V Evropě zemře cca 30 000 lidí ročně na infekci bakterií rezistentní k antibiotikům

Cílem této aktivity Evropského centra pro prevenci a kontrolu nemocí (ECDC) je podpořit národní kampaně zaměřené na uvážlivé užívání antibiotik a upozornit na rizika spojená s jejich nevhodným užíváním.

„Antibiotickou rezistenci způsobili poskytovatelé zdravotní péče tím, že nebyla správně aplikována antibiotika,“ uvedl dr. Matić. K rozvoji rezistence přispěli nesprávným užíváním antibiotik rovněž veterináři. Nárůst rezistence souvisí i s environmentálním zdravím. „Řešení si žádá spolupráci mnoha aktérů a složek. Zdraví je jen jedno, týká se lidí, životního prostředí, bezpečnosti potravin i zdraví zvířat. Hlavním úkolem je podporovat správnou praxi a poskytovat kvalitní služby v oblasti zdraví, aby bylo zajištěno, že tato problematika bude pod kontrolou,“ řekl.

Česká lékařská společnost J. E. Purkyně hraje důležitou úlohu tím, že vypracovává postupy pro klinickou praxi. „Antibiotické rezistenci je v České republice věnována velká pozornost, jednak díky kvalitní práci zdejších zdravotníků, zapojení mnoha institucí, včetně Státního zdravotního ústavu, a také proto, že EU vyjadřuje obavy nad tímto fenoménem a má plány a programy, jak tuto problematiku zvládat. WHO považuje antibiotickou rezistenci za celosvětový problém. Kombinace nesprávné praxe a nízké úrovně investic do antibiotik pro některé nemoci vedla k tomu, že u těchto nemocí se dostáváme na konec možností léčby,“ konstatoval doktor Matić.

Subkomise pro antibiotickou politiku ČLS JEP

Subkomise se zabývá antibiotickou léčbou, rezistencí i vzděláváním. „Začali jsme u praktických lékařů, protože až 80 procent preskripce antibiotik je v primární péči. Na webu ČLS JEP jsou v odkazu Antibiotická politika doporučené postupy a konsensus použití antibiotik. Odborné společnosti těch odborností, kde není nejzákladnější léčbou antibiotická léčba, zde najdou informace o správných postupech i konsensu použití antibiotik,“ řekla doc. MUDr. Vilma Marešová, CSc., předsedkyně subkomise.

Z podkladů shromážděných subkomisí vznikají seznamy esenciálních antibiotik a dalších přípravků, jako jsou antimykotika, antiparazitika, antivirotika a vakcíny, jejichž užitím se šetří antibiotika. Esenciální léčiva do seznamu se vybírají podle účinnosti, bezpečnosti i ceny. Národní doporučené postupy a vzdělávání jsou zařazeny v pregraduální výuce i předatestační přípravě. Vytvořeny byly také národní pokyny pro laboratorní vyšetření, která jsou nutná pro dobrou diagnostiku a dobré nasměrování léčby antibiotiky. Pojišťovny mohou v rámci kontroly kvality zvýhodnit ty ambulantní praxe, které doporučené postupy dodržují.

Pediatři na čele pelotonu…

Na doporučených postupech začali jako první spolupracovat se subkomisí dětští ambulantní lékaři. Zavedli správnou preskripci antibiotik do předatestační přípravy i do vzdělávacích kursů. Při porovnání let 2013 a 2017 je vidět, že spotřeba antibiotik u dětských praktiků poklesla, částečně to může souviset s menším počtem dětí, ale co je důležité, nejčastěji předepisovaným antibiotikem je u dětských praktiků úzkospektrální V‑Penicilin. „V praxích praktiků 60 až 70 procent jsou angíny, kde jediným bakteriálním původcem je Streptococcus pyogenes, tam je V‑Penicilin lékem volby, což je správně. Před dvaceti lety, kdy se začaly dovážet makrolidy, byla téměř obrácená preskripce, V‑Penicilin tvořil jen dvacet až třicet procent preskripce, zbytek byly makrolidy,“ řekla doc. Marešová. Nejlepší situace v užití základních antibiotik je ve Švédsku, kde mají státní dozor a kde lékaři všechna doporučení ukázněně dodržují. „V preskripci se od Švédska v doporučených postupech příliš nelišíme, jen setrváváme v podávání některých antibiotik zbytečně dlouho,“ upozornila doc. Marešová. Někteří kritici označují za nesmysl podávat na sinusitidu či pneumonii perorální penicilin, Švédové doporučení k jejich podání ale striktně dodržují, s úspěchem v léčbě a s menšími změnami v rezistenci než v ostatní Evropě. „Z dat pojišťoven víme, kolik a která odbornost předepisuje antibiotik a jaký druh. Nevíme, v jaké je to diagnóze, vysoká preskripce je u praktiků a praktiků pro děti a dorost, souvisí to s velkými počty pojištěnců na praxi. Když ale porovnáme celkovou spotřebu antibiotik, tak procento použitých antibiotik je vyšší v ambulancích ORL a urologických. Naopak u pediatrů jsou patrné největší změny k lepšímu užívání,“ ocenila doc. Marešová.

Narůstající rezistence v Evropě i ČR

Pokud trendy narůstající antibiotické rezistence nebudou zvráceny, tak v roce 2050 úmrtí na infekční onemocnění vyvolaná bakteriemi nebo mikroby rezistentními k antibiotikům a dalším antiinfektivům předčí kardiovaskulární a nádorová onemocnění, varovala doc. MUDr. Helena Žemličková, Ph.D., vedoucí Národní referenční laboratoře pro antibiotika.

Data z evropského sledování antibiotické rezistence u nejvýznamnějších původců septických onemocnění u pacientů v nemocnici i mimo nemocnici dokládají, že rezistence stoupá prakticky u všech sledovaných skupin mikrobů a nejvýznamnějších antibiotik. V absolutních číslech přibývá pacientů, jejichž infekce je vyvolána mikrobem rezistentním k antibiotikům.

Mapy Escherichia coli, nejčastějšího původce infekce močových cest, kterou léčí praktici, ukazují, že bakterie, původně s velmi nízkou rezistencí k cefalosporinům třetí generace, se postupně stává rezistentní, v některých evropských zemích přesahuje rezistence už 30 procent. Podobně Enterococcus faecium a rezistence k vankomycinu. V Evropě to byl dlouho přehlížený problém, protože rezistence byla minimální. Rezistence zasahovala hlavně USA, od roku 2012 se i v Evropě objevily země, kde rezistence k vankomycinu začala být relativně frekventní. „Bohužel v roce 2018 lze sledovat narůstající rezistenci k vankomycinu už i v ČR, což zřejmě souvisí s jiným typem infekce, kterému čelíme. V důsledku podávání širokospektrých antibiotik se setkáváme s pacienty, kteří onemocnějí klostridiovou kolitidou, ta je vyvolaná bakterií rezistentní k antibiotikům a může vyvolat sekundární komplikace takto léčených pacientů. Ti jsou posléze léčeni vankomycinem, a protože se stále více setkáváme s touto komplikací antibiotické léčby a stále více používáme vankomycin v této indikaci, předpokládá se, že enterokoky žijící ve střevě rezistenci přijímají, což je zřejmě jedna z příčin narůstající rezistence. Antibiotická rezistence má i sekundární dopady na lidskou populaci,“ popsala doc. Žemličková.

ECDC letos publikovalo studii, která vyjádřila míru zátěže populace v důsledku antibiotické rezistence. Modelacemi bylo zjištěno, že každý rok v Evropě zemře cca 30 000 lidí na infekce způsobené bakterií rezistentní k antibiotikům.

Ze studie lze získat i porovnání počtu úmrtí v ČR a Švédsku. Severské státy mají relativně malý problém s antibiotickou rezistencí, protože investují do prevence a snaží se antibiotickou rezistenci kontrolovat. ČR a Švédsko se liší v celkové spotřebě i skladbě spotřebovaných antibiotik. „My bychom rádi, aby se užívala zejména úzkospektrá antibiotika, zejména v primární péči, to jsou právě antibiotika, která relativně ubývají na českém trhu a čeští lékaři je volí relativně málo, naopak raději volí širokospektrální antibiotika jako chráněné peniciliny. Cefalosporinová antibiotika se ve Švédsku v primární péči téměř neužívají, což je správně, protože čím širší spektrum antibiotika, tím větší pravděpodobnost, že dojde k selekci rezistence bakterií. Takže nejen celková spotřeba – makrolidová antibiotika jsou v ČR velice oblíbená, spotřeba stále roste, přičemž jejich primární indikací by měla být možnost náhradní péče pro pacienty s alergií na penicilinová antibiotika. Bohužel jsou makrolidová antibiotika velmi často zneužívána, pro pacienty jsou relativně komfortní, stačí je užívat jednou denně, někdy i jen jednou po celou dobu infekce. Byli bychom rádi, kdyby spotřeba byla mnohem menší, ve Švédsku je oproti ČR výrazně nižší. ČR ovšem ve srovnání s některými evropskými státy je na tom relativně stále ještě dobře, jsme na tom sice hůř než Švédové, ale rozhodně mnohem lépe než Řekové, Španělé nebo Francouzi, kde spotřeba je násobně vyšší,“ uvedla doc. Žemličková.

Z dostupných dat rovněž vyplývá, že okresy se v spotřebě antibiotik liší. „Je zjevné, že volba antibiotika a přístup k léčbě někdy nemá racionální opodstatnění a záleží čistě na preferencích daného lékaře. Rozdíly mezi okresy jsou ve spotřebě penicilinu, který by měl být první volbou např. v léčbě angíny. Nejvíc, a to je správné, ho užívají praktičtí lékaři v Jihlavě, nejméně v Karviné, kde je spotřeba třetinová, a určitě to není tím, že by tam měli méně pacientů s angínou. Zde je velký prostor pro zlepšení, tak významné rozdíly ve spotřebě by neměly být,“ uvedla doc. Žemličková.

Antibiotická rezistence stoupá také u vybraných druhů nemocničních patogenů, zvyšuje se podíl multirezistentních enterobakterií a narůstá počet bakterií s rezistencí k rezervním antibiotikům. V ČR se málo užívají antibiotika s úzkým spektrem, k nimž je rezistence velmi nízká. Lékaři dál omezují jejich spotřebu a nahrazují je rezervními antibiotiky, ke kterým je rezistence mnohem frekventnější. Z hlediska celkové spotřeby patří ČR spíše k průměru Evropy, ale struktura preskripce není optimální, je tu jednoznačný trend navyšování širokospektrých antibiotik oproti úzkospektrým a jsou významné rozdíly mezi okresy i lékaři v přístupu k indikaci antibiotik, shrnula svoji prezentaci docentka Žemličková s poznámkou, že podle průzkumu jen 60 procent lékařů se domnívá, že mají klíčovou roli v ovlivnění antibiotické rezistence tím, jak zodpovědně antibiotika předepisují a jaká antibiotika volí. „To je zoufale málo, protože oni jsou ti preskribující lékaři, oni hrají klíčovou roli v tom, jak se s antibiotiky zachází. Takže je třeba v nich posílit sebevědomí a sebereflexi, že i oni jsou nástrojem, který antibiotickou politiku a dopady spotřeby antibiotik významně ovlivňuje,“ uzavřela.

Zdroj: MT