP?

Studie o jasné superioritě mechanické trombektomie oproti intravenózní trombolýze jsou známy už od roku 2015. Situace je tak odlišná od nastavení, ve kterém byly do klinické praxe implementovány perkutánní koronární intervence (PCI). U nich klinická praxe důkazy ze studií předcházela. Nyní ale už více než sedm let naprosto přesně víme, že existuje metoda, při jejímž využití mají pacienti podstatně lepší výsledky, navíc se jedná o neurologické funkce s jejich enormním dopadem na kvalitu života. Mechanická trombektomie funguje u některých pacientů až zázračně, není výjimečné, že pacient ihned po jejím provedení začíná opět hýbat postiženou stranou těla. Její uvedení do běžné praxe ale vázne a stále se nacházíme v přetrvávající smutné situaci, kdy se k pacientům v dostatečné míře nedostává.

• Z jakého důvodu se plošné provádění mechanické trombektomie nedaří?

Ty důvody jsou zejména organizační. Některé evropské státy jsou v tomto ohledu napřed. Jedná se zejména o Německo, Českou republiku, Švýcarsko nebo skandinávské země. V dalších státech je sice metoda nabízena, často ale jen ve velkých centrech a v běžné pracovní době. Ve výsledku se tak k ní dostanou jenom jednotky procent pacientů, kteří by z ní mohli profitovat. Problém je hlavně v nízkém počtu intervenčních radiologů, kteří jsou schopni intervenční zákrok provést. Podat intravenózně trombolýzu není technicky náročné. Trombektomie ale vyžaduje poměrně náročný trénink. Náročný je tedy zejména tehdy, pokud se metodu učí takzvaně od píky provést neurolog, který dosud žádné intervenční metody neprováděl. A právě zde by mohli pomoci intervenční kardiologové. Zapojení více profesionálů je nutné i ze zcela pragmatických důvodů – nepřetržitý provoz znamená noční služby, při kterých se personál nevyspí. Čím více osob bude zákroky provádět, tím víc se tento stres mezi ně rozloží.

• Je mechanická trombektomie na provedení složitá?

Opět záleží na tom pro koho. Samozřejmě existují nadšení neurologové, kteří se ji od základu naučí, systémové řešení to ale především vzhledem k jejich počtu nebude. Již vyškolený intervenční kardiolog má tu výhodu, že skvěle ovládá zajištění přístupu a má zkušenost s pohybem instrumentária v cévním lumen. Doplnit si samozřejmě musí specifika manipulace v cerebrovaskulárním prostoru, to mu ale nezabere několik let studia. Navíc striktní tréninková kritéria jsou již neurointervenčními společnostmi stanovena, takže je situace ohledně vzdělávání relativně přehledná. Vyškolení kardiologů je v tomto ohledu zdaleka nejjednodušší cesta, jak zajistit péči v dostatečném rozsahu, žádná země si nemůže dovolit nyní školit od úplného základu lékaře jiné specializace.

• Jak by měl systém vypadat?

Výhodou využití kardiologů pro tento účel je, že ten systém už existuje. Pacienty se STEMI sváží záchranná služba rovnou do center, která jsou schopna okamžitě provést PCI. Síť je na jednu stranu dostatečně hustá, aby byly dojezdové doby přiměřené, na druhou stranu dostatečně centralizovaná, aby byla zachována vysoká kvalita specializované péče. V místech, kde působí dostatek intervenčních radiologů a vyškolených neurointenzivistů, by samozřejmě trombektomii mohli i nadále poskytovat oni, případně by se mohli s kardiology střídat tak, aby byla zajištěna nepřetržitá péče i v noci a o víkendech. I v případě trombektomie platí, že čím dříve se provede, tím lepší má výsledky. Na rozdíl od intravenózní trombolýzy je ale časové okno, kdy má ještě smysl, delší, 12 i více hodin, a probíhají klinické studie, jakým způsobem je co nejefektivněji prodloužit.

• Jak tedy přesvědčit všechny zúčastněné strany, že je třeba přístup k léčbě akutní iCMP inovovat?

Především to musí začít chtít odborná i obecná veřejnost. Musí se dozvědět, že ta možnost mechanické trombektomie tady je, a začít ji požadovat, vytvořit tlak nejenom na vládu a na plátce zdravotní péče, ale i na odborné společnosti. V některých zemích včetně České republiky to budou mít jednodušší o to, že místní klinici jsou tomu spíše nakloněni a obecně je u nás velká snaha léčit akutní CMP správně. Z kardiologů se tomu intenzivně věnuje například skupina kolem profesora Petra Widimského. Obecně v evropském prostoru jsou ale tato jednání a hledání konsensu často složitá, postupují pomalu a postupně.

• Jaký názor mají na zapojení kardiologů neurologové?

Kliničtí neurologové naši snahu oceňují, i oni chtějí pro své pacienty tu nejlepší léčbu a tohle je způsob, jak ji zajistit. Řada z nich navíc sama od základů prochází tréninkem proto, aby mohli mechanickou trombektomii sami poskytovat.

• Jaká bude role intravenózní trombolýzy po zavedení komplexního systému mechanické léčby iCMP?

Představuji si to tak, že bude podobná jako u infarktu myokardu – tedy velmi okrajová. Trombolýza je v této indikaci stále doporučena v rurálních oblastech s dlouhou dojezdovou dobou do centra, v České republice tak v podstatě nikde. Nicméně v tuto chvíli jsme samozřejmě za trombolýzu u iCMP rádi, je určitě lepší poskytnout pacientům alespoň něco.

• Máte přímé srovnání situace v ČR a ve Velké Británii, kde žijete. Jak byste dostupnost porovnal?

Česká republika je na tom relativně lépe, ale i zde platí, že se k intervenčnímu výkonu nedostanou všichni pacienti, kteří by z něj mohli profitovat. Ve Velké Británii je navíc velmi často tato léčba dostupná jen v pracovní době.