Za desítky let výzkumu stále není jasné, co vede k srdečnímu infarktu

Tradiční Kardiologický den Petra Niederleho uspořádala Nemocnice Na Homolce ve spolupráci s ambulantními kardiology uprostřed října v Kongresovém hotelu Clarion. Akce se zúčastnili též zástupci Všeobecné zdravotní pojišťovny, což dodalo odborným prezentacím další zajímavý rozměr. Musíme totiž léčit nejen účinně, ale také účelně, aby nedošlo ke zhroucení systému financování zdravotní péče.

Ing. Jiří Mrázek, ředitel odboru ekonomiky úhrad Všeobecné zdravotní pojišťovny, komentoval význam spolupráce s kardiology: „Již loni jsme měli úspěch s představením metodiky sledování ekonomicko‑medicínských ukazatelů ambulantním specialistům. Letos na toto vystoupení navazujeme a rádi jsme vyhověli prosbě, abychom se tohoto setkání nemocničních a ambulantních kardiologů zúčastnili. Připravili jsme základní přehled nákladů na jednotlivé segmenty léčby – ambulantní, lůžkové a farmakologické. Můžeme tedy říci, kolik která diagnóza stojí, kolik pacientů bylo pro konkrétní diagnózu léčeno, jaké jsou metody léčení. Známe podíly jednotlivých nemocnic i typů nemocnic a ambulantních specialistů na léčbě pacientů konkrétní diagnózy i z hlediska finančních toků. Výsledkem je monitorace finančního stavu kardiologie. Závěrem je jasné, že právě jedna čtvrtina úhrad na nemocniční péči jde do kardiologické odbornosti. Vyšší náklady jsou ve specializovaných kardiocentrech, kde se léčí náročnější onemocnění po všech stránkách. Ke snížení nákladů by mohlo vést snížení jednotkových cen a lepší organizace práce ve zdravotnictví, například lepší sdílení informací o pacientovi, aby se nemultiplikovala vyšetření. K tomu by značnou měrou přispěla elektronizace zdravotnictví. Na příkladu e‑preskripce vidím, že velkou roli hraje motivace lékařů i pacientů.“

Chybí screeningový program ICHS

Dr. Zorjan Jojko pro MT zmínil: „Přínos Kardiologického dne vidím především v tom, že se sejde kardiocentrum, ambulantní kardiologové a nyní ještě zástupci pojišťovny. Z prvního bloku přednášek vyplynulo, že po desetiletích výzkumu srdečně cévních chorob je stále v polovině případů jejich prvním projevem náhlá srdeční smrt. Ze 40 000 nových pacientů, kteří v ČR každoročně přibudou, 20 000 nepřežije první infarkt. Stejná statistika byla uveřejněna před dvaceti lety. V té době jsme dělali analýzu rizika pacientů a vyšlo nám, že nejrizikovější skupinou jsou řidiči velkých vozidel – tramvají, kamionů, autobusů. Jak řekl profesor Neužil v diskusi, neznáme předchozí procesy, které dovedou pacienta k infarktu. Navíc nemáme zaveden žádný screeningový program, který by byl zacílen na prevenci ischemické choroby srdeční. Předpokládám, že část lidí ve věku nad 40 let má příznaky, o nichž se nedomnívají, že by mohly být známkou srdečního onemocnění. Systematickým, organizovaným screeningem, což není klidové EKG u praktického lékaře, protože tato onemocnění se projeví často jen v zátěži, by pravděpodobně šlo snížit procento případů náhlé srdeční smrti.“

Cena za antikoagulancia u fibrilace síní

Druhý blok byl věnován novým perorálním antikoagulanciím (NOAC). Zůstaneme‑li u ekonomického pohledu, pak NOAC užívají dvě až tři procenta kardiologických pacientů, kteří potřebují antikoagulační terapii, zejména v indikaci prevence ischemické mozkové příhody způsobené trombem z ouška levé síně při perzistující fibrilaci síní. NOAC dostávají pacienti před následnou léčbou (elektromagnetickou kardioverzí, laserovou ablací a dalšími metodami). Je však zatím nezodpovězenou otázkou, jak dlouho po nastolení sinusového rytmu má pacient NOAC užívat.

Tato jednotlivá procenta způsobila nárůst výdajů na antikoagulační léčbu v řádu stovek procent oproti době, kdy se léčilo jen warfarinem. Tento blok vyvolal velmi bouřlivou reakci. „Lidé si nová antikoagulancia žádají, považují je za bezpečnější, ale předávkovat se lze jakýmkoli lékem, nejen warfarinem. Čekám do budoucna, že dojde k zlevnění těchto léků, jako k tomu došlo například u statinů,“ komentoval pro MT Zorjan Jojko.

Srdeční selhání: epidemie našeho tisíciletí

Třetí blok se věnoval chlopenním vadám, čtvrtý srdečnímu selhání, jehož četnost díky úspěšné léčbě kardiologických pacientů ve všech vyspělých zemích stoupá. Profesor Petr Neužil, primář Kardiologického oddělení Nemocnice Na Homolce, říká, že v důsledku nových možností terapie a jejích úspěchů lidé neumírají na následky infarktu, hypertenze a arytmií, ale dožijí se svého srdečního selhání. Rozeznáváme srdeční selhání se zachovanou funkcí levé komory (LK) a s porušenou funkcí LK. Je‑li ejekční frakce LK pod 45 procent, pak tyto pacienty považujeme za nemocné s chronickým selháním systolické funkce LK. Je‑li ejekční frakce nad 45 procent, pak tyto nemocné řadíme k pacientům se zachovanou funkcí LK.

Diastolické srdeční selhání nastává nejčastěji při poruše elasticity (při fibróze, amyloidóze) levé síně, kdy dochází k poruše plnění síně, a tím pádem i ke zvýšení tlaku v plicním řečišti. Těchto pacientů je zřejmě mnoho, ale zatím je současná medicína neumí vyhledat, a ani jim nemá mnoho co nabídnout. U srdečního selhání systolického existuje mnoho způsobů, jak je farmakologicky ovlivnit, což neplatí o srdečním selhání diastolického typu.

U transplantací srdce existuje značný gap mezi „poptávkou“ a reálnými možnostmi. Jde o pacienty, kteří jsou dostatečně léčeni farmakologickými prostředky, jsou na čekací listině, či případně nesplňují kritéria pro transplantaci. Prognózu těchto nemocných významně ovlivnila srdeční resynchronizační léčba, konkrétně u pacientů s poruchou vedení srdeční elektrické aktivity, které se projeví rozšířením komplexu QRS (120 až 150 milisekund). Existují již mortalitní data, která vypovídají o tom, že právě nemocní se širokým komplexem QRS významně profitují z resynchronizační terapie. Zůstává rozsáhlý prostor dalších metod pro pacienty, kteří nesplňují indikační kritéria pro resynchronizaci, jsou na maximální farmakologické podpoře a čekají na transplantaci. K dispozici jim jsou dlouhodobé pumpy, mechanický oběh a jistě se budou vyvíjet další způsoby dlouhodobé podpory krevního oběhu.

Zvažuje se také, jak autonomní regulací ovlivnit sympatiko‑parasympatickou rovnováhu, protože u lidí se srdečním selháním převažuje kompenzatorní sympatoergní stav. Pro tyto metody zatím nejsou dostupná validní data.

Progresivními metodami jsou v současnosti perkutánní remodelační katetrizační postupy upravující tvar a elasticitu LK (například odstranění aneurysmatu). Jsou již studie, které svědčí o účinnosti a bezpečnosti těchto modelačních metod.

Zdroj: Medical Tribune