V endovaskulární léčbě ischemických iktů patří Česko k premiantům

Nejen o novinkách v endovaskulární léčbě ischemické cévní mozkové příhody (CMP), které byla věnována i část programu Evropského radiologického kongresu – ECR 2022 – ve Vídni, jsme hovořili s prof. MUDr. Antonínem Krajinou, CSc., předsedou Sekce intervenční neuroradiologie České společnosti intervenční radiologie ČLS JEP a přednostou Radiologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové, kde mají již dlouhodobé zkušenosti s technologiemi Philips.

• Která „hot topics“ v současnosti hýbou světem intervenční neuroradiologie?

Stále je to samozřejmě endovaskulární léčba, jejíž benefit u ischemické CMP proti celkovému žilnímu podání trombolytika byl prokázán zhruba před sedmi lety. Od té doby se počet mechanických trombektomií po celém světě znásobil, přičemž v současnosti tvoří padesát procent všech zákroků v intervenční neuroradiologii a staly se nejčastějším akutním výkonem prováděným v intervenční radiologické službě.

Hodně se diskutuje také o léčbě mozkových aneurysmat pomocí tzv. flow diverterů, tj. stentů s hustším výpletem. Klasická endovaskulární léčba krvácejících mozkových aneurysmat je z hlediska přežívání a morbidity pacientů efektivnější ve srovnání s neurochirurgickými zákroky. Zatím však akutní implantace flow diverterů nese riziko vzniku trombózy. Vždy musíme použít protidestičkové léky, které výskyt trombotických komplikací redukují, zvyšují ale riziko krvácení. Totéž se týká i akutní implantace stentů při léčbě akutních mozkových ischemií, ale i při traumatických disekcích. Aktuálně proto pobíhá vývoj potahovaných kovových stentů, které by obsahovaly účinné látky snižující krevní srážlivost, takže by antitrombotika nemusela být podávána vůbec. Věřím, že v brzké době se takových flow diverterů dočkáme. Stejně tak by se mělo na trhu objevit několik nových embolizačních látek, které by nám zase měly pomoci zlepšit efektivitu a úplnost uzávěru mozkových arteriovenózních zkratů.

• Jak si v ČR vůbec stojíme z hlediska dostupnosti endovaskulární léčby ischemické CMP?

Řekl bych, že zajištění této léčby je u nás zorganizováno velmi dobře – a to cestou třinácti center vysoce specializované cerebrovaskulární péče, která jsou součástí krajských a fakultních nemocnic, a dále prostřednictvím dvou iktových center s angiointervenčními odděleními. Síť takto definovaných pracovišť vznikla ve spolupráci Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP a ministerstva zdravotnictví již před rokem 2015. Od tohoto okamžiku začal počet mechanických trombektomií pro řešení ischemických iktů postupně narůstat, přičemž je v České republice ročně evidováno přibližně 1 400 těchto výkonů. Před pěti lety jsme se dokonce dostali na druhé místo za Německo v počtu mechanických trombektomií prováděných na milion obyvatel.

Je tudíž zřejmé, že ve srovnání s okolními – i s některými vyspělými – evropskými státy je u nás dostupnost endovaskulární léčby ischemické CMP na velice dobré úrovni, čímž netvrdím, že by nemohla být do budoucna ještě lepší.

• Vaše angiointervenční pracoviště také patří do sítě center vysoce specializované cerebrovaskulární péče. Kromě intervenční neuroradiologie se ale věnujete i jiným intervenčním výkonům a výzkumným aktivitám. Mohl byste připomenout, které to jsou?

Máme tady program léčby hrudní i břišní aorty, ať už jde o traumata, disekce, nebo aneurysmata. Dále se zabýváme léčbou portální hypertenze, ischemické choroby dolních končetin, žilními přístupy u pacientů s maligním onemocněním a relativně nově také diagnostickými a intervenční výkony na lymfatickém systému. Pokud jde o výzkumné úkoly, vedle ischemických mozkových příhod se věnujeme hlavně léčbě mozkových aneurysmat, durálních arteriovenózních zkratů a akutních mezenteriálních ischemií.

• Nedávno jste na kongresu ECR 2022 ve Vídni předsedal sekci věnované multidisciplinární léčbě akutní ischemické CMP nad rámec současných doporučení. O jakých tématech se tedy mezi intervenčními radiology a neurology debatovalo?

Diskutovali jsme hned o několika otázkách. Jednou z nich bylo, jak moc distálně – se zohledněním anatomických poměrů a technického provedení – jsme schopni rekanalizovat mozkové tepny zásobující zásadní mozková centra. Shodli jsme se v tom, že v případě řečových nebo motorických center bychom se měli maximálně pokusit o zprůchodnění tepen, ať už pomocí různých mechanických zařízení, nebo prostřednictvím lokální intraarteriální trombolýzy přímo v místě okluze.

Dalším diskutovaným tématem byla léčba akutní ischemie v zadní cirkulaci, to znamená ve vertebrobazilárním povodí, přičemž doposud publikované studie plošně neprokázaly jednoznačný zisk z endovaskulární léčby v porovnání se samotnou intravenózní trombolýzou. Zvrat přinesl až evropský kongres European Stroke Organisation, jenž se konal letos v květnu a kde byly prezentovány dvě čínské prospektivní randomizované studie, které potvrdily statisticky signifikantní benefit endovaskulární léčby i v této lokalizaci. Je samozřejmě otázkou, kolik pacientů dostalo intravenózní trombolýzu, která je právě v zadním povodí velmi účinná.

Co se týká rozsahu ischemie a časového okna, dnes s využitím mechanické trombektomie běžně léčíme pacienty, kteří mají ischemickou zhruba méně než třetinu povodí střední mozkové tepny. Recentně publikovaná studie z Japonska ovšem prokázala, že z této terapie profitují i jedinci s větším rozsahem poškození definovaným jako markantní hypodenzita na CT a s prodlouženým časovým oknem. U těchto pacientů samozřejmě nemusí být výsledkem léčby jejich nezávislost, ale jsou na tom zdravotně tak dobře, že nemusejí být v ústavní péči a mohou zbytek života strávit s rodinou.
Touto populací nemocných se rovněž zabývá evropská studie TENSION, do níž jsou zapojena i některá tuzemská pracoviště včetně naší kliniky a která nejspíše dospěje ke stejným výsledkům. Pravděpodobně tak dojde k rozšíření indikací pro mechanickou trombektomii s ohledem na extenzi infarzované mozkové tkáně. Zajímavá debata proběhla i o tom, zda hypodenzita na CT skutečně odpovídá nekróze, nebo zda je část této tkáně ještě vitální, tudíž je obnovitelná i její funkce.

• Jakou roli hrají v pokrocích endovaskulární léčby v neuroradiologii zobrazovací metody? Je něco, na co by se výrobci zdravotnických technologií měli ještě více zaměřit?

Při diagnostice ischemických iktů používáme nativní CT vyšetření, které je z mého pohledu tím nejzásadnějším z hlediska vyloučení jiné patologie a zhodnocení stáří či progrese nálezu. Pro lokalizaci tepenného uzávěru a zhodnocení anatomických poměrů extrakraniálně je doplňována CT angiografie. U pacientů, kteří přicházejí k léčbě po více než šesti hodinách, využíváme perfuzní CT analýzu, která může být vyhodnocena i automaticky pomocí speciálního softwaru. Tato metoda nám pomáhá odlišit jádro ischemie, tedy pravděpodobně nevratně poškozenou tkáň, od tkáně viabilní, kterou ještě lze časnou rekanalizací zachránit. Automatický odečet pomocí tohoto softwaru, stejně jako obrazové rekonstrukce CT angiografie zrychlí orientaci a rozhodovací proces. V současnosti většinu pacientů s uzávěrem tzv. velké mozkové tepny léčíme pomocí mechanické trombektomie, kontraindikací máme méně a méně.

Co se týká přístrojového vybavení, na našem angiointervenčním oddělení máme k dispozici dvě angiolinky Philips Allura, se kterými máme dobré zkušenosti. Jedná se však již o desetileté stroje, takže nás díky dotacím z programu REACT‑EU čeká obnova angiografického systému i dalších zobrazovacích modalit, abychom měli k dispozici současnou techniku, s kvalitním zobrazením při co nejnižší dávce záření. A jaké inovace bychom do budoucna uvítali? Určitě všechny, co by naše intervenční výkony ještě více urychlily a zjednodušily. Napadá mě třeba akustické ovládání přístroje, které je už běžné v automobilovém průmyslu, nebo zabudování váhy do angiografického stolu k určení hmotnosti pacientů. Často probíraným tématem je taktéž využití automatických clon a snižování radiace, která je stále vysoká, protože provádíme složitější výkony, než tomu bylo dříve.

• Vidíte budoucnost neuroradiologie v širším využití umělé inteligence a chytrých algoritmů třeba při postprocesingu obrazových dat?

Umělá inteligence proniká do medicíny obecně velmi rychle a myslím si, že bude expandovat stále více a stále více nám bude nápomocna. Problémem nejen (neuro)radiologie, ale i ostatních medicínských oborů je dnes nedostatek personálu, respektive nevyužití toho stávajícího na sto procent. Cokoli nám tedy pomůže zrychlit čtení a dostupnost obrazové dokumentace, bude velkým přínosem. V souvislosti s koronavirovou pandemií se rozšířil trend popisování snímků na dálku, což je nákladově výhodné pro nemocnice a časově výhodné pro radiology. Nicméně chybějící kontakt s pacientem a s ostatními lékaři je bezesporu nevýhodou, jak mimo jiné zaznělo i na zmiňovaném Evropském radiologickém kongresu.

• Na přelomu října a listopadu 2022 se uskuteční již pátý cyklus evropského kursu endovaskulární léčby ischemické CMP – EXMINT (www.esmint.eu), který máte úspěšně na starosti. Co bylo impulsem pro vznik této akce?

Tento teoretický „stroke kurz“ jsme prvně uskutečnili v roce 2018 na popud Evropské společnosti pro minimálně invazivní neurologickou léčbu – ESMINT, a to v reakci na rozšíření endovaskulární léčby ischemických iktů, která je skutečně nesmírně efektivní. Průměrný počet pacientů, kteří musejí být léčeni, abychom měli ve výsledku jednoho nezávislého s normální kvalitou života, je totiž jen dva až dva a půl, což představuje obrovský terapeutický potenciál zahrnující nejen organizaci rychlého transportu, rychlou diagnostiku a logistiku uvnitř nemocnice, ale i intenzivní péči po výkonu a rehabilitaci. To vše spadá do organizace centra pro endovaskulární léčbu a přidružených center nabírajících pacienty ve svých spádových oblastech. Časy, počty a klinické výsledky jsou evidovány a průběžně hodnoceny a kontrolovány. Tímto kursem jsme chtěli dostupnost mechanické trombektomie ischemických mozkových příhod ještě více akcelerovat, a i z toho důvodu je účastníkům kursu padesát procent nákladů hrazeno přes ESMINT.

Rozhodnutí, že se EXMINT bude konat v Praze, bylo ovlivněno tím, že v rámci Evropské unie má Česká republika v oblasti endovaskulární léčby v neuroradiologii velký kredit, a také tím, že jsme měli ambici kurz pořádat především pro intervenční neuroradiology ze střední a východní Evropy, pro které je naše metropole dobře dostupná geograficky i cenově a s nimiž už asi patnáct let tvoříme skvělou komunitu. Svou roli samozřejmě sehrály také osobní vazby a přátelství, protože jsem byl tehdy členem výboru ESMINT. Kromě toho kurs podpořily také European Stroke Organisation a Evropská společnost kardiovaskulární a intervenční radiologie – CIRSE.

• Jak je program kursu koncipován?

EXMINT jakožto kondenzovaný, teoretický výcvik představuje jednu z prvních výukových komponent pro neurointervenční léčbu ischemické CMP. Každý cyklus se skládá ze dvou pětidenních kursů, které od sebe dělí zhruba čtvrt roku. Součástí jsou nejen přednášky z oblasti anatomie, neurologie, patofyziologie iktu, technického provedení vlastního výkonu a podobně, ale také workshopy a diskuse pro menší skupiny účastníků. Máme možnost spolupracovat s předními neurology, in­ter­ven­ční­mi neuroradiology a neurochirurgy z celé Evropy, takže veškeré debaty jsou velice kreativní. Jednotlivé dny jsou pak vždy zakončeny testem z probírané problematiky.

Kostra celého kursu, tak jak jsme ji vytvořili už před lety, zůstává podobná, nicméně každým rokem musíme program trochu obměnit, protože intervenční neuroradiologie se ohromně rychle rozvíjí. Prospektivní randomizované klinické studie nám poskytují čím dál více evidence‑based dat, která mění doporučené postupy. Na to musíme pochopitelně reagovat, aby frekventanti kursu byli co nejlépe připraveni na současnou praxi.

• Kolik lékařů čtyřmi cykly EXMINT doposud prošlo?

Loni a předloni se vinou pandemie musely kursy uskutečnit online. Tímto se EXMINT rozšířil daleko za hranice Starého kontinentu a přilákal intervenční neuroradiology z Latinské Ameriky, Austrálie nebo Afriky, což je určitě dobře, protože většina z nich by si nemohla dovolit cestovat tak daleko. Na druhé straně, ve virtuálním prostoru chybí intenzivnější komunikace frekventantů mezi sebou i s učiteli, a to je škoda. Nicméně epidemická situace si to vynutila, a i letošní první část kursu se pro jistotu uskuteční na dálku.

Doposud absolvovalo čtyři cykly EXMINT okolo sto devadesáti lékařů, čtyři z nich byli z České republiky a přibližně třetina z mimoevropských států.

• Absolventi mohou po složení závěrečné zkoušky získat European Diploma in Ischemic Stroke Intervention. Je to obtížné? A co jim evropský diplom vlastně přinese?

Snadné to rozhodně není a je potřeba se náležitě připravit. Jedná se o poměrně náročný několikahodinový test, který se provádí online a je vytvářen nezávislou zkušební komisí vedenou jedním kolegou z Drážďan. Zhruba třicet procent kandidátů přitom selže.

Získání tohoto diplomu je tedy jistě prestižní věcí a kvalitní součástí profesního životopisu. Pokud vím, v některých zemích, například ve Švýcarsku, bývá pro práci intervenčního neuroradiologa vyžadován. V České republice se k němu přihlíží, ale pro poskytování endovaskulární léčby ischemické CMP v praxi nutný není. I s ohledem na fakt, že se mechanických trombektomií v tuzemských cerebrovaskulárních nebo vybraných iktových centrech provádí docela hodně. Je však důležité, když se lékaři budou i díky kursu EXMINT umět dobře a rychle rozhodovat a budou obeznámeni s nejnovějšími technologiemi.