VFN má za sebou již 2 000 autologních transplantací

V říjnu letošního roku provedli lékaři Všeobecné fakultní nemocnice v Praze v pořadí 2 000. transplantaci vlastních krvetvorných kmenových buněk (ASCT). Tento zákrok umožní podat významně vyšší dávky chemoterapie, které by mohly být běžně až smrtelné, a zásadně zkracuje dobu útlumu krvetvorby u nemocného. Od loňského roku zde provádějí i nejmodernější léčbu pomocí genové terapie, která znamená novou naději pro pacienty s lymfomy.

Hematologické nádory představují v současné medicíně stále velkou výzvu. Podle posledních dostupných dat z ÚZIS z roku 2018 jejich incidence stále narůstá, každoročně o 1,2 procenta. Naštěstí mortalitní křivka se zhruba od roku 2000 drží na téměř stejných hodnotách. V tuto chvíli je v Česku každé dvě hodiny diagnostikován nový pacient s hematologickým nádorem.

„Právě díky zavádění stále lepších léčebných modalit, mezi něž patří jak autologní transplantace, tak nově i genová terapie, narůstá počet žijících pacientů. Nyní je naživu 36 722 pacientů s tímto onemocněním, což znamená meziroční nárůst o téměř čtyři procenta. Od roku 1994 se počet žijících pacientů s touto diagnózou ztrojnásobil,“ uvedl prof. MUDr. Marek Trněný, CSc., přednosta 1. interní kliniky – kliniky hematologie VFN a 1. LF UK v Praze. Právě tato klinika je vnímána jako jedno z referenčních pracovišť v oblasti hematologie a hematoonkologie v celé ČR. Zároveň je i klíčovým pracovištěm v oblasti moderní genové terapie.

Léčba hematologických malignit vychází z několika základních kamenů, zásadní roli hraje chemoterapie, cílená léčba a imunoterapie. Zatímco první chemoterapie se datuje do 50. let minulého století, novější možností jsou cytostatika navázaná na protilátky. Cílená léčba se používá v posledních dvaceti letech. Jde o malé molekuly cílící na specifické cíle v nádorové buňce. V poslední době se v léčbě uplatňuje zejména imunoterapie, kdy nádor není ničen jen samotným lékem, ale imunitním systémem, který léčba aktivuje. Mezi jeden z těchto mechanismů patří genová terapie (CAR-T cell), kdy dochází k odběru T lymfocytů, které jsou následně geneticky upraveny a napadají samotný nádor.

Transplantováno bylo již 1 662 pacientů

Autologní transplantace je postupem, kdy si je pacient sám sobě vlastním dárcem. Významně se zde zkracuje doba postchemoterapeutického útlumu krvetvorby a snižuje se hematologická toxicita podané chemoterapie, která by jinak vedla k extrémně dlouhému období aplazie kostní dřeně s řadou komplikací. Podpora převodem krvetvorných kmenových buněk tak umožňuje podání významně vyšších dávek chemoterapie. „Před tím, než pacientovi podáme vysokodávkovou chemoterapii, mu nejprve odebereme jeho krvetvorné kmenové buňky, které zamrazíme a následně je pacientovi po podání chemoterapie vrátíme,“ vysvětlila MUDr. Eva Konířová, lékařka 1. interní kliniky VFN a 1. LF UK.

Ve VFN se provádí 20 procent všech autologních transplantací v Česku. První taková transplantace byla na tomto pracovišti provedena v roce 1993. Od té doby počet provedených ASCT neustále narůstal, až se v poslední dekádě ustálil na 80 až 90 výkonech ročně. Transplantační program se podařilo udržet i v loňském covidovém roce.

Celkový počet 2000 ASCT zahrnuje 1 662 pacientů, 334 z nich podstoupilo zákrok dvakrát či třikrát. Z nich je 937 mužů a 725 žen. Lékaři z 1. interní kliniky nejčastěji transplantují pacienty z Prahy (32 %) a Středočeského kraje (34 %), následují kraje Ústecký (12 %), Jihočeský (8 %) a Liberecký (7 %).

„Nejčastěji jsou k transplantaci indikováni pacienti s mnohočetným myelomem a maligními lymfomy (Ne-Hodgkinovými i Hodgkinovým). Méně častou indikací jsou pak pacienti se solidními malignitami (historicky zejména karcinomy prsu, v současnosti především mozkové nádory typu meduloblastomu) a autoimunitními onemocněními. K nim dříve patřila hlavně roztroušená skleróza, v poslední době pak nejčastěji systémová sklerodermie,“ uvedla MUDr. Konířová.

Věk pacientů podstupujících ASCT se neustále zvyšuje. Zatímco v letech 1993 až 2000 byl medián věku pacientů podstupujících ASCT ve VFN 46 let, v letech 2010 až 2021 je to již 58 let. „Nejstaršímu pacientovi, který podstoupil transplantaci kmenových buněk v našem centru, je 73 let,“ komentuje situaci MUDr. Konířová s tím, že přestože věk, a tím i rizikovost pacientů narůstá, peritransplantační mortalita (TRM), což je úmrtí od zahájení léčby do dne +100, neustále klesá. V letech 1993­ až 2008 byla ve VFN TRM 5,4 procenta, za posledních pět let je desetinásobně nižší, a to na 0,5 procenta.

Genová terapie jako velká naděje pro pacienty s lymfomy

O další příčku výš posouvá léčbu genová terapie. První interní klinika VFN a 1.LF UK je v ČR největším centrem starajícím se o pacienty s lymfomy. Od roku 2020 zavedla u těchto pacientů ve spolupráci s kolegy z UHKT právě moderní genovou terapii. Díky ní dokážou lékaři přeprogramovat imunitní systém nemocného tak, aby útočil na nádorové buňky.

Konkrétně hovoříme o terapii pomocí modifikovaných pacientových T lymfocytů, do nichž byl vpraven exprimující chimerický antigenní receptor. Tím, co je na CAR‑T terapii zajímavé, je skutečnost, že umožňuje překonat to, o co se nádor vždy snaží, tedy únik kontrole imunitního systému buď tak, že se schovává, nebo tím, že blokuje určité vazby, nebo nejrůznějšími působky vyvolává imunosupresivní odpověď.

„Jde o úplně jiný terapeutický přístup, než je konvenční chemoterapie, včetně autologních transplantací. Tento léčebný přístup využívá imunitní systém pacienta a ozbrojuje jeho vlastní imunitní buňky tak, aby byly schopny bojovat proti nádoru. Je velkou nadějí i pro nemocné, kteří by měli při použití dosavadních léčebných postupů minimální šanci na uzdravení,“ uvedla MUDr. Kamila Polgárová, Ph.D. z I. interní kliniky VFN a 1. LF UK.

Při této moderní léčebné metodě lékaři nejprve odeberou pacientovi z krve jeho vlastní bílé krvinky. Ty jsou pak zaslány do laboratoře, kde jsou geneticky upraveny tak, aby byly schopny cíleně rozpoznávat a ničit určené nádorové buňky. Tento proces přípravy léčiva trvá 4 až 6 týdnů. Výsledný léčivý přípravek je pak ve zmražené podobě převezen zpět na kliniku a podán pacientovi. Samotnému podání předchází přípravná chemoterapie, která má za úkol minimalizovat tlumivou kontraregulační odpověď organismu.

Buněčná genová terapie ale není podle lékařů vhodná pro každého pacienta s hematologickým onemocněním. „Jsou jasně definovaná kritéria pacientů, pro které je léčba vhodná. Tato definice zahrnuje typ onemocnění, předchozí terapii i možnosti další léčby či přidružená onemocnění. O léčbě pacienta, včetně indikace genové terapie, což je rozhodnutí potenciálně ovlivňující veškerý další život nemocného, u nás rozhoduje celý tým,“ poznamenala MUDr. Kamila Polgárová, Ph.D.

Lékaři ve VFN odstartovali léčbu genovou terapií v létě loňského roku. Od té doby ji absolvovalo dvanáct pacientů. Všichni měli za sebou minimálně dvě linie konvenční chemo-imunoterapie, která buď nevedla k úzdravě nebo se po nějaké době maligní onemocnění vrátilo. U poloviny z nich došlo díky nové léčbě k dosažení kompletní remise.

Audio: MUDr. Kamila Polgárová, Ph.D. z I. interní kliniky VFN a 1. LF UK popisuje budoucnost vývoje genové terapie u hematologických nádorů

„I přesto, že tato genová terapie je obrovsky úspěšná, stále jsou pacienti, kteří nemají dostatečnou odpověď, nebo ji neudrží. Mluvíme zhruba o polovině pacientů, což není zanedbatelné číslo. Ani genová terapie jim tedy nepomůže nebo pomůže jen na určitou dobu,“ uvedla pro MT MUDr. Polgárová s tím, že vývoj v léčbě postupuje dál a již se objevují další snahy o zlepšení efektivity léčby a zlepšení prognózy těchto nemocných. Cest je hned několik. „Jednou z možností, jak tuto terapii posílit, je nový efektivnější genový konstrukt, který vede k větší aktivaci imunitních buněk. Další cesty jsou za použití jiných imunoterapeutických přístupů, které mají za cíl více aktivovat tyto buňky. Nebo připravit jakýsi dvojitý útok, což znamená, že buňky budou fungovat tak, jak fungují bez změny přístupu, ale zároveň se k nim přidají jiné buňky s jiným cílem, aby se snížilo riziko úniku nádorových buněk před léčbou, nebo se přidá i jiná imunoterapie, například specifické protilátky, které také přitáhnou imunitní systém k nádorovým buňkám. Cesta tedy je buď vzít dvojí útok ze dvou různých stran, nebo posílit účinnost buněk, které aktuálně máme k dispozici,“ vysvětlila.

V tuto chvíli existuje celý tým, který vede diskusi o tom, zda pacient, který by byl k nejmodernější léčbě genovou terapií indikován, je skutečně vhodným kandidátem. „Je zde určité časové okno, kdy se buňky produkují, je zde i určité riziko, toxicita a tak dále. Ne každý pacient, který neodpoví na normální léčbu, je vhodným kandidátem. Zatím z případů, které jsme v rámci kliniky diskutovali, nebyla vhodnými kandidáty zhruba třetina pacientů, a to z důsledku komorbidit nebo vlastností samotného nádorového onemocnění. Lze předpokládat, že zájem o tuto terapii bude stoupat a tato skupina se tam možná bude zvětšovat,“ uvedla MUDr. Polgárová. Kapacity podle ní zatím na klinice naplněné zatím nemají a z pacientů, pro něž je tato nová léčba vhodnou metodou, ji mohou poskytnout zatím všem. „Zatím nás tedy limitují spíše kontraindikace ze strany pacientů, ne naše kapacity,“ uzavřela.