Ve válce existuje jenom dnešek

Ve válkou postižených místech pomáhá nemocným a zraněným organizace Lékaři bez hranic. Jedním ze zdravotníků české sekce je farmaceut a exprezident České lékárnické komory PharmDr. Stanislav Havlíček. Působil v Jemenu, Bangladéši, Jižním Súdánu a na jaře 2021 na okupovaném území Palestiny. Co vidí a zažívají zdravotníci, kteří přijeli pomoci do míst, kde probíhají boje?

• Byl jste s Lékaři bez hranic v Jemenu, Bangladéši a Jižním Súdánu. Asi jste viděl věci, které by vás dřív ani nenapadly, že je budete nejen vidět, ale i řešit. My se dnes díváme na válku v Evropě, pár stovek kilometrů od našich hranic. Co vás při tomto pohledu napadá?

Téměř přesně před rokem, v době, kdy mezi Izraelem a Palestinou létaly stovky a tisíce raket, jsem byl na okupovaném území Palestiny, viděl jsem izraelský Iron Dome v činnosti na vlastní oči. Kvůli raketovým útokům byl výrazně omezen provoz Ben Gurionova letiště v Tel Avivu, takže jsem po sérii zrušených letů odletěl podstatně delší cestou až na pátý pokus.

Zrušené lety, mnohem delší letové trasy a vůbec dopravní omezení je jenom málo z toho, co válka znamená pro nás zdánlivě v bezpečí a relativně daleko od bojové linie. S každou neúspěšnou cestou na letiště jsem tehdy zažíval rozčarování, cítil vzrůstající neklid mých blízkých doma a při čekání na další den vymýšlel možné náhradní varianty a směry odjezdu ze země.

Jenže mně tenkrát hrozilo jen nepohodlí a nepohodlné čekání. Všechny své věci jsem sice měl sbalené do třicetilitrového batohu (asi tak velikost školní tašky), ale věděl jsem, že se vracím domů, do bezpečí a úplného komfortu. K plné skříni oblečení, do plně vybavené domácnosti a do postele se zdravotní matrací a pod peřinu s husím peřím od babičky.

Já si na život na útěku ze země, kde probíhá bombardování, jenom pár dnů hrál. Nebyl jsem v kůži uprchlíků, kteří s podobně malým batůžkem, anebo možná i bez něj, jen s nejnutnějšími doklady v kapse opouštějí svoje byty a domy, aniž vědí, jestli je po návratu najdou. Opouštějí svoje přátele, příbuzné, manžele, otce a vůbec netuší, jestli to jejich loučení nebylo poslední a jestli se ještě někdy uvidí. Nemají čas přemýšlet, kde budou dnes spát a kam až budou muset utíkat.

I když v televizi vidíme jejich zdevastovaná města, mrtvá těla na ulicích, které se hodně podobají našim, i když v televizi vidíme jejich utrpení anebo posloucháme přímo od nich příběhy s popisem jejich prožitků a toho, jak to na Ukrajině skutečně vypadá, nemáme nejmenší představu, co asi musejí zažívat a cítit oni.

Já od začátku ruské invaze na Ukrajinu cítím jen smutek a naštvanou bezmoc.

• Ve městech, kde dochází k bojům, jsou také nemocní. Jak vypadá ve válečné zóně situace s léky, jak se shánějí, případně mohou (musejí) tam zdravotníci improvizovat?

Na tyto otázky není jediná a ani univerzální odpověď. Žádný válečný konflikt nezasáhne jednotlivé regiony na území země ve válce stejně a Ukrajina je veliká země, v jejíchž různých oblastech se odehrávají odlišné scénáře. Jak válečné a bojové, tak civilní, související se zásobováním a zvýšeným zájmem o důležité komodity, jakými jsou potraviny, pohonné hmoty a léky.

Předpokládám, že větší problém než nedostatek potravin, pohonných hmot a léků je rozvrácení způsobu jejich distribuce. I když ve velkoskladech mohou zatím být zásoby dostatečné, reálná dostupnost je závislá na možnosti dostat je k lidem a pacientům blíž. A dostat je k pacientům blíž je často a v mnoha oblastech obtížné. Extrémním případem je vytrvale bombardovaný Mariupol, kam se zatím nepodařilo dopravit vůbec nic. A vlastně ani odtamtud. Dokonce zatím selhaly i všechny pokusy z města evakuovat civilní obyvatelstvo, město včetně rezidenčních čtvrtí je trvale bombardováno.

Přímo ve městě je zatím (k 11. 3.) tým pracovníků Lékařů bez hranic. Podle jejich svědectví není ve městě k dispozici vůbec nic. Město je bez proudu, nejsou v něm žádné potraviny ani léky, a dokonce ani voda k pití. Jediné, co mohou dělat k uhašení žízně, je, že sbírají sníh, který nechají roztát v hrnečku ohřívaném zapalovačem. V takovém případě snad ani není možné mluvit o improvizaci v poskytování zdravotní péče.

Co bylo těžké, je těžší

• Jsou tam lidé úplně bez lékařské péče?

Na popisu situace z Mariupolu je zřejmé, že ano. V ostatních kontextech mých misí šlo většinou o dlouhodobé konflikty, ve kterých byla respektována pravidla války a Ženevské konvence. V těch zemích se v průběhu doby podařilo vybudovat humanitární zásobování a systém poskytování humanitární pomoci s ohledem na zajištění péče o civilní obyvatelstvo. V mnoha místech na území Ukrajiny tomu tak ale není.

• Co považujete pro zdravotníky v místech, kde se bojuje, za nejdůležitější?

Záruky obou, případně všech stran účastnících se ozbrojeného konfliktu, že budou respektovat nedotknutelnost civilních osob a nedotknutelnost zdravotnických zařízení. Nejdůležitější pro zdravotníky je vědět, že oni sami a zejména jejich pacienti budou v bezpečí před úmyslnou agresí.

• Se kterými nemocemi tam lidé nejvíce bojují a proč?

Všechno se odvíjí od probíhajícího konfliktu. V probíhajících bojích paradoxně nejsou nejčastějšími zraněními poranění střelná, jako spíš tržné rány a popáleniny. Hodně je úrazů a mnoho z nich mají na svědomí dopravní nehody.

Nemocniční péče, a zejména chirurgie, se velmi rychle přeorientuje na válečnou chirurgii a krizovou traumatologii. Stranou tak zůstanou „normální“ chirurgické výkony, zejména u stavů, které nepotřebují akutní řešení. Pacienti pro elektivní chirurgii mohou mít při opakovaných odkladech operací výrazně horší prognózu jejich onemocnění.

V krizové zdravotní péči prakticky okamžitě zmizí preventivní péče, a to včetně péče prenatální. Těhotné začnou být akutní až v okamžiku, kdy začnou rodit.

Důležitou kapitolu tvoří také chroničtí pacienti, pacienti handicapovaní a také pacienti s minoritní, ale závažnou diagnózou. U chroniků hrozí zhoršení stavu a dekompenzace prostým nedostatkem jejich léků. U handicapovaných je myslím důvod zřejmý sám o sobě a pacienti s minoritní závažnou diagnózou zase nezapadají do té masivní krizové pomoci. Je jich málo a jejich potřeby jsou specifické. Pacienti, kteří to mají těžké i v mírových dobách, to najednou mají ve válce ještě mnohem těžší.

Typickým případem jsou pacienti s tuberkulózou (a konkrétně na Ukrajině jde relativně často o rezistentní TBC), s HIV nebo s hepatitidou typu C.

Klíčový faktor – efektivita

• Které nemoci jim aktuálně hrozí kvůli podmínkám, ve kterých jsou?

V krátkodobém horizontu hrozí i relativně zdravým osobám nemoci z nachlazení, ať už virové, nebo bakteriální. Jejich závažnost navíc ovlivní snížená imunita následkem fyzického i psychického stresu a vypětí. Ke zhoršení stavu povede také dehydratace, nedostatek jídla nebo spánku a v neposlední řadě i strach o sebe nebo blízké, případně nedostatek informací o nich. To se nadále projeví také chorobami souvisejícími s trávicí a vylučovací soustavou, od „obyčejného“ průjmu nebo zácpy až k žaludečním a jícnovým vředům. Nesmíme zapomínat, že i obyčejný průjem vede k dehydrataci a výraznému oslabení organismu, u malých dětí často s následkem smrti.

V dlouhodobém horizontu a u mnohem většího počtu lidí dojde k psychickému oslabení a s tím souvisejícím poruchám, případně rozvoji dalších onemocnění.

• Pokud jsou to také epidemie, jak se s nimi dá v takových podmínkách vůbec bojovat?

Obtížněji. Mám vlastní zkušenost s propuknutím epidemie záškrtu a spalniček v uprchlickém táboře se stovkami tisíc osob. Zvládání epidemie v takové situaci vyžaduje extrémní nasazení nejen zdravotníků a léků, ale všech lidí. Ať už jde o řidiče sanitek i vozidel dopravujících na místo další zásoby a materiál, nebo stavbaře při úpravě stávajících prostor a jejich rozšiřování.

S obrovským nasazením se to dá zvládnout i bez významných ztrát na životech. Ale musejí pro to být podmínky alespoň v ostatních parametrech poskytování péče.

Obávám se, že při neustálém bombardování je zvládání epidemie až druhá a spíš až třetí nebo čtvrtá starost.

• Jak se řeší například chirurgické zákroky, porody, co nejvíc schází a hlavně – lze nějak zajistit bezpečnost?

Charakter chirurgických operací i způsob jejich provedení se promění od základu. Klíčovým faktorem je efektivita. Lékaři nemají mnoho času ani energie se věnovat odložitelným zákrokům a ve všech akutních postupují tou nejrychlejší a nejefektivnější cestou. Často to také znamená, že se pacienti s příliš závažným zraněním, vyžadujícím komplikovaný zákrok, na operační stůl vůbec nedostanou.

Taková praxe pak přináší ještě další zodpovědnost, klade na zdravotníky ještě mnohem větší nároky, především v rovině etiky a morálního nastavení. Pro přesnější odpověď by vám ale určitě byl užitečnější některý z chirurgů nebo lékařů intenzivní medicíny s touto zkušeností.

Neplánuji, nemá to smysl

• Někde jste napsal, že pokud někam jedete s Lékaři bez hranic, nastavujete se do režimu „krize“. Můžete jej popsat?

Stal jsem se tak obětí svého vlastního prohlášení, když jsem všechny změny v osobním nastavení shrnul do termínu „režim krize“. Udělal jsem to proto, že vlastně nevím, jak popsat stav, kdy nemá význam plánovat na delší dobu dopředu a soustředit se na zítřek, když se dnešní problémy k řešení do zítřka několikrát promění. Něco se vyřeší samo, něco přestane být důležité a něco jednoduše do zítra vyřešit nejde. Nepamatuji si, kdo to napsal a jestli to vůbec bylo v nějaké povinné středoškolské literatuře, ale v hlavě mi rezonuje věta: „Ve válce máme jenom dnešek.“ Platí to pro krizový přístup při poskytování zdravotní i jiné péče, platí to pro vztahy k ostatním lidem. Platí to pro péči o sebe samotného. A pokud je v krizovém řízení někdo důležitý, pak člověk, který dokáže plnit zadání důležitých dnešních úkolů a zároveň na pozadí myšlenek hlídat, předvídat a pamatovat na řešení situací, které právě dnešek ovlivní a zítřek přinese. Lékárník je profesí, u které je tato předvídavost velmi důležitá a pro ostatní členy v týmu k nezaplacení. Ve vztazích je předchozí odstavec naopak úplně zbytečný. Ve vztazích k dalším lidem máte jen ten dnešek. Život je jednoduše příliš křehký, proto jsem si po noci v krytu při neustálém hluku raket nad hlavou výše uvedenou větu upravil: „Ve válce a vztahu máme pro sebe jenom dnešek.“

• Kde na Ukrajině Lékaři bez hranic pomáhají a chystáte se tam i vy?

Na Ukrajině jsou týmy Lékařů bez hranic v Žitomyru, Kyjevě, Severodoněcku a Mariupolu. Zdravotníkům na východě země je pomoc poskytována vzdáleným přístupem, jednou z aktivit bylo online školení pro chirurgické týmy právě ve válečné chirurgii. Koordinace všech aktivit probíhá ze Lvova. Další projekty se připravují i na hranicích Ukrajiny – konkrétně se jedná o projekty na Slovensku, v Polsku, Moldavsku, Maďarsku i v Rumunsku. Tam všude je cílem především pomoc uprchlíkům.

Co se týče mého zapojení, je pravděpodobnější spíše účast v nějakém příhraničním projektu. Potřeba lékárníka ale záleží spíš na charakteru jednotlivých projektů a nutnosti jejich vybavení vlastním skladem léků.

• Jaký jste zažil na misi nejkritičtější okamžik, na který asi nezapomenete?

Bylo jich víc, ale s odstupem času je míra tehdejší krize zastřená nebo přehlušená něčím novějším. Takže i když tu konkrétní krizovou situaci nezapomenu, její zvládnutí z ní vytvořilo jen splněný úkol a zvládnutou situaci. Jsou z nich odškrtnutá políčka ve fázi Tak to jsme zvládli. Krize je krizí právě a jen v době, kdy probíhá a vrcholí. Později a ve vzpomínkách už je z ní jen více nebo méně zajímavá historka, a co je důležitější, také určitý booster sebedůvěry ve vlastní schopnosti a orientační bod na příště. Bohužel jsou to mnohdy orientační body nepřenositelné. Tak snad někdy, až bude klid a lepší příležitost, zbude čas na ty zajímavé historky. Teď v kontextu dění na Ukrajině bych se nerad zachoval jako Karel Janeček a nechal se strhnout k vyprávění o situacích „na hraně“.

• Neměl jste někdy pocit bezvýchodnosti, případně jak se dají chvíle psychické slabosti zahnat?

Měl, ale vždycky se mi je povedlo sám sobě vyvrátit. Zamyslel jsem se nad svou situací a rolí na místě, kde jsem zrovna byl. Došlo mi, že v geopolitickém měřítku není můj hlas tím, co by mohlo situaci změnit a pomoci najednou a hromadně všem lidem, kteří v tom daném konfliktu strádali. Znovu jsem si zopakoval, proč jsem tam, kde jsem, a co je mým úkolem. V geopolitickém měřítku byl možná nevýznamný a titěrný, ale pro každého z mých kolegů zdravotníků rozhodoval můj úspěch nebo neúspěch o tom, jestli budou moci pokračovat v tom, co dělají, jestli budou mít léky, obvazy a skalpely, aby mohli pomáhat našim pacientům, kteří nic jiného než svůj život a naši pomoc nemají. A v tomhle měřítku byla moje práce důležitá jako jeden každý ten život.

K vlastní psychohygieně jsem si psal deník a už při psaní nacházel odpovědi na svoje pochybnosti. A protože jsem sám sebe přesvědčil, že můj hlas nemusí být tak slabý, aby nezměnil vůbec nic, přepisuji své deníkové záznamy do knih a věřím, že je bude číst někdo, kdo má silnější hlas a moc tu situaci změnit.

• Zdravotníci musejí být z této práce velmi unaveni, jak vůbec mohou odpočívat? Jak jste odpočíval vy?

Lékaři bez hranic mají propracovaný systém psychologické podpory nejenom pro svoje pacienty, ale také pro zaměstnance a spolupracovníky. Na misi platí, že se vzájemně pozorujeme, a staráme se tak jeden o druhého. V určitých intervalech (zhruba po šesti týdnech) nás z mise vyprovodí na prodloužený víkend za odpočinkem a po třech měsících musíme na dovolenou. Mise v extrémních podmínkách také netrvají déle než tři měsíce a po návratu máme možnost využít některého ze spolupracujících psychologů.

Na misi samotné si pak každý najde nějakou psychiku očišťující činnost. Já si vozím kytaru a různá semínka. V Jižním Súdánu jsem pěstoval kytky a rajčata, v Bangladéši a v Jemenu jsem pekl „český“ chleba.

• Měl jste po misi pocit „stálo to za to“, nebo naopak „neměl jsem to dělat“? A proč?

Vždycky to za to stálo, nikdy jsem nelitoval a v mnoha situacích jsem měl pocit, že jsem na místě, kde mám být, a jsem tam správně právě pro to, co dovedu a umím. Paradoxně se mi tohle v práci doma moc často nestává.

Zkušenosti získané na misích jsou samozřejmě vykoupeny něčím, co jsem nestihl udělat nebo dokončit doma. Jsou zaplaceny společným časem s dětmi a rodinou. To je cena, kterou jsem musel zaplatit a trochu si na útratu půjčit od svých blízkých. Pro sebe si myslím, že jsem udělal dobře, a dostal jsem zpátky pocit dobře vykonané práce, zkušenosti a určitý pocit naplnění.

A pokud jde o děti a blízké, věřím, že ani oni nelitovali, a pokud někdy ano, dokázali mě pochopit a prominout. Společně víme, že najdeme způsob, jak si ztrátu společně stráveného času vynahradit.