XIV. dny profesora Staška

Novinky v terapii nejčastěji se vyskytujících nádorů

V TOP HOTELU Praha proběhly koncem března tradiční, již XIV. dny profesora Vladimíra Staška, pořádané Onkologickou klinikou 1. LF UK a VFN a ve spolupráci s Českou onkologickou společností ČLS JEP a Slovenskou onkologickou společností. Hlavním tématem letošní konference s účastí významných zahraničních odborníků byly novinky v léčbě nejčastěji se vyskytujících zhoubných nádorů.

Karcinom prsu

Se zahajovací přednáškou prvního dne vystoupil zahraniční host, prof. Rupert Bartsch z Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Universitätskliniken z Rakouska. Ve svém sdělení se prof. Bartsch věnoval problematice individualizace léčby u časných stadií karcinomu prsu. Zdůraznil význam podrobného vyšetření pacientky i vlastního nádoru, včetně využití metod molekulární biologie, s cílem co nejpřesněji charakterizovat prognostické faktory, které pak umožní zvolit optimální léčebnou taktiku u konkrétní nemocné tak, aby nedocházelo k over-treatmentu nebo naopak nedostatečné léčbě.

Další přednášky prof. MUDr. Luboše Petruželky, CSc., přednosty Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN a doc. MUDr. Jozefa Mardiaka, CSc. prezidenta Slovenské onkologické společnosti, se věnovaly otázkám cílené molekulární terapie. Předně bylo konstatováno, že biologická léčba již není jen předmětem výzkumu, ale je realitou v klinické praxi v léčbě karcinomu prsu. Základními nástroji cílené molekulární biologické léčby jsou monoklonální protilátky a nízkomolekulové jednozásahové nebo vícezásahové tyrosinkinázové inhibitory. Trastuzumab (Herceptin), monoklonální protilátka proti HER2, je v současnosti indikován pro léčbu metastazujícího onemocnění a též pro adjuvantní léčbu HER2-dependentních nádorů. Možnosti biologické léčby karcinomu prsu se rozšiřují o bevacizumab (Avastin), monoklonální protilátku proti vaskulárnímu endotelovému faktoru a selektivní duální inhibitor tyrosinkinázy lapatinib (Tyverb). V klinických studiích se testují nová monoklonální protilátka proti HER2 pertuzumab, konjugát trastuzumabu s cytostatikem DM1, inhibibitory angiogeneze a inhibitor HSP90 tanespimycin.

„Nové léčebné možnosti s sebou přinášejí i nové otazníky,“ uvedl svou přednášku o možnostech dalšího postupu při selhání kombinované chemoterapie a terapie trastuzumabem u HER2+ metastatického karcinomu prsu prof. Petruželka. Kromě zařazení pacientů do klinických studií s experimentálními léčivy nastínil prof. Petruželka několik strategií s využitím léčby dostupné v běžné klinické praxi, např. pokračování v kombinované terapii se změnou chemoterapie a ponecháním trastuzumabu nebo záměnu trastuzumabu za lapatinib. Problém přiblížil formou kasuistik. Posluchači i plénum pak měli možnost elektronicky hlasovat pro jednotlivé navrhované postupy.

Na kongresu představila MUDr. Olga Přibylová, PhD., z Onkologické kliniky VFN poslední novinky z konference o adjuvantní léčbě karcinomu prsu ze St. Gallen. Průlomem je přijetí výběru léčby na základě molekulárního profilu nádoru.

Vzhledem k rychle se měnícím algoritmům onkologické léčby karcinomu prsu, zejména na poli biologické terapie, se budeme této problematice věnovat podrobněji v některém z dalších vydání MT.

Jaterní metastázy kolorektálního karcinomu

Jaterní metastázy u kolorektálního karcinomu (KRKA) byly donedávna považovány za nevyléčitelné stadium onemocnění. Rozvoj onkologické a chirurgické léčby tento přístup v posledních letech změnil. Skupina předních onkologů a chirurgů z České republiky a Slovenska diskutovala na kongresu o současných možnostech léčby tohoto onemocnění. V úvodu tohoto bloku nastínil prof. MUDr. Zdeněk Krška, CSc., přednosta I. chirurgické kliniky 1. LF UK a VFN, obecné metody chirurgické léčby primárních i sekundárních nádorů jater. Krátce upozornil na celosvětově vysoký výskyt hepatocelulárního karcinomu a zvyšující se incidenci tohoto nádoru v ČR. Zmínil klasifikační a stagingové systémy užívané při rozhodování o resekabilitě tumoru, problémy spojené s resekcí jaterních nádorů v terénu cirhózy a poukázal v tomto ohledu na zvyšující se trend transplantací jater u těchto nemocných. V souvislosti s indikací jaterní transplantace je velmi důležitá otázka čekací doby, neboť při překročení jednoho roku vypadne z indikace 20 až 50 % nemocných. U metastáz kolorektálního karcinomu hovořil prof. Krška o indikacích a kontraindikacích chirurgické léčby, prognostických faktorech a metodách ke zvýšení resekability, které zahrnují neoadjuvantní chemoterapii, embolizaci portální žíly, etapové a následné resekce. Zmíněny byly i léčebné postupy při kontraindikaci chirurgické resekce, jako je např. radiofrekvenční ablace (RFA), etanolizace a arteriální (chemo)embolizace. Na závěr sdělení nastínil prof. Krška i některé kontroverzní otázky léčby jaterních metastáz, zejména tzv. liver first přístup (resekce metastázy před střevní resekcí), resekci u extrahepatálního postižení a vzájemné postavení RFA a resekce.

Chirurgické léčbě metastáz kolorektálního karcinomu byla věnována i přednáška prof. MUDr. Miroslava Rysky, CSc., přednosty Chirurgického oddělení ÚVN Praha. Na vlastním souboru pacientů poukázal prof. Ryska na zvyšující se incidenci jaterních metastáz KRKA a neuspokojivou situaci v jejich resekabilitě, kdy se tento počet pohybuje kolem 20 až 25 % z celkového počtu diagnostikovaných metastáz. Pětileté přežití po R0 resekci jaterních metastáz se v ČR pohybuje kolem 32 %. Alarmující je také skutečnost, že v ČR se průměrná doba mezi zjištěním jaterních metastáz KRKA a odesláním k chirurgické léčbě pohybuje kolem 23 měsíců. V této souvislosti je velmi důležitá otázka, jak zvýšit resekabilitu těchto metastáz. V zásadě je nutné přehodnocení některých, dříve přijatých kontraindikací k resekci. Dřívější požadavek k dosažení více jak jednocentimetrového bezpečnostního lemu, nebyl některými studiemi potvrzen. V těchto studiích bylo prokázáno, že i při okraji menším než jeden centimetr jsou léčebné výsledky ve smyslu přežití podobné jako při okraji > jeden cm, ovšem za předpokladu, že resekční linie nezasahuje do tumoru. Přítomnost metastáz v lymfatických uzlinách hepatoduodenálního ligamenta (tzv. metastázy metastáz) je však stále platnou kontraindikací resekce. Přítomnost současného extrahepatálního metastatického postižení jako kontraindikace jaterní resekce je kontroverzní, nicméně se zdá, že je-li extrahepatální léze řešitelná, jsou výsledky jaterní resekce srovnatelné s pacienty bez extrahepatálního postižení. Mezi dalšími možnostmi, jak zvýšit resekabilitu jaterních metastáz, uvedl prof. Ryska techniky zvyšující objem zdravého funkčního parenchymu jater nebo snížení objemu metastatických lézí. Těchto cílů lze dosáhnout např. downstagingem neoadjuvantní chemoterapií, embolizací větve portální žíly, etapovými výkony nebo kombinací resekce s RFA. Podle prof. Rysky dojde u 60–70 % pacientů po resekci jaterních metastáz k lokální recidivě. V těchto případech mají opakované resekce stejné výsledky jako resekce primární.

Pohled interního onkologa na terapii jaterních metastáz KRKA prezentoval MUDr. Tomáš Šálek, ředitel Národního onkologického ústavu v Bratislavě. Ve svém sdělení se zabýval zejména kombinací chemoterapie a chirurgické resekční léčby a úlohou biologické cílené terapie. Na výsledcích několika studií dokumentoval význam (neo)adjuvantní chemoterapie ve smyslu prodloužení přežití u pacientů po kurativní reskci jaterních metastáz. Zmínil také úlohu dowstagingu pomocí neoadjuvantní terapie při zvýšení resekability iniciálně neresekabilních metastáz. V této souvislosti upozornil MUDr. Šálek, že na rozdíl od např. karcinomu prsu není u jaterních metastáz KRKA optimální podávat neoadjuvanci do úplné remise. V rámci biologické terapie zmínil MUDr. Šálek studie CRYSTAL a OPUS, které ukázaly zlepšení efektu chemoterapie u metastatického KRKA při přidání cetuximabu (Erbitux) a studii BEAT a další, které prokázaly zvýšení resekability jaterních metastáz při kombinaci chemoterapie s bevacizumabem. Dotkl se též otázky zvýšení morbidity (chirurgické komplikace) po léčbě bevacizumabem, které ale ve větších studiích nebyly potvrzeny. V závěru své přednášky MUDr. Šálek konstatoval, že chemoterapie zlepšuje u pacientů po kurativní resekci jaterních metastáz dlouhodobé výsledky, přičemž nebyl zjištěn žádný významný rozdíl mezi různými režimy. Úlohu biologické léčby jaterních metastáz KRKA je třeba ještě přesně definovat.

Karcinom plic

Sporným otázkám léčby karcinomu plic byl věnován blok Nemalobuněčný plicní karcinom: zařazení biologické léčby prní linie. Předmětem diskuse se stala hlavně otázka, nakolik je klinický výzkum erlotinibu, cetuximabu nebo bevacizumabu v současnosti schopen podat důkazy o vhodnosti zařazení těchto léků do první linie léčby pokročilého a metastatického onemocnění. Přehledné informace o biologické terapii karcinomu plic jsme přinesli v příloze MT č. 9.

stránka: B1
autor: -red-