Všechny kardiologické cesty vedly do Říma

Kongres Evropské kardiologické společnosti, který se každoročně koná na přelomu srpna a září, si vydobyl postavení nejvýznamnější kardiologické akce. Tomu odpovídá zájem farmaceutických společností i akademických týmů, aby výsledky jejich výzkumů byly prezentovány právě tady. Letos se konal v Římě a přijelo na něj přes 30 000 účastníků. Každý z nich mohl vstřebat jen zlomek z programu, paralelně běžícího v desítkách sálů. Všechny prezentace jsou však k dispozici v podobě webcastu na internetových stránkách http://congress365.escardio.org. Na tomto místě přinášíme výběr ze záplavy informací, které kongres přinesl.

Pražská studie: prasugrel a tikagrelor jsou srovnatelné

Randomizovaná „head‑to‑head“ studie porovnávající přípravky prasugrel (Effient) a tikagrelor (Brilinta) neobjevila žádný rozdíl v kardiovaskulární prevenci po urgentním revaskularizačním výkonu.

„Oba tyto léky vyšly ze srovnání jako rovnocenné z aspektu primárního kompozitního endpointu zahrnujícího úmrtí, opakovaný infarkt myokardu, urgentní revaskularizaci cílové cévy, iktus, závažné hemoragie vyžadující transfuzi nebo prodlouženou hospitalizaci (výskyt 4,0 vs. 4,1 %; p = 0,935),“ uvedl na kongresu European Society of Cardiology prof. MUDr. Petr Widimský, DrSc., z Kardiocentra FN Královské Vinohrady v Praze.

Ani v klíčovém sekundárním endpointu (úmrtí z kardiovaskulárních příčin, nefatální infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda do 30 dnů) nebyl nalezen signifikantně významný rozdíl (2,7 vs. 2,5 %; p = 0,665).

„Přestože byla studie předčasně ukončena po zahrnutí 1 230 pacientů z plánovaných 2 500, poskytla dostatečně jasný důkaz, že není velký rozdíl mezi oběma těmito léky,“ řekl Andreas Baumbach z University Hospitals Bristol, Anglie.

Do studie byli zařazeni pacienti se STEMI nebo non‑STEMI, kteří byli randomizováni bezprostředně po příjezdu do PCI centra k medikaci prasugrelu nebo tikagreloru.

„Je to opravdu ožehavá otázka,“ komentoval studii pro server MedPage Today Deepak Bhatt z Brigham and Women’s Hospital v Bostonu. „Víme, že individuálně je prasugrel superiorní proti klopidogrelu u pacientů s akutním koronárním syndromem (ACS) léčených implantací stentu, a víme, že tikagrelor je superiorní proti klopidogrelu napříč celým spektrem ACS za předpokladu, že pacienti jsou v nízkém riziku krvácení,“ poznamenal Bhatt.

„Nicméně jedna věc se mění v příštích několika letech – prasugrel bude mít generické verze,“ upozornil Bhatt. „Takže i když studie není příliš robustní, lékaři by mohli být ochotni akceptovat nižší sílu důkazu, pokud jeden lék bude výrazně levnější než druhý,“ dodal.

Dálková monitorace nevede k prodloužení života pacientů s implantovaným defibrilátorem

U pacientů se srdečním selháním nevede dálkové monitorování implantovaných biventrikulárních defibrilátorů v rámci srdeční resynchronizační terapie ke snížení úmrtnosti ani k redukci rizika hospitalizace z kardiovaskulárních příčin nebo hospitalizace související s implantovaným zařízením. To je závěr studie MORE‑CARE italských investigátorů.

„K úmrtí ze všech příčin nebo k hospitalizaci delší než 48 hodin došlo u 130 ze 437 pacientů v populaci s dálkovou monitorací v průběhu dvou let sledování ve srovnání s 123 ze 428 pacientů s obvyklou základní péčí (p = 0,889),“ řekl vedoucí autor studie Giuseppe Boriani z University of Modena, Itálie.

I když se nepodařilo prokázat rozdíl v cílovém parametru, výzkumníci nalezli jiný signifikantní benefit vzdálené monitorace. „Použití dálkového monitoringu snížilo návštěvy lékaře o 41 procent, aniž by byla ohrožena bezpečnost pacientů,“ řekl Boriani na kongresu European Society of Cardiology. Sdělení bylo rovněž zveřejněno online v European Journal of Heart Failure.

Pacienti ve skupině s dálkovou monitorací uskutečnili 1 114 návštěv lékaře v porovnání s 1 873 návštěvami ve skupině bez monitorace, tedy s obvyklou péčí. To představovalo statisticky významnou redukci o 41 procent (p < 0,001).

Téměř všechny návštěvy byly ve skupině bez monitorace plánované, pouze 84 cest bylo neplánovaných. Ve skupině se vzdálenou monitorací bylo naplánováno 867 návštěv a 247 bylo neplánovaných (p < 0,001).

„Zatížení zdrojů zdravotní péče bylo o 38 procent nižší u dálkové monitorace než u pacientů s obvyklou péčí,“ řekl Boriani. Podle něj byla navíc standardní péče pro pacienty nákladnější, neboť museli vydat v průměru 575 USD během dvou let na plánované návštěvy ve srovnání s 400 USD u pacientů s dálkovou monitorací.

Jens Nielsen z Aarhus University v Dánsku v komentáři pro server Med‑ Page Today uvedl, že výsledky studie validovaly koncept dálkového monitoringu. „Studie ukázala, že nebyl pozorován žádný efekt dálkového monitorování v případě úmrtí nebo hospitalizací souvisejících se srdečním selháním. Ale velikost populace nebyla příliš velká a dálkové monitorování může mít efekt na jiné důležité cílové parametry,“ řekl Nielsen. Upozornil na redukci návštěv lékaře a ekonomický benefit. „Dále víme, že vzdálený monitoring snižuje počet nevhodných terapeutických zákroků a umožňuje časněji odhalovat komplikace související s implantovanými přístroji,“ dodal.

Nízkorizikové pacientky s VTE nemusejí být trvale antikoagulovány

Pacientky, které mají nízké skóre rizika čili vykazují pouze jeden rizikový faktor pro rekurenci venózního tromboembolismu (VTE), mohou bezpečně ukončit antikoagulační terapii po nevyprovokované tromboembolické nemoci, a to navzdory stávajícím guidelines, které doporučují celoživotní antikoagulaci.

„Provedli jsme genderově stratifikovanou analýzu kohortové studie, ze které vyplynula nová rozhodovací pravidla s názvem Men Continue and HERDOO,“ řekl na kongresu European Society of Cardiology Mark A. Rodger (Ottawa Hospital). Podle něj je bezpečné přerušit antikoagulační terapii, pokud je riziko rekurence nevyprovokovaného venózního tromboembolismu během jednoho roku od ukončení léčby nižší než 5 procent.

Zkratka HERDOO představuje čtyřbodovou škálu: hyperpigmentace, edém nebo zarudnutí v obou nohou (HER), D‑dimer (krevní test – 250 μg/l a více) (D), obezita – BMI 30 a více (O), vyšší věk – nejméně 65 let (O). Cílem studie bylo vyvinout škálovací nástroj k identifikaci nízkorizikových pacientů s nevyprovokovanou žilní trombózou, u kterých není nutná trvalá antikoagulační léčba.

„Muži a ženy se dvěma nebo více body dle škály HERDOO vykázali v derivační studii riziko 14 procent, že u nich v průběhu jednoho roku po vysazení antikoagulační léčby dojde opět k vzniku tromboembolismu,“ řekl Rodger. „U žen s nulou nebo jedním bodem dle HERDOO bylo ve studii zjištěno riziko rekurence 1,6 procenta a prokázali jsme, že mohou bezpečně ukončit aplikaci antikoagulantů,“ poznamenal.

To je podle něj důležité zjištění, neboť 50 procent pacientek s nevyprovokovaným venózním tromboembolismem může tak být ušetřeno břemene finančních nákladů i rizik celoživotní antikoagulace.

Ve studii se však nepodařilo identifikovat muže, kteří by rovněž mohli ukončit celoživotní antikoagulaci. „Zdá se, že všichni muži jsou ve vyšším riziku rekurence, zejména pacienti s hyperpigmentací, edémem nebo zarudnutím končetiny,“ upozornil Rodger.

Současné guidelines American College of Chest Physicians doporučují celoživotní antikoagulaci u pacientů bez rizika krvácení. „Avšak mnoho lékařů tuto zásadu celoživotní léčby přijímá neochotně a zpochybňuje ji,“ uvedl v editorialu Clive Kearon z McMaster University v Hamiltonu, Ontario.

Studie sledovala 646 pacientů s proximální žilní flebotrombózou nebo s plicní embolizací. Muži vykázali celkově vyšší výskyt rekurence s ročním rizikem 13,7 procenta, zatímco u žen činilo riziko pouze 5,5 procenta.

Podle Rodgera je třeba validační kohorty, než budou moci být tato zjištění uvedena do klinické praxe.

CT angiografie umožní vyhnout se katetrizaci a šetří peníze

Výsledky jsou obdobné a navíc se ušetří značné finanční prostředky, pokud se CT angiografie (CTA) využije jako gatekeeper u katerizační laboratoře u stabilizovaných pacientů se suspektní ICHS, odhalila studie korejských lékařů CONSERVE (Coronary Computed Tomographic Angiography for Selective Cardiac Catheterization).

V rámci CONSERVE bylo randomizováno 1 503 stabilizovaných pacientů ve třídě II ACC/American Heart Association (AHA), kteří byli indikováni v souladu s guidelines k neemergentní invazivní angiografii, do ramene k přímé katetrizaci nebo do ramene k selektivní koronární angiografii.

Výskyt závažných nežádoucích kardiovaskulárních příhod (MACE) během dvanácti měsíců sledování byl identický (4,6 %) u pacientů v obou ramenech (p = 0,99).

Selektivní strategie však vedla k redukci využití invazivní koronární angiografie o 78 procent (22 vs. 100 %), revaskularizace o 41 procent (10 vs. 17 %) a ke snížení kardiovaskulárních nákladů o 50 procent (průměr na pacientku 3 338 vs. 6 740 USD).

„Vzhledem k 4,6 milionu každoročně prováděných katetrizací (u péče v rámci medicare) by mohly být úspory na nákladech díky selektivní strategii CTA podstatné,“ tvrdil spoluautor studie Hyuk‑Jae Chang (Yonsie University College of Medicine, Soul, Jižní Korea) na kongresu European Society of Cardiology.

Zdroj: MT