WHO plánuje vymýcení infekce HCV do roku 2030

Počet nakažených virovou hepatitidou C (HCV) je v Evropě odhadován na 15 milionů, jen v EU dosáhl v roce 2015 zhruba 3 238 000 osob. Diagnostikováno z nich je však pouze necelých 37 procent.

Jen v Evropě zemře ročně v souvislosti s virovými hepatitidami 171 000 lidí, z toho 113 000 v důsledku infekce HCV. Mezi nejvíce zasažené oblasti přitom patří východní Středomoří a evropský region s prevalencí 2,3 procenta, resp. 1,5 procenta. HCV je v současnosti ve vyspělých zemích nejčastější krví přenosné infekční onemocnění. Podle prof. MUDr. Petra Urbánka, CSc., Oddělení gastroenterologie, hepatologie a metabolismu Interní kliniky 1. LF UK a ÚVN, Praha, celé tři čtvrtiny infikovaných v ČR o své nemoci ale nevědí až do okamžiku závažného poškození jater nebo vzniku hepatocelulárního karcinomu. Na vině je mimo jiné nedostatečný screening. Jen 59 procent praktických lékařů se totiž svých pacientů ptá na rizikové faktory pro přenos HCV. Navíc je infekce HCV asociována s mnoha dalšími chorobami, jako je diabetes, B‑buněčná lymfoproliferace či deprese.

Epidemiologie HCV se významně liší podle regionu a vyspělosti konkrétní země, což je dáno tím, že HCV patří mezi krví přenosné infekce, a tudíž ve velké části případů se šíří ve vazbě na zdravotní systém. Jak odborníci upozorňují, mezi nakaženými zdaleka nejsou pouze injekční uživatelé drog či promiskuitní jedinci. K častým rizikovým faktorům přenosu HCV v ČR do roku 1992 patřily krevní transfuze a do roku 1987 i terapie koagulačními faktory. V tomto smyslu se v ČR stal rok 1992 důležitým mezníkem. Od té doby již transfuzní stanice v ČR testují všechny dárce krve na přítomnost protilátek proti viru hepatitidy C. Významným rizikovým faktorem je vedle užívání drog i používání invazivní techniky při nedodržení základních hygienických pravidel (tetování, piercing, akupunktura či baňkování) a v malé míře i vertikální přenos z matky na novorozence. Významným faktorem zůstává sexuální promiskuita, zejména v populaci mužů majících sex s muži. Mezi dalšími lze zmínit i šíření infekce na hemodialyzačních střediscích, což však v ČR hraje již minoritní roli a jde spíše o záležitost historickou.

Zákeřností choroby je, že může probíhat i 20 let skrytě bez jakýchkoli příznaků a potíže, které nemocného nakonec donutí navštívit lékaře, už souvisejí s nevratným poškozením jater nebo hepatocelulárním karcinomem. Hlavním cílem je proto pacienty najít, diagnostikovat a vyléčit, což komplikuje nejen již zmíněný nedostatečný screening, ale i předsudky k tomuto onemocnění jak ze strany široké veřejnosti, tak ale i některých lékařů, a dnes již neopodstatněná obava nemocných z léčby.

Vývoj terapie HCV

„Nevybavuji si, že by v nějakém jiném oboru existovala generace lékařů, která by za svůj profesní život stačila chorobu, resp. jejího původce objevit, naučit se ji léčit a nakonec ji dovést až k eliminaci,“ říká prof. Urbánek. Jak dodává, virus hepatitidy C byl objeven až v roce 1989, přičemž je prvním virem identifikovaným za pomoci metod molekulární genetiky dříve než klasickými sérologickými metodami. Dnes již máme k dispozici reálný plán WHO, jak jej z populace eliminovat, resp. jak snížit jeho cirkulaci na úroveň, kdy se nemůže šířit a přestává být hrozbou pro veřejné zdraví. Jak zdůraznil prim. MUDr. Pavel Dlouhý, Infekční oddělení a HIV centrum Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem, základním cílem léčby je zcela eliminovat virus HCV, což by přineslo 43procentní snížení úmrtnosti a 71procentní pokles výskytu nádorového onemocnění vzniklého v souvislosti s HCV.

Zatímco dřívější léčba založená na interferonu trvala skoro rok, měla řadu nežádoucích účinků a nejistý výsledek, dnešní situace je díky nové léčbě diametrálně odlišná. Počty vyléčených v klinických studiích se pohybují okolo 99 procent, což platí i pro reálnou praxi, navíc jde o jednoduchou perorální léčbu trvající jen osm až dvanáct týdnů.

„Léky proti viru hepatitidy C nejsou sice levné, ale je naprosto jasné, že jsou mnohem levnější než péče o pacienty, kteří dospějí k cirhóze, karcinomu jater a transplantaci. To jsou komplikace velmi nákladné, které mimořádně zatěžují veřejné zdravotní pojištění. Pokud každého pacienta s HCV včas vyhledáme a včas odléčíme, takže se nedostaneme až do stadia komplikací, v konečném důsledku na tom neskutečně ušetříme,“ upozorňuje prim. Dlouhý.

Strategie WHO

Cílem plánu WHO na eliminaci HCV je do roku 2030 snížit výskyt nových případů HCV o 90 procent oproti roku 2015, což v praxi znamená jeho eliminaci. Jestliže bylo v roce 2015 diagnostikována infekce HCV u 20 procent nakažené populace, do roku 2030 by to mělo být 90 procent. S tím souvisí i počet léčených, který by za toto období měl narůst ze sedmi na 80 procent. Takže k dosažení tohoto cíle je zapotřebí 90 procent infikovaných najít a diagnostikovat a 80 procent z nich vyléčit.

Problematika léčby v jakémkoli stadiu onemocnění je dnes podle prof. Urbánka vyřešena. „Jsme schopni vyřešit 99 procent pacientů a z hlediska účinnosti léčby nezáleží, zda léčíme pacienta na počátku onemocnění, nebo již s pokročilým jaterním postižením. Obrovský posun v léčbě vedl k tomu, že se na světové úrovni začíná hovořit o kontrole nebo eliminaci HCV.“

Jak se ale odborníci shodují, vzhledem k bezpříznakovosti choroby je nyní třeba docílit, aby na HCV mysleli nejen pacienti, ale zejména lékařská veřejnost. „Jako odborná společnost se snažíme docílit toho, aby narostl počet screeningových vyšetření, vyšetření zaměřených na rizikovou skupinu, tedy pacienty s drogovou anamnézou, s aktivní drogovou aktivitou, či ty, kteří byli v minulosti vystaveni rizikovým faktorům. Zde je z medicínského pohledu řada oblastí v ČR vyřešena, dobře ze zákona funguje transfuzní služba, pacienti v dialyzační léčbě jsou dnes běžně vyšetřováni a léčeni,“ popisuje prof. Urbánek.

Problémem je, že řada pacientů se obává přiznat rizikový faktor. Stále je mnoho těch, kteří se mohli nakazit jinak než např. aplikací drog, ale nechtějí přiznat možnost nákazy, protože si jsou vědomi stigmatu, který se s HCV stále ještě pojí. Obavy z možné ztráty zaměstnání, neinformovanost o nové účinné léčbě nebo nedostatečný screening, to vše jsou bariéry, které brání identifikaci pacienta s rizikovým faktorem přenosu.

První český akční plán

Akční plán na eliminaci HCV mezi injekčními uživateli drog (IUD) byl přijat 21. srpna 2019. Jde o český dokument vypracovaný odborníky, kteří se mnoho let pohybují na poli nejrizikovější a nyní početně nejobsáhlejší rizikové skupiny. „Ať se jedná o pacienty ve výkonu trestu, nebo o aktivní či substituované narkomany, situace není jednoduchá, jde o specifickou populaci se specifickým myšlením vyžadující zvláštní přístup; ne každé zdravotnické zařízení je logisticky pro tento typ pacientů připraveno,“ připomíná doc. MUDr. Viktor Mravčík, Ph.D., vedoucí Národního monitorovacího střediska pro drogy a závislosti. Jak upozornil, při odhadovaném počtu injekčních uživatelů drog v ČR na 44 000 a séroprevalenci HCV 37 procent se 70procentním přechodem do chronicity lze v ČR pro rok 2018 odhadovat 11 000 aktivních IUD s chronickou infekcí HCV. Další tisíce případů tohoto onemocnění jsou navíc mezi bývalými uživateli drog.

Nediagnostikována stále zůstává polovina infikovaných IUD a z diagnostikovaných se jich pouze deset procent dostane do léčby. Jak doc. Mravčík připomněl, nesmí se ale zapomínat ani na ostatní rizikové skupiny. Je třeba zlepšit kaskádu péče, aby se co nejvíc lidí dostalo k léčbě a udrželo se na ní. Za důležitý faktor zde označil zejména spolupráci lékařů a předávání pacientů.

V ČR zatím (na rozdíl od vyspělých zemí) chybí ucelený program přístupu ke screeningu a diagnostice a léčbě HCV. Jak uvedl farmakoekonom MUDr. Mgr. Jindřich Kotrba, v přípravě dat pro eliminaci HCV v české populaci do roku 2030 lze vycházet ze dvou základních scénářů: strategie nulové změny a strategie naplnění eliminačních cílů WHO, jak ukazuje tabulka.

Zatímco ve strategii nulové změny za vynaložené peníze virus hepatitidy C bude kolovat v populaci dál, počet infikovaných zůstane beze změny a počet pacientů s dekompenzovaným jaterním onemocněním poroste, stejně jako úmrtnost v jeho důsledku, bude zde i trvalá potřeba zvyšujících se výdajů. Oproti tomu v případě strategie WHO bude cirkulace viru pod kontrolou, zbude doléčit jen malou část nakažených, počty nemocných s jaterním poškozením budou trvale klesat. Dosavadní výdaje na léčbu HCV a jejích komplikací z prostředků veřejného zdravotního pojištění bude možné alokovat pro pacienty s jinými diagnózami.

Jak se odborníci shodují, realizace plánu WHO sice znamená počáteční zainvestování do léčby, odměnou ale bude, že nás v roce 2030 bude léčba tohoto onemocnění stát desetkrát méně, než pokud tak neučiníme. Navýšení nákladů bude znamenat snížení komplikací po roce 2030. Je třeba si podle nich uvědomit, že se zde pohybujeme ve dvou rovinách – v rovině osobní, kdy hovoříme o vyléčení jednotlivce, a v rovině epidemiologické, kdy tento vyléčený již není zdrojem infekce a nemůže ji šířit. Vyléčíme‑li jednoho člověka, zlikvidujeme jeden zdroj nákazy v populaci.

Pokud investujeme v tuto chvíli, a to nejen finančně, ale i co se týká snah nejrůznějších lékařských společností, jako jsou praktičtí lékaři či gynekologové, do screeningu HCV infekce, v příštích deseti až patnácti letech dosáhneme na cíle WHO, což bude znamenat vedle pouze desetiprocentního výskytu infekce HCV i zásadní pokles komplikací. Ročně je nově diagnostikována tisícovka dalších nemocných. Jak lékaři varují, když dnes zaspíme a nenaplníme vytčené cíle WHO, náklady budou stále narůstat a početně budeme za patnáct let tam, kde jsme byli v roce 2010. Avšak finanční dopady budou v té době ještě mnohem horší. „Je čas všechny infikované osoby najít a vyléčit! Pokud virus přestane v populaci cirkulovat, nebude po roce 2030 potřeba léčba ani HCV, ani jejích následků, a peníze budou k dispozici pro léčbu jiných onemocnění,“ shodují se odborníci.

K VĚCI…

Eliminační manifest Eliminační manifest formulovala Hepatitis B&C Public Policy Association a stal se základem Politických guidelines pro eliminaci HCV v Evropě přijatých v listopadu 2017 v průběhu HCV Policy Summit EU v Bruselu.

• Dát tématu HCV a její eliminace v Evropě prioritu a využít pro to vhodných prostředků na všech úrovních – spolupráce mezi jednotlivci, pacientskými organizacemi, výzkumnými pracovníky, soukromým sektorem, vládou a samosprávami, institucemi EU (Komise, Evropské středisko pro prevenci a kontrolu nemocí ECDC, Evropské monitorovací centrum pro drogy a drogovou závislost EMCDDA, Evropská regionální kancelář WHO) a příslušnými národními orgány veřejného zdraví.
• Zapojit do tvorby a implementace eliminačních strategií využívajících osvědčených doporučených postupů přímo pacienty, jejich organizace a další občanské aktivity.
• Zajistit, aby klíčovou částí eliminační strategie HCV byl rozvoj poskytování integrované péče, s přihlédnutím ke specifickým bariérám daného zdravotního systému a dalším problémům souvisejícím s infekcí HCV.
• Věnovat zvláštní pozornost souvislostem mezi HCV a sociální marginalizací a vést všechny aktivity vedoucí k eliminaci HCV v souladu s principy základních lidských práv, včetně nediskriminace, rovného přístupu, participace a práva na zdraví.
• Posílit snahy o sladění a zlepšení dohledu nad HCV v celé EU s cílem získat informace o eliminační strategii a vyhodnocovat ji.
• Zavést Evropský týden informovanosti o hepatitidách (kolem Světového dne hepatitid připadající na 28. červenec) za účelem intenzivního a koordinovaného zvyšování povědomí prostřednictvím vzdělávacích aktivit napříč Evropou.
• V souladu s globální strategií WHO pro zdravotní oblast virových hepatitid pravidelně hodnotit pokroky dosažené v plnění cílů uvedených v tomto Eliminačním manifestu a propagovat manifest při všech relevantních příležitostech.

Zdroj: http://www.hcvbrusselssummit.eu/elimination‑manifesto

Zdroj: MT