Úskalí diagnostiky a léčby axiálních spondylartritid

Spondylartritidy (SpA) představují skupinu zánětlivých revmatických onemocnění s častým postižením axiálního skeletu. Jedná se nicméně o skupinu značně různorodou, zahrnující celou řadu klinických jednotek, mezi které patří mj. ankylozující spondylitida, psoriatická artritida či artritidy spojené s IBD. Tyto nemoci mají sice odlišné příčiny, jejich symptomy a management se však v praxi často překrývají a moderněji se tak SpA rozdělují spíše na axiální, s postižením sakroiliakálního skloubení, a dále na převážně periferní onemocnění. Právě axiální spondylartritidy byly nosným tématem satelitního sympozia, které pořádala společnost Pfizer v rámci 58. výročního sjezdu českých a slovenských revmatologů v kongresovém centru ALDIS v Hradci Králové.

„Mezi axiálními SpA dále rozlišujeme ankylozující spondylitidu (AS) a takzvanou axiální neradiografickou SpA (nr‑axSPA). Rozdíl je v tom, že u nr‑axSPA ještě nenalézáme změny na klasickém rentgenovém snímku. Přesto je většinou možné toto onemocnění diagnostikovat pomocí magnetické rezonance (MRI) a zahájit tak terapii v časném stadiu,“ míní MUDr. Jindřiška Gatterová z Revmatologického ústavu v Praze, která se ve svém sdělení věnovala diagnostice axiální SpA podrobněji. Zlatým standardem, který je podle EULAR doporučován jako první zobrazovací metoda pro stanovení sakroiliitidy, je stále klasický RTG snímek, který je vyhodnocován na základě newyorských kritérií se stupni od 0 (zdravý člověk nebo nr‑axSPA) po 4 (ankylóza). Diagnostický problém přitom představují zejména stupně 1 a 2, tedy takové, u kterých se ještě nemění šířka kloubní štěrbiny.

Do popředí se dostává MRI

Citlivější a modernější metodou, která se do popředí dostává zejména u mladších pacientů a u těch, jejichž symptomy trvají krátce, je MRI. Toto vyšetření může být použito i při podezření na SpA, které ještě není radiologicky i klinicky potvrzeno. „MRI je také navržena k monitorování axiální SpA, protože může zobrazit strukturální změny, které nejsou patrné radiograficky. Zánětlivá aktivita, která byla prokázána pomocí MRI, je vhodný prediktivní ukazatel klinické odpovědi na léčbu. V českém prostředí je v tuto chvíli MRI diagnostika omezena úhradami zdravotních pojišťoven. Vzhledem k tomu, jak cenná data ale přináší, je nasnadě, aby v tomto ohledu probíhalo intenzivní vyjednávání,“ upozorňuje J. Gatterová s tím, že v diagnostice SpA je dále možné doplňkově použít také CT a velmi vzácně scintigrafii. Bez ohledu na použitou metodu vyžaduje hodnocení snímků pokročilou zkušenost a do jisté míry záleží na subjektivitě lékaře. V klinických studiích tak vzniká tendence hodnotit snímky centrálně.

Jako pozitivní aktivní zánětlivé léze/sakroiliitidy na MRI se hodnotí takový snímek, na kterém je patrný kostní edém nebo osteitida, podle použité sekvence. Sakroiliitida se projevuje kostním edémem lokalizovaným striktně periartikulárně, zobrazeným v T1 váženém obrazu po podání kontrastní látky jako osteitida nebo ve STIR sekvenci bez podání kontrastní látky. Vedle toho je možné u některých nemocných pozorovat synovitidy, kapsulitidu nebo entezitidy. Tyto nálezy samostatně však pro diagnózu axiální SpA nestačí. V diferenciální diagnostice je třeba zvážit septickou artritidu, lymfomy, sarkomy, léze imitující zánět, ale také degenerativní změny. I prostá artróza se totiž může projevit kostním edémem.

Klíčové je zajištění MRI a včasné zahájení účinné léčby

Výhodou časné diagnostiky nr‑axSPA je možnost zahájit terapii před vznikem výrazných strukturálních abnormalit. Jednou z možností moderní léčby je inhibice TNFα. O etanerceptu, fúzním proteinu s receptorovou složkou, která TNFα váže, hovořil na setkání MUDr. Heřman Mann z Revmatologického ústavu v Praze: „Svízelnost diagnostiky a léčby axiální SpA spočívá také v tom, že i pacienti, kteří mají minimální změny na RTG snímku a neprogredují tak přímo do AS, mohou mít výrazné bolesti nebo vysoké skóre BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), které odráží aktivitu onemocnění klinicky. Hodnoty se pohybují na škále od 1 do 10 a skóre se vypočítává z přítomnosti únavy, bolesti páteře, artralgie a otoků, přítomnosti entezitidy či tendinitidy a délky a tíže ranní ztuhlosti. Klinická a radiologická progrese onemocnění tak nemusejí korelovat. I proto je důležité u nemocných, kteří mají negativní RTG snímek, ale výrazné potíže, zajistit MRI vyšetření a případně zahájit účinnou terapii.“

Kritéria ASAS (Assessment of Spondyloarthritis) se pro klasifikaci axiální SpA používají od roku 2009. Vyžadují přítomnost bolesti zad, která se objevila ve věku pod 45 let. Pro diagnózu axiální spondylartritidy musí mít pacient zároveň nález sakroiliitidy na RTG nebo MRI a jeden další definovaný projev SpA, případně přítomnost HLA‑B27 a dvou dalších projevů SpA.

Pro axiální SpA jsou ale také typické extraartikulární manifestace (EAM). V rámci velké belgické kohorty (n = 847) se vyskytovaly u 42 % pacientů. Polovina z nich trpěla uveitidou, pětina potom IBD nebo psoriázou, u 10 % se navíc tyto potíže kombinovaly. EAM jsou podstatnou součástí SpA a i na jejich léčbu by se revmatologové měli zaměřovat. Je možné je rozdělit na tzv. konceptuální, které jsou frekventní, mívají vztah k axiálnímu a kloubnímu zánětu, postihují především oko, kůži, GIT a urogenitální trakt a je prokázáno, že na ně působí jak klasické SpA léky, tak nově i inhibitory TNFα. Druhou skupinou jsou EAM nekonceptuální, které postihují plíce, ledviny, srdce nebo nervy. Objevují se u dlouhodobě probíhajících onemocnění a „klasická“ SpA terapie na ně nezabírá. Právě proto by bylo žádoucí, kdyby na ně měla pozitivní efekt anti‑TNF léčba, která je v tomto ohledu slibná. Pro definitivní závěry je třeba vyčkat na další data.

Etanercept v terapii nr‑axSPA

H. Mann ilustroval své sdělení klinickými studiemi. Zmínil také studii ESTHER, která srovnávala efekt etanerceptu proti sulfasalazinu u pacientů s časnou axiální SpA, detekovanou pomocí MRI. Randomizováno bylo 76 nemocných, terapii dostávali po dobu 48 týdnů. MRI bylo provedeno v týdnech 0, 24 a 48, sledovány byly aktivní zánětlivé léze v sakroiliakálním skloubení a na páteři, včetně posteriorních segmentů, a periferní entezitida. Snímky hodnotili dva „zaslepení“ radiologové. Pacientům, kteří užívali etanercept, se snížilo MRI skóre aktivity sakroiliitidy signifikantně více než těm, kteří dostávali sulfasalazin (–69,2 % vs. –35,2 %), podobná data byla získána i pro MRI skóre aktivity celé páteře (–55 % vs. –14 %). Počet entezitid se u nemocných léčených etanerceptem snížil z 26 na 11, u pacientů léčených sulfasalazinem dokonce stoupl, z 24 na 26. Remise dosáhla polovina nemocných léčených etanerceptem, ale jen 19 % z pacientů, kterým byl podáván sulfasalazin. Podobně skóre ASAS 20 dosáhlo 85 % nemocných s etanerceptem (vs. 42 % se sulfasalazinem), BASDAI 50 potom 65 % (vs. 28 %). Výsledky prodlouženého, tříletého sledování navíc naznačují, že lepší efekt etanerceptu vůči sulfasalazinu přetrvává dlouhodobě.

Dalším významným klinickým hodnocením, které bylo věnováno etanerceptu, je studie s číselným označením 1031. Podstatná je také proto, že na jejím základě byla schválena indikace etanerceptu právě pro nr‑axSPA v zemích EU. Zařazeno bylo 215 nemocných po selhání dvou a více nesteroidních antirevmatik. Délka trvání studie se pohybovala od tří měsíců po pět let. Pacienti dostávali po dobu 12 týdnů zaslepeně buď etanercept, anebo placebo, a následně v době extenze nezaslepeně pouze etanercept. Základním hodnoceným parametrem bylo skóre ASAS 40 ve 12. týdnu.

V této studii bylo klíčové, že zahrnovala striktně pouze nemocné s nr‑axSPA. Před zařazením do studie jim byl proveden RTG snímek SI skloubení, a pokud byla po centrálním vyhodnocení prokázána rentgenová sakroiliitida, pacient zařazen nebyl. „To je výhoda oproti podobným studiím, které byly provedeny pro jiné TNFα inhibitory – adalimumab a certolizumab pegol, kde existují pouze data pro smíšené pacientské kohorty s axiální SpA. Nemocní vykazovali obecně vysokou klinickou aktivitu onemocnění (BASDAI 6–7), sakroiliitidu patrnou na MRI mělo 80 % z nich. Odpovědi ASAS 40 dosáhlo ve 12. týdnu 33,3 % nemocných ze sledované větve, na rozdíl od 14,8 % pacientů z větve kontrolní. Efekt byl srovnatelný mezi skupinou, která měla nález na MRI, a MRI negativními pacienty. Lepšího efektu dosáhli ti, kteří měli sakroiliitidu a zvýšené CRP, a tedy vyšší riziko progrese onemocnění, a také HLA‑B27 pozitivní pacienti. Mladší nemocní (pod 40 let) reagovali lépe než starší,“ vypočítává H. Mann s tím, že statisticky významně se ve sledované větvi oproti placebu zlepšila hodnota CRP, skóre BASDAI a bolesti zad. Po nasazení etanerceptu „placebovým“ pacientům po ukončení 12. týdne došlo velmi rychle k vyrovnání výsledků obou skupin z hlediska skóre ASAS 40, účinnost etanerceptu stoupala s délkou léčby. Nežádoucí účinky byly v prvních 12 týdnech v obou skupinách v podstatě srovnatelné, ty závažné se vyskytovaly shodně u 1,8 % nemocných, infekce byly zaznamenány v obou skupinách u necelých 10 % pacientů. Ani v jedné větvi žádný nemocný neprodělal infekci TBC a nikdo ve sledovaném období nezemřel. „Etanercept se tak ukázal jako velmi účinný lék pro pacienty s časnou axiální SpA, u kterých má dlouhodobý efekt,“ uzavírá H. Mann.

Zdroj: Medical Tribune