Warfarin před implantací kardiostimulátoru – ano, či ne?

Studie zařadila celkem 338 nemocných, u nichž bylo před implantací podávání warfarinu přerušeno a nemocní byli převedeni na subkutánní nízkomolekulární heparin, a 342 nemocných, kteří pokračovali v podávání warfarinu. Studie ale byla přerušena předčasně, po zařazení zhruba dvou třetin nemocných. Důvodem byla skutečnost, že klinicky relevantní hematomy v kapsách implantovaných přístrojů byly na heparinu častější (16 %) ve srovnání s warfarinem (3,5 %, p < 0,001). Střední hodnota INR se přitom pohybovala kolem 2,3 a implantace na warfarinu nebyly provázeny velkými krvácivými příhodami. Ostatně mnozí se domnívají, že vysazování warfarinu s překlenutím LMWH není nutné ani v jiných situacích, jako jsou koloskopická vyšetření, operace katarakty a dokonce i nekomplikované extrakce zubů.

Naproti tomu se zdá, že není od věci ani druhá strategie, a to prostě warfarin nakrátko zastavit bez náhrady. To ukázala studie publikovaná v roce 2008 v Archives of Internal Medicine. Prospektivně bylo sledováno 1 024 nemocných, u nichž bylo provedeno celkem 1 293 vysazení warfarinu na méně než pět dní. Šlo o starší pacienty (72 ± 11 let), kde hlavní diagnózy byly fibrilace síní (n = 550), stav po žilní tromboembolii (n = 144) a mechanická náhrada chlopně (n = 132). Nejčastějšími procedurami byly koloskopie a oční chirurgie. Pouze 8,3 % nemocných dostalo periprocedurálně heparin. Celkem sedm nemocných (žádný na heparinu) utrpělo během vysazení nebo do 30 dní následně nějakou tromboembolickou příhodu. Na druhé straně celkem 23 nemocných mělo nějaké závažné krvácení, z nich celkem 14 dostávalo heparin. Z toho plyne, že vysazení warfarinu je spojeno s malým, i když nepochybným rizikem tromboembolie, zatímco překlenování heparinem s sebou nese vyšší riziko krvácení. Situace je však složitější…

Poněkud v rozporu s tím jsou data z dánského registru 48 989 nemocných s fibrilací síní léčených warfarinem, u nichž byl ve 35 396 případech warfarin alespoň jednou přerušen. Během dlouhého sledování u nemocných došlo k celkem 8 255 příhodám (úmrtí nebo tromboembolie) během a po přerušení – dominantně v prvních třech měsících (relativní riziko 2,5, 95% interval spolehlivosti 2,3–2,8).

Na otázky, zda a jak vysazovat warfarin, by měla definitivně přinést odpověď studie NHLBI – BRIDGE, která ovšem nebude dokončena dříve než v roce 2015. Studie zkoumá, zda před výkony vysadit warfarin zcela bez náhrady, nebo zda pokrýt pokles účinné antikoagulace podáváním terapeutických dávek dalteparinu (warfarin je zastaven 5–6 dní před výkonem, 3 dny před výkonem je zahájeno podávání terapeutické dávky LMWH (enoxaparin) s podáním poslední dávky 24 hodin před plánovaným výkonem a 24 hodin po výkonu – LMWH je podáván dalších 4–6 dní do doby dosažení účinné antikoagulace warfarinem).

American College of Chest Physicians doporučuje kategorizaci nemocných podle rizika (zohledněna je indikace antikoagulace – například CHADS2 skóre, typ implantované protézy). U nemocných s vysokým a středním rizikem je doporučeno překlenutí procedury heparinem, u nízkého je možno zvolit i strategii bez antikoagulace. Je nutno ovšem zohlednit i typ chirurgie, neboť operační zákroky jsou spojeny až se stonásobně vyšším rizikem tromboembolie.

Není ovšem vyloučeno, že tyto problémy nebudou do budoucna tak zásadní. Důvodem bude široké používání nových antikoagulancií. Díky jejich relativně krátkému poločasu stačí před menšími výkony vysazení zpravidla o délce 2–3 plazmatických poločasů, tedy 1–2 dny (u vysoce rizikové chirurgie a nemocných s kompromitovanými renálními funkcemi to však může být i déle, u dabigatranu až 5 dní). Zda (a jak) je třeba překlenovat tuto krátkou dobu, není jasné. Některá nová antikoagulancia s tím stále v souhrnech informací o přípravku počítají.

Příkladem je situace u nemocných, kteří podstupují radiofrekvenční ablace pro fibrilaci síní. Dle nedávné práce publikované v časopise Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology (online – duben 2013) lze u nemocných bez rizika výkon provádět u nepřerušeného podávání warfarinu, zatímco u pacientů užívajících dabigatran (Pradaxa) je lék vysazen 1 den před a výkon kryt běžnou heparinizací, léčba pak dále pokračuje dabigatranem, jakmile je nemocný zbaven cévních vstupů.

Celkově lze tedy shrnout, že u nemocných podstupujících malé výkony, včetně implantace defibrilátorů a kardioverterů, je možno s přijatelným rizikem tyto výkony provádět bez přerušení antikoagulace. Vysazení warfarinu bez krytí LMWH je spojeno sice s malým, ale nepochybným rizikem embolizačních příhod. Naopak krytí heparinem s sebou nese vyšší riziko krvácení. Nová antikoagulancia vyžadují kratší vysazení než warfarin, avšak je nutno zohlednit věk a renální funkce nemocného (dabigatran). Radiofrekvenční ablaci fibrilace síní je možno provádět na nepřerušeném warfarinu, avšak při použití dabigatranu je nutno krátké přerušení a pokrytí výkonu heparinem.

Zdroj: Medical Tribune