Vrablík: Sdílená péče může překonat bariéry v léčbě kardio-renálně-metabolického syndromu
Včasný záchyt pacientů s komplexním kardio-renálně-metabolickým syndromem představuje zásadní výzvu, kterou současný systém zdravotní péče ne vždy zvládá. Jak lze zlepšit diagnostiku a prevenci u těchto rizikových pacientů? Jaké změny ve vyhlášce o preventivních prohlídkách mohou přinést výrazné zlepšení péče? A proč je sdílená péče mezi lékaři klíčová pro zlepšení zdravotního stavu populace? Na tyto otázky odpovídal předseda České společnosti pro aterosklerózu prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D.
- Co by šlo dělat lépe v záchytu pacienta s komplexním kardio-renálně-metabolickým syndromem nebo rizikem?
Myslím, že je důležité zaměřit se na včasný záchyt u těch, kteří nesou rizika pro jeho rozvoj. Jedná se o masově se vyskytující onemocnění, jako je vysoký krevní tlak, diabetes a obezita. Těchto spoluobčanů máme v populaci miliony. Chápu, že kardio-renálně-metabolický syndrom je možná obtížně uchopitelný koncept, ale není to nic těžkého. Vyjadřuje to, že vše souvisí se vším a že pacienti, kteří mají jednu nemoc, ať už metabolickou, nebo kardiovaskulární, mohou velmi pravděpodobně mít také onemocnění dalších orgánových systémů. Na to musíme včas pomyslet a provést jednoduchá diagnostická opatření.
- Jaké konkrétní diagnostické metody bychom měli využívat pro včasné odhalení těchto rizikových pacientů?
Trochu jsme zapomněli na poměr albumin/kreatinin v ranní moči, ale už více než deset let je v doporučených postupech pro péči o pacienty s vysokým krevním tlakem. Když se podíváme na to, kolik z našich pacientů má ACR stanoven, zjistíme, že jich není tolik. Přitom je to jednoduché vyšetření. Bez vyšetření moči, plazmy na renální parametry a odhadu glomerulární filtrace na to nepřijdeme. Myslím, že bychom měli stanovení ACR zařadit do naší úvahy automaticky. Pacientovi vždy měříme tělesnou hmotnost, krevní tlak a v rámci laboratorního vyšetření, pokud hovoříme o riziku, vždy stanovíme také renální parametry a vyšetříme moč.
- V návaznosti na Národní kardiovaskulární plán připravují Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP a Sdružení praktických lékařů ČR změnu vyhlášky o preventivních prohlídkách. Slibujete si od této změny zlepšení?
Slibuji, protože se téma preventivních prohlídek opět dostane do popředí. Bude se rozebírat, proč k tomu došlo a co je nového. Navrhovaná změna přináší větší flexibilitu zařazení a více možností laboratorního vyšetřování. Hovoříme o zdravotních situacích, které nevyvolávají žádné speciální symptomy, bez pomocných vyšetřovacích metod na ně v časných fázích nemáme šanci přijít. Myslím, že je to krok správným směrem a přináší další kompetence praktickým lékařům. Preventivní prohlídky budou brány jako relevantnější součást péče, protože při současném striktním nastavení a vymezení toho, co se kdy dělá, řada pacientů odchází z preventivní prohlídky a vlastně si říká, že se toho tak moc nestalo. Odběr anamnézy, antropometrické měření a měření krevního tlaku není pro pacienta dostatečně pádným důvodem, aby na preventivní prohlídku přišel.
- Jaké konkrétní nedostatky tedy vidíte v současném systému preventivních prohlídek?
Současný systém má několik zásadních nedostatků. Měření krevních lipidů je omezeno na velmi dlouhé periody – osmnáctý rok, třicátý rok. Tam je ohromný gap, kdy se nic neměří, nic nezjišťuje, a je to velká chyba. Právě v tomto období dochází k tranzici, adolescent přechází do dospělé péče všeobecného praktického lékaře, ale také se mu zásadně mění životní styl, protože většinou opouští domov, zakládá rodinu, nachází si zaměstnání, přestává studovat. Těch změn je celá řada a ty se samozřejmě promítnou do metabolického profilu. To znamená, že je účelné přemýšlet o tom, že se lipidogram bude stanovovat i v jiných intervalech, než jak je stanovován dnes.
- Jaké výhody přináší zařazení lipoproteinu (a) do preventivních kontrol?
Zařazení lipoproteinu (a) je předmětem velké diskuse, protože zcela jistě je to doporučené a správné. Je to samostatný nezávislý rizikový faktor a významným způsobem modifikuje celoživotní riziko aterosklerotických cévních změn. Navíc máme dnes jasné algoritmy, které nám pomáhají zohledňovat jeho případně zvýšenou koncentraci při určení míry rizika a také při určení strategie, jak toto riziko ovlivnit. Není to jen akademické bádání a číslo do databáze, ale je to faktor, který modifikuje naše vedení léčby již dnes, aniž bychom měli specifické cílené terapie, které jsou teď v klinickém testování fáze III. Takže já jsem rád, že ty debaty probíhají.
- Jaké praktické aspekty je třeba řešit při zavádění těchto změn?
I jednoduché doporučení „jednou za život“ má praktické aspekty, které ještě musíme vyřešit, ale myslím, že to dokážeme. Jistě mezi nimi je přesné určení, kdy měřit lipoprotein (a) a jak zachovat naměřenou hodnotu ještě před plnou elektronizací našeho zdravotnictví. Jak zajistit, abychom nemuseli pátrat a bloudit v dokumentaci a aby se údaj nevytratil. To je praktická stránka úvah. To, že lipoprotein (a) má být změřen u každého člověka minimálně jednou za život, je dogma, které bychom rádi implementovali.
- Pokud už vidíme rizikového pacienta nebo pacienta s diagnózou a rizikem dalších diagnóz, jaké bariéry brání nutné mezioborové spolupráci?
Ty bariéry nastavujeme často sami, nastavuje je systém a také systém úhrad, který nedostatečně motivuje k tomu, abychom přešli z péče definované předáním pacienta do péče jiného odborníka do systému, kde je pacient sdílen. Sdílená péče je koncept, který zazněl na kulatém stole o kardio-renálně-metabolickém pacientovi organizovaném Medical Tribune. Jsem rád, že tento koncept zazněl, protože se mi líbí. Vystihuje rozdíl, který může přinést zlepšení stavu našich pacientů. Když je budeme sdílet, bude to lepší, než když si je budeme předávat nebo posílat.