Úspěšná léčba karcinomu pankreatu je stále v nedohlednu

Alarmující je fakt, že pětiletá doba přežití nemocných s tímto karcinomem se pohybuje okolo pěti procent. Nemoc má ve srovnání s ostatními onkologickými onemocněními nejhorší výsledky přežití ve všech stadiích choroby.

„Letos měníme světový den karcinomu pankreatu, který připadá na 16. listopadu, ze dne povědomí o této chorobě v den akce,“ říká Julie Fleshman, JD, MBA, předsedkyně Světového sdružení karcinomu pankreatu. Jak dodává, i přes probíhající výzkum dosud neexistuje žádný screeningový test nebo metoda včasného odhalení této nemoci. Dosavadní data ale ukazují, že u pacientů diagnostikovaných včas znamená chirurgický zákrok větší pravděpodobnost, že budou žít pět let a déle. Špatná prognóza karcinomu pankreatu spočívá zejména v tom, že 60–70 procent nemocných je zachyceno až v pokročilém stadiu onemocnění. „Záchyt časných stadií je problémem i v jiných zemích. Sledujeme‑li křivky incidence karcinomu pankreatu a mortality, téměř se překrývají. Navíc je zde plíživý trend nárůstu tohoto onemocnění. Mezi nejčastěji se vyskytujícími nádory ve vyspělých zemích se ukazuje, že u většiny z nich dochází k poklesu mortality, jediný nárůst mortality se očekává právě u nádoru pankreatu, který by se v roce 2020 měl stát druhou nejčastější příčinou úmrtí mezi zhoubnými nádory,“ upozornil prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc., přednosta Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, v rámci letošního setkání odborníků v oblasti léčby karcinomu pankreatu Pancreas Cancer Academy. To se konalo 10.–11. listopadu a bylo svoláno do Prahy mimo jiné i proto, že podle posledních dostupných statistik do roku 2016 je ČR na prvním místě v Evropě, co se týká incidence tohoto onemocnění. V Česku je každoročně nově diagnostikováno více než 2 000 nových pacientů. Vysvětlením špatných výsledků současné léčby je podle lékařů skutečnost, že karcinom pankreatu se vyvíjí relativně pomalu v průběhu přibližně deseti let a k léčbě se většinou dostane až v jeho terminální fázi. Pozdní diagnózu potvrzuje i zastoupení jednotlivých klinických stadií v České republice, kdy převažuje IV. stadium (70 procent) s rostoucím meziročním trendem a malé počty ostatních stadií se stabilními počty (viz graf). Pozornost je proto podle odborníků třeba soustředit na léčbu zejména časných stadií, a to ve specializovaných centrech.

Jak uvedl prof. Dr. Christoph Zielinski, ředitel divize klinické onkologie a komplexního onkologického centra na Lékařské univerzitě ve Vídni, jedním z cílů akademie je snaha soustředit nejlepší experty celé Evropy a co nejvíce přispět ke zlepšení léčebných možností. „V současnosti je u léčby karcinomu pankreatu jen jediná cesta. Tou je spojení sil klinických onkologů, chirurgů a radioterapeutů,“ je přesvědčen.

S tím souhlasí i prof. MUDr. Zdeněk Krška, DrSc., přednosta I. chirurgické kliniky – břišní, hrudní a úrazové chirurgie 1. LF UK a VFN v Praze, podle něhož jsou lékaři stále v mnohém bezradní a bez širší spolupráce není příliš šance situaci zlepšit. Jak vysvětlil, problém tohoto nádoru tkví v tom, že je lokalizován poblíž velkých orgánů, jako jsou játra, slezina, dvanáctník a aorta, do kterých může prorůstat. Navíc se tento karcinom vyskytuje v mnoha formách a zrádných modifikacích.

Specifická pozice chirurgie

Z pozice operatéra se chirurg musí nejprve rozhodnout, zda vůbec má šanci nádor odstranit. „Pokud jej odstraníme radikálně, máme šanci vlastně jako jediní pacienta nádoru zbavit a máme určitou malou šanci, že ho i vyléčíme. Jde tedy o to, dostat pacienta včas – a na tom se musíme podílet všichni,“ říká prof. Krška s tím, že 80–90 procent pacientů dostávají chirurgové ve stadiu, kdy s nimi mnoho operačně již nezvládnou. Jde vesměs o terminální stadia, kdy už pouze upravují kvalitu života nemocných. Zásadním problémem podle něho je, že pouze deset procent pacientů je ve stavu, kdy lze chirurgicky radikálně prospět. „V dalším stadiu, kdy je nádor již lokálně pokročilý a začíná se blížit nebo prorůstat do okolních oblastí, nezbývá nic jiného než zapojit další možnosti léčby, jako je chemoterapie nebo radioterapie, a pokusit se nádor ještě před operací ovlivnit. Bohužel nejvíce pacientů je v posledním stadiu, kdy se jedná již o metastatický nádor,“ dodává odborník. Diagnostika u pokročilých stadií nemoci pokročila a tam, kde se podaří nemocné včas zachytit, lze velmi rychle pacienta indikovat a připravit k operaci.

Nezastupitelná role rodinného lékaře

Jak ukazují data z okolních vyspělých zemí, tam, kde fungují rodinní lékaři, přežívají pacienti lépe a déle. Přítomní se shodli, že lékař, který zná svého pacienta, pozná, že se mu mění před očima, a snáze včas reaguje. Situace v Česku je ale specifická, máme zde jakýsi trojboj: pacient, lékař a zdravotní pojišťovna. Jak se odborníci shodují, ve chvíli, kdy se tento trojboj změní ve spolupráci a lékař bude na pacienta vázán nejen ekonomicky, ale i morálně, může se situace zlepšit. Např. v Rakousku největší procento lidí, kteří přijdou v časných stadiích, přichází právě od rodinných lékařů.

Jak potvrdil prof. Zielinski, role rodinných lékařů je velmi důležitá, musí však existovat úzká multidisciplinární spolupráce a základní chybou je vynechat některého ze specialistů. Diagnostika karcinomu pankreatu je velice komplikovaná, mimo jiné i proto, že chybí jasný diagnostický marker, s nímž by bylo možno pracovat. Lékař by si měl všímat např. bolesti zad nebo hubnutí u diabetiků, důležitá je i spolupráce s pacientem a jeho edukace. Pacient se předně musí starat sám o sebe a první příznaky by jej měly okamžitě vést k návštěvě praktického lékaře. První symptomy onemocnění, jako nevysvětlitelné hubnutí, se však často podceňují. Podle prof. Petruželky existuje v naší společnosti celá řada rizikových faktorů, ale je obtížné určit, který z nich je nejčastější. Velkou roli hraje kouření, spotřeba alkoholu, složení stravy, ale i výskyt diabetu.

Co se v poslední době změnilo?

Zatímco operační technika se v případě tohoto onemocnění v posledních letech nijak významně nezměnila, k posunu došlo v diagnostice, kdy se dnes běžně používá CT a magnetická rezonance. Avšak pokud si praktičtí lékaři nebudou všímat dílčích známek onemocnění, není šance situaci s pozdní diagnostikou změnit. Přestože se zlepšily možnosti indikace onemocnění, nejsou podle odborníků vždy dostatečně využívány. I to je důvodem, proč je za posledních 20–30 let změna v přežívání pacientů tak minimální.

Kteří pacienti mají šanci na kurativní průběh?

Naději má pacient, kterého praktický lékař do jednoho týdne po objevení příznaků pošle ke specialistovi, který obratem souběžně udělá potřebná vyšetření a případně i začne pacienta připravovat k operaci, jež by měla proběhnout do čtyř týdnů od vyšetření.

Zákrok by se měl provádět ve specializovaných centrech a základem úspěchu je sehraný zkušený operační tým. „V žádném případě by nemělo jít o trofejní operace, kde je problém nesehranosti operačních týmů a nevytříbená technika,“ varuje prof. Krška, podle něhož jsou výsledky přežití po resekci 11 až 24 měsíců, zatímco bez resekce je to jen šest až devět měsíců.

Jak vysvětlil, jedná se o nesmírně náročnou a pro lékaře namáhavou operaci. Nejen v Čechách, ale i v jiných zemích nemají mladí lékaři obecně o tuto „chirurgii smrti“ zájem. V Česku pak ti zkušení často odcházejí do zahraničí, kde jsou speciálně operace pankreatu společensky uznávané a respektované, zatímco u nás je spíše než uznání čekají stížnosti. „Pokud bych chtěl situaci sumarizovat z pozice chirurga, to, co nás nejvíce trápí, jsou dvě cesty. Ta první je, že v klidu někde zachytím pacienta a vše budu řešit pomalu, což končí brzy smrtí nemocného. Pak je to cesta, kdy budu spěchat, budu zodpovědně sledovat čas a vše ostatní, a potom mohu zvýšit onu desetiprocentní šanci na přežití i na 17 až 20 procent,“ uzavřel prof. Krška.

Co přinese budoucnost?

Je tedy vůbec nějaká šance, jak zlepšit dlouhodobé výsledky léčby? Radikální chirurgický výkon je stále považován za základní předpoklad pro dlouhodobý léčebný výsledek. V době diagnózy se u 15–20 procent nemocných jedná o potenciálně resekabilní onemocnění; u 40 procent pacientů jsou při diagnóze pomocí zobrazovacích metod zjištěny vzdálené metastázy a u zbylých 30–40 procent jde o lokálně pokročilé, definitivně neresekabilní onemocnění.

Radikální chirurgický výkon není zárukou dlouhodobého výsledku, stejně jako následná adjuvantní chemoterapie, která selhává u 40–80 procent nemocných. Časně diagnostikovaný resekabilní karcinom slinivky břišní nebývá většinou v lokalizovaném stadiu, jedná se o systémové onemocnění se zobrazovacími metodami „neodhalitelným“ rozsevem. V současnosti nebyl nalezen optimální postup pro léčbu resekabilního onemocnění. Výsledky jsou stále neuspokojivé a inovace je víc než žádoucí. Podle odborníků nastal čas pro systémovou změnu ve strategii léčby časných stadií nemoci (viz tabulku).

Cestou ke zlepšení je zařazení multimodalitní léčby již od časných stadií nemoci. V léčebné strategii přibývá klinických protokolů s neoadjuvantní léčbou využívající chemoterapii, radioterapii nebo chemoradioterapii. Adjuvantní monochemoterapie gemcitabinem je dlouhodobým stagnujícím standardem bez inovací. Jedinou novinkou poslední doby je adjuvantní kombinovaný režim gemcitabin/kapecitabin (studie ESPAC 4). Kombinované režimy nab‑paklitaxel/ gemcitabin nebo FOLFIRINOX přinesly zlepšené výsledky léčby metastazujícího onemocnění oproti gemcitabinu, ale neposunuly jejich indikaci k časným stadiím.

Nyní se čeká na výsledky klinických studií adjuvantní léčby, přičemž probíhají studie APACT (n = 800), ACCORD 24 (n = 490) a RTOG 80408 (n = 950). Rozsáhlé klinické studie zaměřené na zařazení perioperační chemoterapie a radioterapie probíhají jak u resekabilního onemocnění, tak u „borderline“ stadií (studie SWOG 1505, ESPAC 5, Alliance A021501). Ukazuje se, že radioterapie může hrát v léčbě karcinomu pankreatu mnohem zásadnější úlohu, než jsme se domnívali ještě před pár lety.

Zatím nejsou k dispozici výsledky randomizovaných studií ve prospěch neoadjuvantní léčby. Obecně je o neoadjuvantní terapii možné uvažovat při objemnějších primárních nádorech a vyšších hodnotách Ca 19‑9 (> 100–400). Nové možnosti jsou i v léčbě pokročilých stadií. Na rozdíl od „gemcitabinové éry“ jedné linie se v současnosti rýsují inovativní sekvenční algoritmy léčby, avšak odrazem nezájmu o problematiku léčby karcinomu slinivky břišní v našich oblastech je nedostupnost liposomální nanoformy irinotekanu Nal‑IRI.

Zdroj: MT