XII. celostátní konference paliativní medicíny zdůraznila nezbytnost multioborovosti

Ve dvou dnech zde zazněly v pěti sálech téměř tři desítky tematických bloků společně s interaktivními workshopy a doplňkovým programem. Během konference proběhlo i předávání Cen České společnosti paliativní medicíny a valná hromada s vedením společnosti.

Vyhledávanými body programu letos byla témata věnovaná rozvoji specializované paliativní péče v nemocnicích, moderním přístupům v léčbě symptomů, podpoře rozvoje a dostupnosti paliativní péče v sociálních zařízeních nebo otázkám spirituality v kritických situacích. Velký zájem byl např. o přednášky Lůžkový hospic a jeho místo v systému poskytovatelů paliativní a hospicové péče, GIT problematika v paliativní péči, Nežádoucí účinky a rizika opioidů, Využití psychedelik v paliativní péči, Paliativní péče v domovech pro seniory nebo Koncepce péče o děti se závažnou život limitující diagnózou. Velký samostatný celodenní blok byl věnován nemocniční paliativní péči a hodnocení pilotního projektu MZ ČR Nemocniční paliativní péče.

V úvodní přednášce se prof. Sophie Pautexová, Geneva University Hospital, University of Geneva, která je mezinárodně uznávanou osobností v oblasti paliativy, zamyslela nad tím, jak bude paliativní péče vypadat v nejbližší budoucnosti a jak se na to připravit. Jak totiž uvedla, přibývá starších multimorbidních pacientů a systém by na tyto pacienty měl být připraven a vědět, co dělat pro zlepšení kvality jejich života.

„Bude potřeba změnit způsob myšlení i každodenní praxi. Důležité je, že se nejen prodlužuje délka života, ale také nám přibývá pacientů. Ve Švýcarsku víme, že počet těchto pacientů vyžadujících paliativní péči vzroste v příštích deseti letech o 30 procent. A na tuto situaci se musíme připravit již dnes,“ uvedla s tím, že je potřeba nejen se naučit pečovat o pacienty s onkologickou diagnózou, ale i o pacienty s jinými diagnózami, kterých přibývá. Jedná se především o pacienty s kardiovaskulárními nemocemi nebo CHOPN, s Alzheimerovo nemocí a multimorbidní křehké pacienty. Spolu s různými diagnózami je široká i trajektorie umírání. I proto je podle ní potřeba začlenit do běžné praxe cíle léčby a plánování péče (advance care planning), a to i z následujících důvodů:

• dochází k neustálému rozšiřování léčebných možností,
• jen zřídka je k dispozici jediná správná léčba a jediné řešení,
• důležitá rozhodnutí o zdravotní péči musejí být často prováděna zdravotnickými pracovníky bez přímého vstupu pacienta (např. u pacientů s demencí nebo v kritickém stavu v prostředí intenzivní péče),
• takováto rozhodnutí jsou obtížná, pokud není k dispozici dokument obsahující pacientova přání připravený před ztrátou kapacity učinit takováto rozhodnutí,
• lékař není často schopen přesně predikovat pacientova přání ohledně léčby.

„Jsem si jista, že všichni budeme mít v příštích letech spoustu práce. Budeme muset pracovat společně v rámci multidisciplinárních týmů, sdílet zkušenosti a společně se vzdělávat. Nezbytné také bude sdílet odborná doporučení, stejně jako společně pečovat o tyto pacienty. Budeme muset myslet na skutečné potřeby nemocných a např. i na to, jestli je nemocnice opravdu tím správným místem, kde chtějí umírat, nebo kdo je tou nejlepší osobou, která by o ně měla pečovat. Musíme vymyslet a zavést nové modely péče a nové způsoby, jak se o narůstající množství pacientů, kteří budou vyžadovat paliativní péči, důstojně starat,“ uzavřela prof. Pautexová s tím, že cílem bude nejen snížení hospitalizací a zlepšení kvality života pacientů a těch, kteří o ně pečují, ale i integrace paliativní péče do každodenní praxe, a to nejen u praktických lékařů nebo geriatrů.

Cíle léčby v paliativní péči

„Před pacienta se závažným/život ohrožujícím onemocněním dnes moderní medicína staví řadu léčebných možností, které mohou významně ovlivnit délku a kvalitu života. Nemocný a jeho blízcí často potřebují podporu a pomoc v tom, jak se v této nabídce orientovat. Diskuse o cílech péče je specifická komunikační dovednost, která je odlišná např. od sdělování závažné diagnózy nebo diskuse o prognóze,“ uvedl přední český odborník na onkologickou paliativní péči MUDr. Ondřej Sláma, Ph.D., z Masarykova onkologického ústavu v Brně s tím, že konziliární paliativní týmy jsou dnes často zvány právě k tomu, aby cíle péče pomáhaly formulovat.

Jak zdůraznil, cíl péče je pro pacienta důležitý výstup, který je dosažitelný zdravotní, eventuálně psycho‑socio‑spirituální péčí. Cíl péče má vycházet z klinické reality, tedy stavu onemocnění a léčebných alternativ a pacientových hodnot, preferencí a priorit. Jak ale ukazují zkušenosti nemocničních konziliárních týmů paliativní péče, které v posledních letech vznikají, rozhovor s lékařem o osobních hodnotách a prioritách je pro řadu pacientů zcela novou zkušeností.

Tam, kde je dosažitelným cílem vyléčení (např. angína, operace zlomeniny po úraze atd.), se většinou o cílech léčby nemluví. I když v případě, kdy pacient možnou kurativní léčbu odmítá, je již potřeba o hodnotách a cílech péče hovořit. Tam, kde úplné vyléčení není možné nebo je velmi nepravděpodobné, je potřeba cíle péče pojmenovat vždy.

V tomto kontextu připomněl MUDr. Sláma otázku přiměřené péče, tedy co znamená přiměřená léčba/péče? „Jde o péči přiměřenou cíli, na kterém se shodli lékař a pacient a jeho blízcí. Je to léčba/péče, která přispívá k dosažení cíle, jenž je pro pacienta významný, a to za cenu/rizik/nepohodlí, které jsou pro pacienta přijatelné,“ uvedl MUDr. Sláma. Jak zdůraznil, bez pojmenování cíle péče nelze formulovat plán péče a těžko posoudit, zda je daná léčba přiměřená. Cílem péče v případě, kdy již nejde o vyléčení, může být:

• žít co nejdéle,
• zlepšit/udržet funkční zdatnost/sebeobslužnost/nezávislost,
• zlepšit/udržet kvalitu života,
• zajistit komfort,
• dosáhnout/naplnit některé osobní životní cíle (dokončit životní agendu, prožít závěr života doma, dožít se významných událostí, připravit se na umírání).

Vzhledem k tomu, že většina pacientů umírá v důsledku progrese nebo komplikace dlouhodobých chronických onemocnění, je na takovéto rozhovory prostor, a oboroví specialisté by tedy o cílech léčby měli s pacienty hovořit opakovaně. Realita je však jiná. „O cílech léčby často hovoříme až v situaci krize, v nemocnici, kde se to odehrává v kontextu jednak časového tlaku, jednak na scénu vstupují často neznámí lidé. Rolí paliativního týmu je pak otevírat témata, která již dávno měla být diskutována s ošetřujícím lékařem,“ vysvětluje MUDr. Sláma.

Pro komunikaci cílů péče doporučuje klíčové prvky komunikace REMAP:

• Reframe – komunikace o aktuálním klinickém stavu v souvislostech
• Expect emotions – přiměřená odpověď/práce s emocemi
• Map out patient values – zhodnotit pacientovy hodnoty a priority
• Align with values – potvrdit pacientovi, že rozumím a beru vážně jeho hodnoty
• Propose a plan – navrhnout plán péče, který zohledňuje a popisuje léčebné možnosti a pacientovy hodnoty a priority

„Zdravotní péče by vždy měla být cílevědomá. Cíle péče jsou formulovány na základě pacientových hodnotových životních priorit a dostupných léčebných alternativ. Tyto cíle jsou základem plánu péče, tedy toho, co budeme a co nebudeme dělat. Plán péče může obsahovat limitace péče pro aktuální a budoucí situace. A plán péče je potřeba dokumentovat,“ shrnul MUDr. Sláma s tím, že důležitá je kontinuita plánu péče při přesunech mezi různými poskytovateli, přičemž práce s individuálním plánem péče je výrazem respektu k jedinečnosti pacienta, tedy znakem personalizované medicíny.

I v pediatrii má stanovení cíle péče své místo

O tom, proč je plán péče potřebný i v pediatrii, hovořila prim. MUDr. Mahulena Exnerová, Dětské oddělení a dDIOP Nemocnice Hořovice. „Plán péče potřebuje dítě i rodina. Potřebují vědět, co se může stát, co je možné dělat, když se to stane, a mohou si také kvalifikovaněji zvolit, co opravdu pro své dítě chtějí. Potřebujeme ho i my, potřebujeme vědět, co máme dělat a co dělat nemáme,“ uvedla. Právě plán péče podle ní umožní, aby péče byla v dané situaci ideální a v souladu s přáním dítěte a rodičů. Zajistí, aby bylo zvoleno ideální místo péče, její ideální rozsah i ideální vybavení (personální i přístrojové). I v pediatrii se bohužel setkáváme s tím, že hlavní snahou nemusí být vždy jen za každou cenu prodloužení života. I v dětském věku můžeme přemýšlet o jiných prio­ritách a možnostech.

V pediatrii podle MUDr. Exnerové hodně záleží na primárním oboru, na tom, kde se s pacientem a rodinou lékař potká. Jiný je pohled intenzivisty, jiný onkologa a jiný pohled má pediatr v dlouhodobé chronické péči, kde dostává do péče děti, u nichž se o kurativní léčbu většinou již vůbec nehraje, protože prostě není. „Pohled špičkového odborníka např. v dětské onkologii bude jiný než lékaře, jehož pacient je ve fázi, kdy již o vyléčení nejde. Zde je důležité přemýšlet o tom, co takové rodině, jejíž dítě nedokážeme vyléčit, nabídnout,“ dodává.

Jak MUDr. Exnerová zdůraznila, bez potřebných rozhovorů s pacientem a rodinou je nemožné poskytovat dobrou paliativní péči a vytvořit pro ni dobrý plán, se kterým jsou všichni srozuměni. „Věřte mi, pokud to neuděláte, tak téměř určitě přijde chvíle, kdy toho budete vy a rodina litovat, ale potom již bude pozdě,“ uzavřela slovy nedávno zesnulého známého dětského paliatra a autora knihy Opravdu praktický průvodce dětskou paliativní péčí Justina Ameryho.

Zdroj: MT