Vlna nových dat podporuje invazivní léčbu iktů

U akutního infarktu myokardu již nikdo nepochybuje o tom, že nejlepší cesta, jak pacientovi pomoci, je perkutánní koronární intervence. Stejně tak by to mělo fungovat i u ischemické cévní mozkové příhody. Předpoklad, že z včasného mechanického uvolnění arterie by měla profitovat podstatná část pacientů s iktem, je logický. Dlouho se jej však nedařilo ve studiích prokázat. Nyní byly publikovány závěry hned čtyř studií, ve kterých invazivní přístup jednoznačně vedl k lepším výsledkům.

Na nedávné International Stroke Conference (ISC) v Nashvillu byly prezentovány výsledky několika studií, které ukazují cestu, jak výrazně zlepšit osud nemocných s cévní mozkovou příhodou. Šlo o studie ESCAPE, SWIFT PRIME a EXTEND‑IA. K nim přibyla další data z již dříve publikované studie MR CLEAN. Všechna tato hodnocení dohromady potvrzují potenciál intervenční léčby založené na trombektomii.

Katetrizační intervence je u infarktu myokardu zavedenou metodou. Cévní mozková příhoda je v mnohém podobná. Styčným bodem je patofyziologie – okluze arterie a ischemická nekróza. V obou případech je akutní začátek, prognóza bez léčby je špatná, jediná účinná léčba je založena na reperfuzi. Samotná intravenózní trombolýza poskytuje horší výsledky než katetrizační léčba, navíc její krvácivé komplikace mohou být fatální.

Stejně významné jsou ale i rozdíly. Tím prvním je již etiologie – zatímco u infarktu je relativně uniformní, u CMP je mnohem komplexnější. U infarktu se trombus, který je možné odstranit prostřednictvím katetru, zobrazí na angiografii u 95 procent pacientů, u CMP jej zobrazovací metody ukáží jen u menší části nemocných. V neurologii není laboratorní marker ischémie jako troponin v kardiologii. U iktu je také výrazně kratší terapeutické okno, během kterého je možné zahájit intervenci. Důležitým rozdílem je i fakt, že zatímco u infarktu je reperfuzní poškození spíše teoretická záležitost bez klinického významu, u iktu je to obávaná reálná komplikace (parenchymové krvácení při pozdní rekanalizaci mozkové tepny).

Celkově je tedy vymezení pole pro intervenční výkon v neurologii o mnoho složitější a komplexnější než v kardiologii. Studií zaměřených na hodnocení trombektomie u CMP bylo dosud velmi málo. „A pokud už proběhly, tak měly velmi malé soubory pacientů nebo byly založeny na zastaralých technologiích. Studie, která začala v roce 2003, už dnešním možnostem neodpovídá,“ říká k tomu prof. MUDr. Petr Widimský, CSc., kardiolog, který se snaží koncept intervenční léčby přenést i do oblasti iktů.

Jednolitý proud konzistentních výsledků

To se nyní razantně změnilo. Současnou vlnu podloženého optimismu zahájily výsledky studie MR CLEAN, publikované v prosinci v časopise New England Journal of Medicine. Ty jako první prokázaly prospěch z intraarteriální intervence u nemocných s uzávěrem velké mozkové tepny – hodnocení funkčního stavu soběstačnosti tři měsíce po příhodě dopadlo jednoznačně lépe u těch, kteří byli léčeni intervenčně.

Další dvě studie hodnotící endovaskulární intervenci ESCAPE a EXTEND‑IA byly zastaveny předčasně, když interim analýza ukázala na superioritu výsledků v rameni s invazivní léčbou. V tomto kontextu se výbor dohlížející na studii SWIFT PRIME, která rovněž hodnotila rekanalizaci prostřednictvím technologií druhé generace, rozhodl pro dočasné zastavení náboru do studie a také k provedení časné průběžné analýzy. Tyto čtyři prameny se na kongresu ICS sešly v jeden silný proud. Všechny zmíněné studie ukázaly, že včasné odstranění trombu pomocí stent retrieveru poslední generace vede ke snížení závažnosti handicapu. Ve studii ESCAPE a SWIFT PRIME bylo k tomu, aby jeden další pacient dosáhl dobrého funkčního stavu (modifikované Rankinovo skóre 0 až 2), nutné intervenčně léčit čtyři pacienty (NNT = 4), ve studii EXTEND‑ ‑IA bylo NNT ještě nižší – 3,2. Ve studii ESCAPE dokonce došlo v rameni s endovaskulární léčbou ke snížení mortality o 50 procent.

Není zvykem na kongresech během prezentace výsledků studie tleskat. V Nashvillu se stalo několikrát, že přednášející museli přerušit své sdělení a počkat, až potlesk dozní. Předsedkyně programového výboru ISC Kyra Beckerová k tomu uvedla, že tato nová data zcela mění situaci v oblasti CMP: „Jsou konzistentní a přesvědčivá, tyto technologie bychom nyní měli používat u všech vhodných pacientů s uzávěrem velké tepny,“ řekla a připustila, že sama dosud patřila v odhadech potenciálu endovazální léčby mezi skeptiky.

Podmínky úspěchu: rychlost, výběr pacientů a nové technologie

A proč k takovému zlomu došlo právě teď? Hlavní investigátor SWIFT PRIME Jeffrey Saver z University of California shrnul podmínky současného úspěchu: „Za prvé jsme byli rychlejší – oproti předchozím studiím se dařilo zkrátit čas od nástupu symptomů k intervenčnímu výkonu. Používali jsme nejnovější stent retrievery a lépe jsme definovali cílovou populaci.“ Ve studiích ESCAPE a MR CLEAN byla povolena jakákoli schválená technologie, většina pacientů byla ošetřena stent retrieverem Solitaire FR společnosti Covidien. Ve studiích EXTEND‑ ‑IA a SWIFT PRIME byl Solitaire užíván výhradně. Všechny čtyři studie měly podobný design v tom, že do nich vstupovali nemocní s ischemickým iktem, respektive s uzavřenou velkou mozkovou arterií, což bylo potvrzeno zobrazovacími metodami. K tomu Yvo Ross, hlavní investigátor studie MR CLEAN, řekl: „Předcházející studie nepožadovaly potvrzení trombu zobrazovacím vyšetřením. Testujeme‑li ale metodu, jak odstranit trombus, je jeho přítomnost první podmínkou validních výsledků.“ Ve vyšetřovacím algoritmu byly mezi studiemi určité rozdíly. Studie MR CLEAN měla nejjednodušší, spíše pragmatický design a nejširší vstupní kritéria. K identifikaci trombu tu byla používána jen CT angiografie, k níž se přistupovalo po vstupním CT, které vyloučilo hemoragický iktus. Další tři studie používaly sofistikovanější metody. V ESCAPE se hodnotil kolaterální oběh multifázovou CT angiografií, v EXTEND‑IA se využívalo zobrazení perfuze s novým softwarem na rychlé vyhodnocení výsledků. Ve studii SWIFT PRIME se během času tyto způsoby kombinovaly. „Nemyslím, že jinak atraktivní vyšetření perfuze je nezbytné, prostě potřebujeme nekontrastní CT scan hlavy, který ukáže, že nejde o rozsáhlý infarkt,“ řekl Yvo Ross. Otázkou je i vztah endovaskulární léčby a trombolýzy. V ESCAPE čtvrtina pacientů podstupujících invazivní výkon trombolýzu neměla a celkový výsledek to nijak neměnilo. Podobně tomu bylo v MR CLEAN, kde trombolýzou nebylo léčeno 10 % nemocných. „Řekl bych, že k této intervenční léčbě bychom měli přistupovat bez ohledu na to, zda nemocný je, nebo není vhodný na trombolýzu,“ soudí Y. Ross.

Stojíme na prahu revoluce v léčbě iktů

Přednášející i diskutující se shodli na tom, že všechny tyto nové poznatky zcela mění nároky na systém – jen zatím není úplně jasné jak. Z hlediska organizace péče vyvstávají v mnohém protichůdné požadavky. „Na jednu stranu efektivní intervenční centrum pro ikty musí dělat ročně aspoň padesát, lépe však sto akutních výkonů, což vyžaduje spádovou oblast kolem jednoho milionu obyvatel. Na druhou stranu u iktů z důvodu kratšího terapeutického okna zřejmě nebude tak dobře fungovat systém mezinemocničních transportů, jako funguje u infarktů,“ komentuje prof. Widimský a shrnuje: „Podle mého názoru stojíme na začátku revoluce v léčbě akutních iktů. Pokud k tomu přidáme i nové poznatky o jejich etiologii (nepoznané ataky fibrilace síní odhalené systémem LINQ, otevřené foramen ovale apod.), o jejich prevenci farmakologické (nová antikoagulancia) i nefarmakologické (ablace u fibrilace síní, uzávěry ouška, okludery do PFO apod.), jsme podle mne na prahu nové vědní a medicínské disciplíny: neurokardiologie či kardioneurologie. Věřím, že tato disciplína se může rozvíjet vedle neuroradiologie a že nebude docházet k mezioborovým střetům, ale naopak mezioborová spolupráce povede ke zlepšení osudů nemocných s ikty.“

Zdroj: Medical Tribune