Včasná intervence u prediabetu výrazně snižuje výskyt diabetu 2. typu

Ještě před dvaceti lety byl prediabetes neznámým pojmem. Dnes se jím zabývá řada studií a nejnovější poznatky jsou diskutovány na mezinárodních fórech. Na vzniku prediabetu se podílí porušená glukózová tolerance (IGT) nebo zvýšená glykémie nalačno (IFG), případně oba faktory současně. Zhruba ve čtvrtině případů jím postižený člověk může trpět a setrvat v tomto stadiu po zbytek života, u další čtvrtiny se může stav upravit. Avšak u celé poloviny prediabetiků se do deseti let vyvine diabetes 2. typu. U Asiatů je tempo ještě rychlejší. Je prediabetes již nemoc, jak mu zabránit či jak předejít tomu, aby se rozvinul diabetes? To byly jedny ze základních otázek, na něž hledali odpovědi odborníci v rámci 52. kongresu EASD v Mnichově.

Celkem 318 milionů lidí, tedy 6,7 procenta dospělé populace světa, trpí podle posledních odhadů prediabetem. Většina z nich – téměř 70 procent žije v nízkopříjmových až středně příjmových zemích. Nejvyšší výskyt IGT je v Severní Americe a v oblasti Karibiku, kde IGT trpí téměř 14 procent populace. Naopak k zemím s nejnižším výskytem IGT – čtyři procenta – patří Evropa.

„Polovina dospělých se sníženou tolerancí glukózy je ve věku pod 50 let (159 milionů). Pokud se neléčí, je u nich později v životě vysoké riziko vzniku diabetu 2. typu. Navíc předpokládáme, že výskyt v této věkové skupině se v roce 2040 zvýší na 209 milionů lidí,“ varuje Rury Holman, profesor diabetologie z Oxfordského centra pro výzkum diabetu, s tím, že kromě rizika vzniku diabetu 2. typu výrazně roste i riziko kardiovaskulárních chorob.

Prediabetes a diabetes jsou stavy, jejichž včasné zjištění je podle odborníků velmi důležité. Jednak proto, že doba trvání hyperglykémie předpovídá nepříznivé následky, dále i proto, že existují účinné intervence zabraňující progresi onemocnění a snižující rizika komplikací diabetu.

„Selhání v identifikaci IGT znamená promarněnou příležitost zabránit rozvinutí diabetu a potenciálně nastupujícím komplikacím. Čím dříve je IGT rozpoznána, tím efektivnější je léčba a nižší jejich riziko. Stále ještě velmi často dochází k tomu, že pacient přichází k lékaři a je mu poprvé diagnostikován diabetes až ve fázi, kdy se již komplikace objevily. V době diagnózy mívá klinicky evidentní diabetické komplikace až každý druhý pacient,“ varuje Holman s tím, že zabránění propuknutí diabetu nebo jeho léčba v ranější fázi by měly pomoci snížit zátěž diabetu 2. typu. Proto je podle něho třeba rozpoznat asymptomatické jedince, u kterých je riziko rozvoje této choroby, a určit, jaká terapie může nejúčinněji nemoc zastavit nebo zpomalit její progresi.

Rizikové faktory prediabetu a diabetu 2. typu:

• Věk od 45 let

• Výskyt diabetu 2. typu a kardiovaskulárních nemocí v rodině

• Nadváha či obezita

• Sedavý životní styl

• Předci nebělošského původu

• Předchozí diagnóza IGT, IFG nebo metabolického syndromu

• PCOS (syndrom polycystických ovarií), acanthosis nigricans (kožní změny charakterizované zdrsněním a ztluštěním kůže, tmavou pigmentací a bradavičnatými výrůstky) nebo NAFLD (nealkoholická steatóza jater)

• Hypertenze (nad 140/90 mm Hg)

• Dyslipidémie (HDL cholesterol pod 1,0 mmol/l, triglyceridy nad 1,7 mmol/l)

• Historie GDM (gestační diabetes)

• Porod dítěte těžšího než 4 kg

• Antipsychotická terapie k léčbě schizofrenie nebo bipolární poruchy (dříve maniodepresivní psychóza)

• Chronická expozice glukokortikoidní léčbě

• Poruchy spánku: obstrukční spánková apnoe; chronický nedostatek spánku; práce v nočních směnách

Význam včasné diagnostiky a prevence

American Diabetes Association (ADA) v této souvislosti vydala standardy lékařské péče (Standards of Medical Care in Diabetes), jejichž cílem je prevence a oddálení diabetu 2. typu. Podle posledních poznatků by pacienti s IGT, IFG nebo s glykovaným hemoglobinem (HbA_1c) v rozmezí 5,7–6,4 % měli být odkázáni na pokračující podpůrný program zaměřující se na snížení hmotnosti o sedm procent z aktuální tělesné hmotnosti a zvýšení fyzické aktivity v rozsahu alespoň 150 minut mírné aktivity, například chůze, týdně. Důležité jsou v tomto směru pravidelné konzultace s odborníkem, které zvyšují naději na úspěch změny životosprávy. Zásadní je i snížení příjmu cukru, jehož spotřeba v posledních padesáti letech rapidně vzrostla a bezpochyby je jednou z příčin nárůstu tohoto onemocnění. Například ve Velké Británii si v tomto směru hodně slibují od zavedené daně z cukru.

„Zvýšení fyzické aktivity a změna životosprávy má jednoznačné výsledky. Je to něco, co může v praxi udělat bez výrazných intervencí každý. Ze studií víme, že více než polovina případů diabetu může být zredukována při dodržování zásad zdravého životního stylu,“ komentuje Jaakko Tuomilehto, emeritní profesor Helsinské univerzity, nedávnou finskou studii o vlivu životosprávy na prevenci diabetu 2. typu. Cestou k úspěchu je podle něho ve fázi prediabetu omezit vše, co je rizikové, zásadně redukovat cukry, příjem tuků, vyvarovat se alkoholu a kouření. S odvoláním na finskou studii doporučuje příjem vlákniny vyšší než 15 g/1 000 kcal, fyzickou aktivitu alespoň 30 minut denně a snížení váhy minimálně o pět procent. Nejen finská, ale i obdobná čínská studie ukázaly, že změny v životosprávě se pozitivně projevují téměř okamžitě a čím zdravěji člověk žije, tím vyšší je pravděpodobnost, že se u něho prediabetes nevyvine v závažné onemocnění.

„Ne každý však má prospěch ze změny životosprávy. Někdo reaguje jen na dietu, ale ne na fyzickou aktivitu. Jak ukázaly dosavadní studie, změna životosprávy nemá žádné preventivní účinky v případě IFG. Nevíme proč, nabízejí se různá vysvětlení, je však zřejmé, že IFG a IGT jsou velmi rozdílné. IFG je nejpravděpodobněji způsobena vysokou produkcí glukózy játry a nasvědčuje poruše fungování, v tom případě je třeba jiná intervence. Tady jsme zatím s výzkumem na začátku,“ vysvětluje Jaakko Tuomilehto.

Farmakoterapie může oddálit diabetes 2. typu

Tam, kde nepomáhá změna životosprávy, je třeba podle profesora Holmana přemýšlet o dalších postupech, včetně farmakoterapie. Například metforminová terapie je pro prevenci diabetu 2. typu brána v úvahu u pacientů s IGT, IFG nebo HbA_1c 5,7–6,4 %, zvláště u těch s BMI přesahujícím 35 kg/m², pod 60 let věku, a u žen s předchozím GDM. Metformin ale není prozatím v mnoha zemích pro prevenci diabetu 2. typu schválen.

Studie provedená v letech 1994–2001 v devíti britských centrech na 631 pacientech s IGT ukázala, že po šesti letech užívání akarbózy 50 mg dvakrát denně a/nebo metforminu 500 mg dvakrát denně tyto léky nehrály signifikantní roli v prevenci diabetu ve smíšené skupině pacientů s IGT a IFG. Avšak ukázalo se, že u pacientů pouze s IGT, kteří brali léky hned od počátku, bylo riziko vzniku diabetu 2. typu sníženo o 34 procent. I tyto výsledky ukazují, že jsou zásadní odlišnosti mezi IGT a IFG; je třeba je brát v úvahu již v době stanovení diagnózy prediabetu.

Na studii XENDOS spolupracovalo 3 305 obézních lidí (BMI > 30 kg/m²), 21 procent z nich s IGT. Část pacientů užívala placebo, část orlistat (120 mg). Po čtyřech letech nízkotučné diety a dodržování zásad zdravého životního stylu u devíti procent pacientů užívajících placebo došlo k vývoji diabetu, přičemž zaznamenali 4,1 kg úbytku hmotnosti. Oproti tomu ve skupině užívající orlistat se diabetes vyvinul jen u 6,2 procenta pacientů a zhubli o 6,9 kg.

Indická studie z roku 2006 byla provedena na 531 osobách, z toho 79 procent mužů, ve věku 46 (± 6) let, BMI 25,8 (± 3,7) kg/m². Výsledky kontroly po dvou a půl letech ukazuje tabulka.

„Z této skupiny již po dvou letech celých 55 procent pacientů mělo diabetes 2. typu. U každého, kde došlo k nějaké intervenci, ať v případě změny životosprávy, či nasazení farmak, se riziko snížilo. Preventivní účinek se ale nesčítal, vezmeme‑li v úvahu změnu životosprávy a zároveň užívání léků,“ dodává Holman.

V porovnání osmi významných studií zaměřených na prevenci diabetu se ukazuje, že nejúčinnější jsou perorální antidiabetika ze skupiny zvyšující inzulinovou senzitivitu – thiazolidindiony (TZD). Ty však zároveň mají největší množství nežádoucích účinků. Studie DREAM ukázala šedesátiprocentní a studie ACT NOW dokonce 72% relevantní snížení rizika vývoje diabetu 2. typu právě v případě užívání TZD. Podáváním akarbózy dochází ke snížení rizika o 25 procent (studie STOP‑NIDDM) až o 88 procent (čínská studie). V případě metforminu jde o snížení až mezi 26 procenty (studie IDDP) a 87 procenty (čínská studie). Přitom v obou případech jde podle profesora Holmana o extrémně bezpečné léky.

„Co se týká farmakoterapie v případě prediabetu, můžeme již dnes doložit účinnost inhibitorů alfa‑glukosidázy (akarbózy) i metforminu. Zatím neprůkazné jsou výsledky výzkumů, co se týká sulfonylurey (FHS, gliclazid). Máme i dobré výsledky pro thiazolidindiony, avšak zde jsou jisté pochybnosti ohledně jejich bezpečnosti. Existují i studie prokazující účinnost bazálního inzulinu (ORIGIN, glargin). Zatím nejsou k dispozici dostatečná data ohledně nových účinných látek, jako jsou agonisté receptoru GLP‑1, inhibitory DPP‑4 či inhibitory SGLT2,“ uzavírá profesor Holman.

Zdroj: MT