Urgentní medicína se ve Vídni představila jako sebevědomý obor

Na letošním 10. kongresu Evropské společnosti urgentní medicíny (EuSEM) ve Vídni byla prezentována řada čerstvých dat.

Emergentní dekompresní kraniotomie sice snižuje mortalitu, nepřináší však klinický benefit

Podle práce RESCUEicp, která byla prezentována letos v NEJM, přináší okamžité provedení dekompresní kraniotomie u nemocných s traumaticky zvýšeným intrakraniálním tlakem snížení mortality o 22 procent. Studie sledovala celkem 408 pacientů, z nichž polovina byla randomizována k výkonu, polovina potom ke konzervativní terapii. „Ukázalo se, že ve skupině, ve které byla kraniotomie provedena, sice zemřelo méně nemocných, a to o více než pětinu, těch, kteří vyvázli bez následků nebo jenom s mírným postižením, bylo ale v obou skupinách stejně. Ve skupině léčené kraniotomií bylo potom signifikantně více osob, které byly v období půl roku a rok po zákroku buď ve vegetativním stavu, nebo zcela závislé na pomoci ostatních,“ komentoval dr. Yonathan Freund z nemocnice de la Pitié‑ ‑Salpêtrière v Paříži ve Francii.

Intenzivní snižování systémového arteriálního krevního tlaku u nemocných s akutním intrakraniálním krvácením není nutné

Hypotéza, že včasné agresivní snížení systolického krevního tlaku (STK) u nemocných s hemoragickou cévní mozkovou příhodou (hCMP) omezí expanzi hematomu a následnou mortalitu a poškození mozku, se sice nabízí, klinická data ji nicméně nepodporují. Autoři multicentrické studie, uveřejněné letos v NEJM, randomizovali téměř 1 000 nemocných s hCMP s úvodním STK nad 180 mm Hg buď k cílovému SKT 110–139 mm Hg, nebo 140–179 mm Hg během prvních 24 hodin po příhodě. Všichni pacienti dostávali v první linii nikardipin, jako léky druhé volby bylo možno použít labetalol, diltiazem nebo urapidil. Zařazeni byli nemocní, u kterých byla antihypertenziva nasazena do 4,5 hodiny od příhody. Primárním sledovaným parametrem byla potom mortalita a míra poškození mozku po třech měsících. „Po 90denním období nebyl mezi oběma skupinami pozorován signifikantní rozdíl z hlediska primárního sledovaného parametru, poměr nemocných, kteří buď zemřeli, nebo vykazovali vážnou míru poškození cerebrálních funkcí, byl necelých 40 procent. Ukázalo se nicméně, že ve skupině s nižším cílovým STK došlo častěji k selhání léčby, a cílových hodnot tak častěji nebylo dosaženo. To sice do určité míry zkresluje data, na druhou stranu to dobře ilustruje, jak obtížné je v této populaci nemocných dosáhnout snížení STK pod 140 mm Hg,“ uvedla dr. Basak Yilmazová z Turecka.

Dávkování farmak k léčbě bolesti by se mělo řídit skutečnou potřebou analgetik

Dr. Freund ve svém sdělení zmínil také práci, která byla publikována letos v časopise Annals of Emergency Medicine. Její autoři si položili otázku, jakým způsobem by měla být na urgentním příjmu podávana opiátová analgetika u pacientů se silnou bolestí, a sledovali jednoduchý algoritmus. Pacientům byl nejprve podán 1 mg hydromorfonu, následovaný po 30 minutách otázkou „Přejete si víc?“ Pokud pacient odpověděl kladně, byl podán další miligram s tím, že celý postup šlo opakovat maximálně čtyřikrát. Ukázalo se, že 55 procentům z 207 nemocných dostačoval 1 mg, 38 procent si vyžádalo jedno opakování, čtyři procenta opakování dvě, tři procenta opakování tři a pouze jedno procento nebylo ani po podání 4 mg hydromorfonu spokojeno. „Ačkoli se jednalo o jednoramennou studii a výsledky tak nelze s ničím porovnat, myslím, že je třeba zdůraznit výhody takovéhoto protokolu. Většina předchozích prací je totiž založena na hodnocení na základě vizuálních škál, kdy je cílová hodnota bolesti stanovena například na méně než 4/10. Z mé zkušenosti ale vyplývá, že nemocní, kteří udávají svoji bolest na čtvrtém stupni z deseti, mívají často velmi rozdílné symptomy a prostě jenom nejsou schopni bolest správně oznámkovat. Cílený dotaz na to, zda si pacient přeje více analgetik, se tak ukazuje jako velmi praktický a jednoduchý nástroj, který zároveň zajistí dostatečnou míru analgetické kontroly,“ řekl dr. Freund.

Jak rozpoznat sepsi?

Časné nasazení antibiotik septickému pacientovi prokazatelně a významně zlepšuje jeho prognózu. Rozpoznání sepse by tak mělo být v kompetenci kteréhokoli lékaře, který by měl nemocného okamžitě zajistit odběrem hemokultur a následným podáním první dávky antibiotik ještě před zahájením dalšího vyšetřování nebo transportem na jiné pracoviště. Kritéria pro diagnózu sepse se sice mění, trendem zůstává snaha o jejich celkové zjednodušení tak, aby bylo jejich použití rychlé a efektivní. Podle konsensu Sepsis‑3, publikovaného letos v JAMA, se jako velmi dobrý nástroj ukázalo SOFA skóre (Sepsis‑related Organ Failure), které nicméně vyžaduje znalost některých laboratorních parametrů, jako je koncentrace bilirubinu, trombocytů a kreatininu. Jeho použití je tak omezeno spíše na hospitalizované pacienty. Z tohoto důvodu byla pro přednemocniční péči a oddělení urgentních příjmů vyvinuta jeho zrychlená varianta, qSOFA (Quick SOFA), která zohledňuje pouze tři modality – STK, počet dechů za minutu a poruchu vědomí podle GCS (Glasgow Coma Scale). „Validita qSOFA byla testována na velmi rozsáhlém souboru pacientů a ukázala, že pokud jsou nově porušeny dvě a více z těchto proměnných, pak stoupá mortalita pacienta s infekcí ze tří na deset procent. Výhodou qSOFA je rovněž fakt, že pro jeho stanovení není nutná znalost koncentrace laktátu. qSOFA by tak mělo být vnímáno jako spíše screeningový nástroj určený ke včasné identifikaci septických nemocných, kteří potřebují okamžité zahájení léčby a následný intenzivnější management,“ upozornil dr. Freund.

Rutinní použití ultrazvuku je hudbou budoucnosti

Ačkoli je ultrazvuk znám již po dekády, až obecné snižování cen techniky slibuje jeho užití v rutinní klinické praxi. Stále častěji je tak vyšetření ultrazvukem prováděno i v rámci urgentní medicíny. „Výhodou sonografického vyšetření je, že můžeme v reálném čase sledovat, co se v pacientově těle skutečně odehrává, reagovat na to a případně i se sonografickou kontrolou vykonávat terapeutické výkony. Vyšetření navíc provádí přímo u lůžka klinik (Point of Care Ultrasonography, POCUS), který má k dispozici všechny dostupné informace o nemocném a zároveň ho může ihned léčit. Dostáváme se tak do situace, kdy se tradiční fonendoskop stává spíše obsoletním doplňkem, protože modality, které nám může poskytnout, zjistíme ultrazvukem až na výjimky rychleji a lépe,“ komentoval na EuSEM dr. James Connolly z Newcastlu ve Velké Británii a pokračoval: „Použití ultrazvuku v urgentní medicíně je do jisté míry specifické. Jeho cílem totiž není provést důkladné diagnostické vyšetření, ale odpovědět na jednoduchou otázku: Je u pacienta přítomna patologie, která ho může bez urgentního řešení omezit na životě a zdraví? V břiše se tak hledají známky náhlé příhody břišní a volná tekutina nebo obstrukce vývodných cest močových, v rámci echo srdce se vyšetření zaměřuje na akutní chlopenní vady, poruchy kinetiky, známky plicní embolie nebo přítomnost tamponády, sono plic potom pátrá po konsolidaci, pneumothoraxu nebo pleurálním výpotku. Ultrazvuk se ale používá i ke kontrole zavádění periferních i centrálních venózních katetrů, emergentnímu vyšetření oka a, zejména u dětí, zhodnocení zlomenin kostí. Naprostou výhodou je omezení expozice radiovému záření, zkrácení doby setrvání nemocného na urgentním příjmu, ale i šetření finančních prostředků. Co je ale ještě podstatnější, je fakt, že navzdory očekávání má ultrazvuk u většiny emergentně rozpoznávaných patologií větší senzitivitu rozpoznání než konvenční rentgenový snímek. Například u pneumothoraxu je senzitivita snímku srdce a plic jen 50–52 procent, senzitivita POCUS 88–91 procent. A podobný trend lze pozorovat dokonce i u pneumonie, kterou POCUS vyšetření odhalilo v 92 procentech případů, konvenční rentgen jen u 77 procent,“ vyzdvihl.

Dr. Connolly uznal, že pro kvalitní provedení POCUS je nutná určitá erudice, přesto jsou výsledky některých studií pro kliniky velmi motivující: „Například podle práce uveřejněné v American Journal of Cardiology v roce 2005 se ukázalo, že studenti medicíny měli po osmnáctihodinovém semináři echo srdce 61procentní úspěšnost identifikace patologie chlopně, ve srovnání s 49procentní úspěšností identifikace stejné patologie zkušeným klinikem, vybaveným pouze fonendoskopem. V rámci objevení obecné patologie srdce byl rozdíl ještě markantnější, 75 vs. 45 procent.“

Pomáhá nemocným s akutním infarktem myokardu (AIM) kyslík?

Podání kyslíku pacientům s AIM je zakotveno v rutinní klinické praxi. I přesto se podle dr. Ardavana Khoshnooda z Univerzity v Lundu ve Švédsku jedná možná o spíše obsoletní postup: „Původním vědeckým základem pro použití kyslíku při AIM je publikace dr. Steelea z roku 1900, v jejímž rámci podal kyslík v kombinaci s bourbonem pacientům s bolestí na hrudi a po této intervenci popsal zlepšení jejich prognózy. Ve skutečnosti jsem rád, že se z těchto dvou látek uchytil právě kyslík, protože jinak by mohla být podoba dnešních urgentních příjmů zcela odlišná. Na druhou stranu výsledek moderních studií je velmi kontroverzní. Ačkoli některé zhodnotily účinek kyslíku jako pozitivní (Ukholknia et al. 2005), jiné popsaly žádný (Russek et al. 1950), nebo dokonce negativní efekt (Stub et al. 2015) oxygenoterapie při AIM. Patofyziologická hypotéza je nasnadě – více kyslíku znamená více kyslíku pro ischemické ložisko se snížením velikosti nekrózy, rizika vzniku arytmií nebo bolesti. Na druhou stranu opačný tábor popisuje vznik kyslíkových radikálů a vazokonstrikce na úrovni koronárního řečiště se snížením srdečního výdeje, systolického objemu a koronárního průtoku,“ zmínil dr. Khoshnood a dodal: „V tuto chvíli to tak znamená, že vynechání podání kyslíku u nemocných s dostatečnou saturací do 94 % SpO2 se jeví jako bezpečné. Do budoucna ale bude nutné provést velkou randomizovanou klinickou studii na dostatečném množství pacientů. Dokud se tak nestane, zůstává oxygenoterapie příkladem intervence, která se používá tak dlouho, že její význam nikdo nezpochybňuje, ačkoli může být vyloženě negativní.“

Vertigo v kompetenci urgentisty

Pocit motání hlavy patří mezi nejčastější stesky, se kterými se lékař ve své praxi setkává. Vzhledem k tomu, že percepce nemocnými není vždy objektivní, je již odhalení skutečné závrati – vertiga klinickou výzvou. „Nemocní často jako závrať popisují i nevolnost nebo presynkopální stavy. Ačkoli je vertigo nejčastěji neškodné, může se jednat o průvodní znak závažného poškození CNS, například po cévní mozkové příhodě. Vertigem se nicméně projevují ikty v povodí a. vertebralis, které jsou obecně hůře terapeuticky ovlivnitelné než CMP v povodí a. carotis interna,“ uvedl dr. Peter Johns z Univerzity v Ottawě, Kanada, a doplnil: „Tradiční dělení vertiga rozlišovalo především jeho periferní a centrální příčinu. To je sice stále užitečné, v praxi na urgentním příjmu je nicméně vhodnější od sebe rozpoznat tři nejčastější patologie s tím, že ostatní příčiny s sebou beztak nenesou významné nebezpečí z prodlení a nemocný tak může být poměrně bezpečně odkázán do péče ambulantního neurologa. Nabízí se tak etiologie benigního pozičního paroxysmálního vertiga (BPPV), vestibulární neuritidy a CMP. V reálném světě se bohužel často vytrácí racionální přístup a stává se tak, že nemocní s iktem nejsou vždy zachyceni, ale na druhou stranu provádíme příliš mnoho radiologických vyšetření u pacientů, u kterých je klinicky zjevná benigní příčina. Klíčem ke správnému postupu tak je vybrat pro každého nemocného vhodný postup.“

Dr. Johns navrhl pro použití na urgentním příjmu následující algoritmus: „CT snímek mozku je indikován v případě, kdy jsou při orientačním neurologickém vyšetření rozpoznány objektivní ložiskové symptomy, senzorické poruchy (parestezie) nebo signifikantní bolest hlavy (příznak cerebelárního krvácení) či krku (příznak disekce a. vertebralis). Varujícími znaky jsou potom zejména diplopie, dysmetrie, dysartrie, dysfonie a dysfagie. Pokud tomu tak není, je třeba se zaměřit na ostatní symptomatologii. U nemocného s krátkými, méně než dvouminutovými epizodami vertiga bez spontánního nystagmu je nutné provést Dix‑Hallpikův test. Objeví‑li se při něm vertikální nebo rotační nystagmus, pak se jedná o BPPV a již diagnostickým testem mohlo dojít k terapeutickému navrácení otolitu. V případě negativního Dix‑Hallpikova testu je u takového pacienta třeba zvážit další příčiny vertiga. Naopak u nemocného se spontánním nystagmem a vertigem trvajícím mnoho hodin a dní je pravděpodobná příčina vestibulární neuritidy a indikováno je HINTS testování. V případě, kdy je normální, pak se s největší pravděpodobností o vestibulární neuritidu skutečně jedná a pacient může být propuštěn do péče ambulantního neurologa. Pokud jsou výsledky HINTS testu nepřesvědčivé, je nasnadě opět CT vyšetření k potvrzení nebo vyloučení CMP,“ dodal.

Zdroj: MT