V Hradci se medici učí diagnostické algoritmy ve virtuální ordinaci

„Tento projekt jsme podali před třemi lety,“ říká někdejší proděkan prof. MUDr. Aleš Ryška, Ph.D. „Nezačínali jsme na zelené louce, autoři e‑learningových materiálů ale do té doby pracovali v podstatě zadarmo a jen díky svému nadšení. Chtěli jsme je podpořit a také k této činnosti motivovat další. Převážná část evropských prostředků skutečně jde na odměny autorů, náklady na hardware a administrativu jsou minimální,“ dodává prof. Ryška. Tento přístup splnil svůj účel, e‑learningovým kurzem je dnes v Hradci podpořeno na 500 hodin výuky, pro 1 500 hodin výuky mají studenti k dispozici elektronické studijní opory – ty si lze představit jako prezentaci základních informací probíraných na přednášce či cvičení, ke které se mohou vracet, kterou si mohou vytisknout a případně si do ní psát poznámky.

Reálná simulace klinického rozhodování

E‑learningový kurz ve výuce medicíny už není ničím výjimečným, tímto směrem jdou všechny fakulty (byť v různé míře) a navzájem spolupracují v rámci sítě MEFANET. V Hradci ale vznikla unikátní forma takového vzdělávacího materiálu. „Jde o virtuální ordinaci, jejímž základem jsou elektronické kazuistiky, které prezentují zcela reálné klinické situace a umožňují simulaci běžných diagnostických algoritmů,“ popisuje prof. Ryška.

V praxi to probíhá tak, že medik dostane přístupové heslo a systém mu vygeneruje pacienta. „Učitel si může navolit, aby v základním souboru diagnóz měl třeba jednou karcinom tlustého střeva, jednou karcinom žaludku, dvakrát idiopatické střevní záněty, dvakrát funkční postižení, případně aby byl zastoupen i pacient zdravý, který své obtíže pouze simuluje,“ vysvětluje prof. Ryška. Každý pacient má své jméno, rodinnou a pracovní anamnézu. Zadány jsou i obtíže, které nemocný udává, a objektivní nález při fyzikálním vyšetření. „Vstupní údaje pocházejí z autentické dokumentace (samozřejmě anonymizovaně) a jsou uspořádány v modulech, které se pseudonáhodně kombinují, vždy však tak, aby to po odborné stránce dávalo smysl. Studentovi tedy nestačí, když si zapamatuje, že výpravčí z České Třebové má Crohnovu chorobu,“ pokračuje prof. Ryška. Medik se s touto sadou informací seznámí, na jejím základě volí jednotlivá vyšetření a hned vidí jejich výsledky. Systém sleduje, zda postupuje relevantně vzhledem k informacím, které má, a také zda vyšetření požaduje ve správné sekvenci – v závislosti na tom studentovi připisuje bonusové a malusové body.

Indikujete vyšetření neúčelně, pacient vám byl odebrán

V neposlední řadě jde i o trénink racionální indikace vyšetření podle jejich ekonomické náročnosti. „Program hlídá skutečné náklady v korunách, aby medik zbytečně neplýtval prostředky. Jistě, mohl by si označit všechna biochemická vyšetření na žádance, po příchodu do reality by ale s takovým přístupem okamžitě narazil. Aniž vidí, kolik je cílová částka na optimální diagnostický postup a potřebná vyšetření pacienta, pozná, že nemůže každého poslat na PET/CT, protože by to nezaplatil,“ popisuje prof. Ryška. V krajním případě se pak před studentem může objevit hlášení: „Z rozhodnutí vedení kliniky vám byl pacient odebrán pro nepřiměřené finanční výdaje za jeho vyšetření. Utratil jste 48 500 Kč, zatímco obvyklá cena za stanovení hledaní diagnózy činí 13 500 Kč.“ Systém je nastaven i na kontrolu kontraindikace vyšetření.

„Například pokud z anamnézy vyplývá podezření na prasklý žaludeční vřed, neměl by pacient vypít baryovou kaši – pokud to medik dopustí, program mu dá najevo, že právě pacienta poškodil.“ Vše je v maximální možné míře doprovázeno reálnými klinickými nálezy. Když medik požádá o endoskopické vyšetření, uvidí jeho popis i s videem. Bioptický odběr se ukáže jako virtuální preparát, který si může rovnou prohlédnout. RTG snímek je také k dispozici. Pokud student má pocit, že již ví, s čím pacient stoná, může stanovit diagnózu. Zpětná vazba pak má několik podob. Může jít o jednoznačnou pochvalu: „Výborně, na základě vaší diagnózy byla zahájena léčba s odpovídajícím účinkem. Diagnóza byla zjevně stanovena správně.“ Může se také stát, že medik svůj závěr uspěchal a jeho diagnóza je spekulativní, pak se dozví: „Nenasbíral jste dostatek informací pro stanovení diagnózy, v této fázi vyšetřování nelze učinit spolehlivé závěry.“ To se například stane, když usoudí, že pacient má karcinom žaludku, ale neodebral biopsii. V případě nesprávného odhadu pak vidí nepříjemné sdělení: „Pacient se při léčbě nelepší. Je nutné revidovat jeho diagnózu. Ta poslední (adenom tlustého střeva) není správná.“ Zároveň také medik dostává informaci, jak si vedl v porovnání s ostatními studenty, kteří řešili stejné zadání.

Jedna kazuistika obnáší padesát hodin práce

Taková zkušenost samozřejmě u studenta generuje celou řadu otázek a od toho je tu propojení s reálným učitelem. Medik kazuistiku projde, přičemž jeho postup je zaznamenáván. Na semináři se k tomuto záznamu vyučující vrací a společně se studenty diskutuje, kde byla chyba nebo kde šlo zvolit efektivnější řešení. „Zatím jde o povinně volitelný předmět, který si medici rychle oblíbili. Kazuistiky se týkají gastroenterologie, protože tělem a duší této myšlenky je gastroenterolog MUDr. Ilja Tachecí, Ph.D., z II. interní gastroenterologické kliniky naší lékařské fakulty a fakultní nemocnice. Nyní ale rozšiřujeme záběr klinických problémů i na kardiologii, pneumologii, endokrinologii a další obory, abychom mohli simulovat co možná nejširší spektrum pacientů, tak jak třeba chodí k praktickému lékaři. Pak už student nebude vědět, jestli se při pálení za hrudní kostí soustředit na infarkt nebo na vyloučení gastroezofageálního refluxu. Připravujeme takto koncipovanou aplikaci i pro dotykové tablety,“ nastiňuje současný vývoj prof. Ryška a pokračuje: „Tuto platformu nabídneme i ostatním fakultám, očekáváme ale, že na oplátku přispějí svou invencí. Odhaduji, že jedna kazuistika, aby byla skutečně přínosná a působila reálně, obnáší minimálně padesát hodin práce. Další krok je přejít alespoň s některými do angličtiny. To určitě má potenciál. Na mezinárodní konferenci MEFANET vzbudila prezentace našeho systému obrovský zájem. V zahraničí mají simulační centra, kde jsou jednak elektronické simulátory, ale i živí herci, kteří věrně napodobí třeba panickou ataku. Náš systém samozřejmě kontakt s pacientem nemůže nahradit a rozhodně nebylo jeho cílem stát se náhradou praktické výuky u lůžka. Jde však o velmi efektivní způsob, jak mediky vtáhnout do klinického uvažování. Jako programátor celého systému v tomto projektu působí MUDr. Marek Uhrin, což je náš bývalý kolega, který je původem lékař, internista, a je to znát. Jen díky tomu je možné opravdu ohlídat co nejvěrnější napodobení klinické reality,“ shrnuje prof. Ryška.

Zdroj: Medical Tribune