Už nestačí vyšetřit jen celkový cholesterol

Na aterogenezi se podílejí i další látky a děje. Zkoumání se v současnosti dostalo až na úroveň genomu a metabolomu, kde se hledají geny a metabolity související se zvýšeným rizikem. Jsou markery, které odrážejí patologický děj, aniž se jej účastní, a jsou i markery, které ukazují terapeutický efekt. Nemusí jít vždy o biochemické markery, ale v současnosti jsou i náhradní ukazatele účinnosti, jež se používají i u ověřování účinnosti léků před uvedením na trh. Takový biomarker by měl odrážet riziko progrese onemocnění i riziko komplikací, měl by být senzitivní a specifický. Cholesterol není optimálním biomarkerem, protože mnoho pacientů, kteří prodělali infarkt, mělo normální hodnoty lipidového spektra. Měl by být cenově dostupný a měl by být jednoznačně reprodukovatelný.

Biochemické markery

Aterogenezi dnes rozumíme poměrně dobře. Ponecháme‑li stranou lipidy, pak zahrnuje celou kaskádu látek, z nichž téměř každá může být kandidátem na biomarker. Jde o známky zánětu, trombogeneze, transformace monocytů na makrofágy, matrixové metaloproteinázy jako známky porušení celistvosti ateromového plátu a další. Podle působení je můžeme charakterizovat jako cytokiny, proteiny akutní fáze (CRP), endoteliální faktory, markery oxidativního stresu, růstové faktory, proteolytické faktory vedoucí k destabilizaci plátu apod. Podle fáze procesu je pak dělíme na biomarkery endoteliální dysfunkce, vzniku plátu a jeho destabilizace i nasedající trombózy, biomarkery tkáňového a orgánového poškození.

Biomarkery aterosklerózy v praxi

Do praxe však pronikly jen některé ze zmíněných. Zvýšení vysoce senzitivního CRP (hsCRP) ve Women Health Study bylo prediktivním faktorem zvýšeného kardiovaskulárního rizika. Ve finské studii byly hsCRP spolu s N‑terminálním peptidem pro‑BNP (pro srdeční selhání) a troponinem (ischémie) shledány jako jediné biomarkery se spolehlivou prediktivní hodnotou. Takový biomarker můžeme přijmout pro stratifikaci rizika pacientů. Fosfolipáza A2 asociovaná s lipoproteiny (Lp‑PLA2) je dalším z biomarkerů, které se stávají komerčně dostupnými. Lp‑PLA2 se podílí na vytvoření nekrotického jádra plátu. Tento marker bude důležitý i z hlediska nových léčiv, jež budou fungovat právě ovlivněním děje spojeným s Lp‑PLA2.

Obrázky aterosklerózy

Význam zobrazovacích metod se liší podle stadia onemocnění. V počátcích se jedná o posuzování tloušťky cévní stěny, později o sledování růstu a posuzování stability plátu. U pacienta s komplikací již potřebujeme rychlou diagnostiku pro rychlou intervenci, což je angiografie. Ta však není vhodná pro časná stadia sledování vývoje aterosklerózy, protože při vývoji dochází k pozitivní remodelaci cévní stěny. Při angiografii znázorňujeme lumen, které se zpočátku zužuje minimálně nebo vůbec ne. Teprve těžká ateroskleróza vede k zúžení lumen, které je diagnostikovatelné angiograficky.

Ultrazvuk

Pro zobrazení cévní stěny v její integritě je nejlepší ultrazvuk. Dovede zobrazit tloušťku intimy a medie a zobrazí časná stadia vývoje plátu. Tloušťka intimy a medie představuje jakousi „sumarizaci“ všech rizikových faktorů (s výjimkou věku a mužského pohlaví). Do její hodnoty se promítají všechny rizikové faktory – čím více jich je u konkrétního pacienta přítomno, tím je větší ztluštění intimy a medie. Zvětšení hodnoty o jednu směrodatnou odchylku znamená padesátiprocentní nárůst kardiovaskulárního rizika. Stav a strukturu plátu jsme schopni posoudit změřením denzity šedi ateromového plátu, která vypovídá o tzv. virtuální histologii plátu. Umožňuje posoudit podíl fibrotické tkáně, kalcia, lipidového a nekrotického jádra. Prognóza pacientů s echolucentními, hypodenzními pláty bývá horší než u nemocných s pláty denzními. Platí to jak při ultrazvukovém vyšetření periferních tepen, tak u koronárních arterií.

Computerová tomografie

CT vyšetřením máme možnost hodnotit kalciové (Agatsonovo) skóre, jeho vysoká hodnota znamená také vysoké riziko aterosklerotických komplikací. V současnosti v důsledku pokroku vývoje CT techniky můžeme i s přijatelnou radiační zátěží (kolem 1 mS) zobrazit rovněž tepny s dobrou negativní prediktivní hodnotou a můžeme zhodnotit i hypodenzní ložiska, problémy činí jen hodnocení kalcifikací.

Sondy uvnitř cév

Dobré zobrazení cévy umožní intravaskulární ultrazvuk, který ozřejmí i rupturu plátu, můžeme diagnostikovat dissekci cévy, umožňuje hodnotit i úspěšnost léčby a intervenci. Díky intravaskulárnímu ultrazvuku umíme posoudit i virtuální histologii cévy, podle níž můžeme predikovat riziko. Optická korekční tomografie využívá světlo ve spektru blízkém infračervenému záření a její rozlišovací schopnost je řádově vyšší než u intravaskulárního ultrazvuku. Díky ní můžeme měřit s přesností setiny milimetru intravaskulární útvary, včetně jednotlivých částí nestabilního plátu. Zánět je jedním z prvků destabilizace plátu. Existuje intravaskulární palpografie a termografie k hodnocení stability a predikci dalšího vývoje plátu.

Budoucnost bude patřit PET?

Budoucí metody budou kombinovat biochemické markery, které se podílejí na progresi aterosklerózy (IL‑2, pro‑monocyty chemotaktický protein, matrixové metaloproteinázy a další), jež budeme zobrazovat pomocí pozitronové emisní tomografie. Některá vyšetření můžeme provádět již v současnosti pomocí SPECT. Pak budeme umět určit nejen lokalizaci aterosklerotických lézí, ale určit i jejich stabilitu a predikovat prognózu. V současnosti máme k dispozici již velké množství diagnostických zobrazovacích metod pro stratifikaci rizika pacientů, které pomohou sledovat i účinnost léčby, aniž bychom museli čekat na progresi samotného onemocnění.

Zdroj: Medical Tribune