Výsledky trombektomie bez trombolýzy jsou srovnatelné s kombinovanou léčbou

Sjezd České kardiologické společnosti má své pevné místo v kalendáři nejen kardiologů, ale také snad všech specializací souvisejících s interní medicínou. Během skoro čtvrtstoletí si vydobyl postavení nejvýznamnější tuzemské odborné akce a ani letos se nezdálo, že by toto jeho postavení něco ohrožovalo. Počet došlých abstrakt tento rok přesáhl sedm set a vystoupilo zde přes tři sta přednášejících. Program běžel paralelně až v sedmi sálech najednou a někdy byla volba, kde být a co oželet, dost bolestná.

Organizátoři výročního sjezdu České kardiologické společnosti (ČKS) tradičně do programu zařazují blok přednášek, které představují nejúspěšnější původní vědecké práce českých autorů publikované v prestižních zahraničních časopisech s významným impakt faktorem. Nejinak tomu bylo i na letošním sjezdu ČKS. Sekci „To nejlepší z české kardiologie“ zahájila prezentace studie prof. MUDr. Petra Widimského, DrSc., a kol., která byla v loňském roce publikována v Journal of the American College of Cardiology (IF 16,503).

Cílem práce bylo analyzovat osudy nemocných se středně těžkým nebo těžkým ischemickým iktem NIHSS ≥ 6 (National Institutes of Health Stroke Score), léčených primární mechanickou trombektomií bez trombolýzy ve třech kardiologických centrech bez preexistujícího neurointervenčního programu a porovnat je s publikovanými výsledky péče v neurointervenčních centrech. Jednalo se o kardiologická pracoviště, která jako jedna z prvních na světě začala intervenčně léčit akutní cévní mozkové příhody ischemické etiologie. Konkrétně se studie zúčastnilo jihoafrické privátní centrum Somerset West (program akutních intervencí u ischemických iktů zde byl zahájen již v roce 2007), dále pracoviště Univerzitní nemocnice a Bezmialem Vakif University v Istanbulu (program akutních intervencí u ischemických iktů zde probíhá od ledna 2012) a III. interní – kardiologická klinika FN Královské Vinohrady v Praze (program akutních intervencí u ischemických iktů nabízí od října 2012). Protože se jedná o jednu z prvních prací na světě, která testovala účinnost a bezpečnost provedení trombektomie bez současného podání trombolýzy, bylo dalším cílem studie zhodnocení role primární mechanické intervence bez současné trombolytické léčby.

V rámci studie se prospektivně hodnotilo 84 konsekutivních pacientů ze tří uvedených pracovišť s cévní mozkovou příhodou ischemické etiologie a NIHSS ≥ 6, léčených direktní mechanickou trombektomií bez trombolýzy v období od ledna 2012 do listopadu 2014. Protokoly a informované souhlasy byly schváleny místními etickými komisemi, a to především z důvodu, že se jednalo o léčbu ischemických iktů, která probíhala na kardiologických pracovištích. Druhým, neméně podstatným důvodem byl fakt, že u pacientů bylo testováno provedení samotné mechanické trombektomie bez podání trombolýzy, která by se podle tehdy platných odborných doporučení měla podávat všem pacientům, včetně těch léčených endovaskulární intervencí. Pro extrakci trombu v rámci trombektomie byla užita poslední generace stent‑retrieverů a v případě vhodného nálezu na proximální a. carotis interna ji doplnil ještě karotický stenting. Za dobrý klinický výsledek (good clinical outcome) byla podle definice považována hodnota mRS ≤ 2 (modifikovaná Rankinova škála) za tři měsíce po intervenci. Z pohledu disability bylo tedy za dobrý výsledek považováno to, že nemocní byli po 90 dnech od trombektomie soběstační.

Průměrný věk pacientů byl 64,8 roku (SD 13,8; medián 67,0), v souboru bylo 37 (44 procent) žen, poměr anteriorních vs. posteriorních CMP byl 82 : 2. U 25 nemocných (30 procent) byl zjištěn diabetes mellitus, hypertenze v anamnéze byla zaznamenána u 63 (75 procent), klinický průkaz aterosklerotického postižení cév byl dokumentován u 37 pacientů (44 procent), fibrilace síní (jakýkoli typ, jakýkoli čas) u 34 (40 procent) a CMP či TIA byla v anamnéze nemocných uvedena v devíti případech (11 procent). „Důležitý je zejména údaj o průměrné hodnotě skóre NIHSS při přijetí, která činila 18, což dobře ilustruje, že se jednalo o velmi těžké pacienty, minimálně s těžkou hemiplegií, poruchami vědomí či řeči,“ upozorňuje na jednu z hlavních vstupních charakteristik souboru prof. Widimský.

Z analýzy časových intervalů vyplynul zásadní význam časového faktoru, konkrétně délky trvání ischémie a vnitronemocničního zdržení. Čas od provedení primárního CT do zavedení sheathu činil u všech pacientů 81 ± 106 minut, u pacientů s následným klinickým zlepšením (mRS za tři měsíce po iktu 0–2) 61 ± 46 minut a u pacientů bez klinického zlepšení (mRS za tři měsíce po iktu 3–6, přičemž hodnota 6 znamená, že pacient zemřel; při hodnotě 4–5 je pacient trvale upoután na lůžko) 95 ± 133 minut. Čas od vzniku CMP do zavedení sheathu byl 182 ± 123, respektive 230 ± 186 minut. „Časový rozdíl mezi pacienty s následnou minimální disabilitou a trvalým postižením je naprosto zásadní. V délce trvání ischémie činí skoro hodinu a ve vnitronemocničním zdržení asi 35 minut. Odlišné osudy nemocných jen podtrhují fakt, jak důležité je ušetřit každou minutu do začátku intervence,“ říká prof. Widimský.

Výsledky byly posuzovány a porovnávány podle klinického osudu nemocných. Okamžitého neurologického zlepšení (do jedné hodiny po intervenci) se podařilo dosáhnout u 30 procent pacientů, zlepšení NIHSS 24 hodin po intervenci činilo čtyři stupně (p < 0,001), propuštěno domů po 4–12 dnech od intervence bez nutnosti institucionální rehabilitace bylo 29 procent nemocných, a to přesto, že se jednalo o středně těžké a těžké CMP. Dobrého klinického výsledku (mRS 0–2 za 90 dnů) bylo docíleno ve 42 procentech (35/84 pacientů). Do tří měsíců zemřelo 27 pacientů (32 procent z celého souboru) a symptomatické intrakraniální krvácení (se zhoršením NIHSS o ≥ 4 body) se vyskytlo u 12 nemocných (14 procent).

Angiografické nálezy byly následující: u většiny pacientů (46) se jednalo o izolovaný uzávěr a. cerebri media (ACM), tandemová léze (a. carotis interna [ACI] + ACM) se vyskytla u 27 nemocných, izolovaný uzávěr ACI u devíti pacientů, trombus a. vertebralis byl zaznamenán u jednoho a a. basilaris rovněž u jednoho nemocného. Angiografická úspěšnost intervence (průtok TICI ≥ 2a na konci výkonu) dosáhla 74 procent. Periprocedurální heparin byl podáván v doporučené dávce 30–40 j./kg (průměr 3 570 j.). Při výkonech byly použity následující typy stent‑retrieverů: Solitaire 41, Trevo 27, Catch 6, Penumbra 4, BONnet 3, Eric 2, pREset 2. Současný stenting karotid proběhl u dvanácti pacientů (Xact stent 8, Wallstent 3, Adapt stent 1). Většina intervencí – 72 procent – byla prováděna bez intubace, umělá plicní ventilace byla nutná jen ve 28 procentech případů.

Ze srovnání s randomizovanými studiemi publikovanými v poslední době a hlavními registry vyplynulo, že byli léčeni pacienti s podobně závažnými ikty (NIHSS 16–18), oproti publikovaným studiím docházelo k delšímu zdržení na straně pacienta, ale naopak ke kratšímu zdržení v nemocnici (čas od provedení CT do začátku intervence). Angiografická úspěšnost rekanalizací i klinické výsledky byly srovnatelné.

„Lze tedy uzavřít, že direktní mechanická trombektomie bez trombolýzy může dosahovat stejných výsledků jako klasická kombinace ‚bridging‘ trombolýzy s navazující endovaskulární intervencí. Direktní mechanická trombektomie prováděná v kardiocentrech může dosahovat srovnatelných výsledků s neuroradiologickými centry, tj. neurologické úpravy u cca 40 až 50 procent nemocných se závažnými ischemickými cévními mozkovými příhodami,“ podotýká prof. Widimský s tím, že v místech, kde neuroradiologický servis není pro všechny vhodné pacienty s ischemickým iktem dostupný, lze zvážit zapojení kardiocenter, aby endovaskulární intervence mohla být nabídnuta všem indikovaným nemocným. Nespornou výhodou kardiocenter, která jsou zvyklá na akutní servis pacientů se STEMI, je dosahování krátkých intervalů mezi vyšetřením CT a začátkem intervence.

Zdroj: Medical Tribune