Ultrazvukové a MRI vyšetření pacientů s revmatickými chorobami

Během letošních Třeboňských revmatologických dnů, které proběhly v první polovině ledna v Konferenčním centru Lázní Aurora v Třeboni, připravili organizátoři, vedle bohatého odborného programu, také řadu satelitních sympozií. Jedno z nich bylo sponzorované společností AbbVie a bylo mj. věnováno i sonografickému hodnocení revmatoidní artritidy a vyšetřovacím algoritmům pro diagnostiku časné spondylartritidy. Vyzvanými řečníky byli odborníci z Revmatologického ústavu v Praze a jeden zahraniční host, MUD r. Martin Žlnay z Národného ústavu reumatických chorôb v Piešťanech.

Na problematiku sonografických skórovacích indexů při hodnocení aktivity revmatoidní artritidy (RA) a možnosti jejich využití v rámci konceptu treat to target se v úvodní přednášce zaměřila MUDr. Jana Hurňáková z Revmatologického ústavu v Praze. Cílem nového konceptu treat to target je dosažení remise. Významnou roli zde hraje nejen časná diagnostika a zahájení efektivní terapie, ale i pravidelná monitorace stavu pacienta a následná optimalizace léčebné strategie. Ví se, že klinické hodnocení aktivity RA nemusí být dostatečně senzitivní, hlavně v časných stadiích onemocnění, na druhé straně při etablované artritidě může být někdy obtížné hodnocení aktivity v terénu různých deformit. Také existují důkazy pro to, že muskuloskeletální ultrazvuk je v detekci zánětlivé kloubní patologie senzitivnější než samotné klinické hodnocení. Proto v posledních letech roste počet studií, které se věnují ultrazvuku jako nástroji hodnocení aktivity choroby u RA. Vznikly různé ultrazvukové skórovací systémy, které se odlišují počtem sonografovaných kloubů, typem sledované patologie a typem ultrazvukového zobrazení. Důležité je, že tyto skórovací systémy dobře korelují s jinými parametry onemocnění (CRP, sedimentace či DAS 28) a mnoho studií prokázalo i dobrou citlivost vyšetření v závislosti na změnách terapie.

Hodnocení ultrasonografického vyšetření u RA

V pražském Revmatologickém ústavu vznikl projekt DYNAMO (dynamické monitorování pacientů) s RA. Jsou v něm sledováni nemocní s časnou i etablovanou artritidou, kteří jsou na konvenční i biologické léčbě, jak ultrasonograficky, tak laboratorně i s pomocí klinických parametrů. Při ultrazvukovém vyšetření je využíván skórovací systém German US7 (GUS7), který zahrnuje vyšetření sedmi kloubů klinicky dominantní ruky a nohy (zápěstí, druhý a třetí metakarpofalangeální a proximální interfalangeální kloub, a druhý a pátý metatarsofalangeální kloub). „Systém GUS7 byl na našem pracovišti vybrán, protože je ověřen jako citlivý nástroj k detekci zánětlivých kloubních a šlachových projevů a kostních erozí, a je rovněž citlivý k jejich změnám v průběhu léčby,“ říká J. Hurňáková. Pacienti jsou sledováni vstupně, po třech a šesti měsících, a dále jednou ročně. Cílem projektu je podle ní ověřit přínos a úlohu muskuloskeletálního ultrazvuku v detekci klinické aktivity a strukturální progrese při hodnocení účinnosti konvenční a biologické léčby.

Hodnocení zahrnuje jednak standardní vyšetření v šedé škále (GSUS), jednak použití barevného power‑dopplerovského hodnocení (PDUS). Je posuzována přítomnost synovialitidy, tenosynovitidy, paratendinitidy a erozí. Samotné vyšetření trvá podle zkušenosti vyšetřujícího 10 až 20 minut, včetně pořízení dokumentace. Výsledky sonografického vyšetření jsou následně korelovány se strukturálním postižením hodnoceným pomocí RTG snímků a s ukazateli aktivity onemocnění (DAS 28, RF a anti‑CCP protilátky), některými možnými markery strukturálního postižení (sérové metaloproteinázy), a s ukazateli kvality života nemocných s RA (HAQ).

V projektu je za prvních šest měsíců longitudinálně sledován vzorek 100 pacientů, mezi kterými převládají ženy. Čtvrtina jsou nemocní s časnou artritidou, 75 pacientů mělo etablovanou artritidu (9 z nich bylo v remisi podle DAS 28). Většina nemocných byla léčena chorobu modifikujícími léčivy (DMARDS), 12 jedinců užívalo biologickou terapii. „První výsledky po šesti měsících naznačují, že synovialitida signifikantně koreluje s počtem citlivých kloubů, CRP, zobrazením synovialitidy podle PDUS a aktivitou hodnocenou lékařem. Také jsme zjistili, že synovialitida podle PDUS dále koreluje s DAS 28 a počtem citlivých kloubů, a DAS 28 signifikantně koreluje se synovialitidou podle PDUS, počtem citlivých a oteklých kloubů a hodnocením aktivity lékařem. Tyto výsledky, spolu s dalšími publikovanými nálezy, podporují myšlenku, že ultrazvukové skórovací indexy by mohly být využity ve strategii tzv. tight kontrol,“ konstatuje J. Hurňáková.

Možnosti predikce relapsu u pacientů v klinické remisi

V této souvislosti je třeba připomenout, že u části nemocných, navzdory splnění kritérií klinické remise, dochází k rentgenové progresi. Ultrazvuk nicméně dokáže detekovat přítomnost aktuálně probíhající synovialitidy i u nemocných v klinické remisi. Podle recentní práce lze pomocí PDUS predikovat relaps u pacientů v klinické remisi léčených DMARDS. Zvýšené hodnoty PDUS na začátku remise se ukázaly jako nejvýznamnější ukazatel pravděpodobnosti relapsu. Na základě těchto poznatků zůstává nezodpovězená otázka, jestli je definice remise podle klinických kritérií dostačující. „Myslíme si, že ultrazvuk by se mohl stát součástí cíleného přístupu treat to target ve snaze dosáhnout optimálních terapeutických výsledků. Není však konsensus o tom, jak definovat remisi na základě ultrasonografických kritérií. A také není jasné, jestli je léčebná strategie vycházející z PDUS přijatelným nástrojem pro adjustaci léčby RA a zda přináší dlouhodobě lepší výsledky,“ upozorňuje J. Hurňáková.

Odpovědět na tyto otázky by mohl projekt TURA (Targeted Ultrasound in RA), který se snaží posoudit skutečnou aditivní úlohu při hodnocení aktivity RA. Jedná se o multicentrickou, zaslepenou, randomizovanou studii, která porovnává dva přístupy v monitoraci aktivity pacientů ve 12 centrech.

V následné diskusi zazněl i praktický dotaz na falešnou pozitivitu PDUS. Podle J. Hurňákové může mít vyšetření PDUS falešně pozitivní výsledky, např. při vazodilataci při přechodu z chladného do teplého prostředí, a proto se doporučuje, aby pacienti minimálně 20 minut před vyšetřením strávili již v čekárně. Důležité také je při vyšetření sondou příliš netlačit na kloub, aby nevznikaly falešně pozitivní artefakty nebo naopak nebyla potlačená cévní kresba. Na nález může mít vliv i zvýšená fyzická aktivita pacienta před vyšetřením.

Ambulance časných axiálních spondylartritid

V druhé přednášce představila MUDr. Markéta Fojtíková, Ph.D., z Revmatologického ústavu v Praze činnost ambulance časných axiálních spondylartritid. K založení této specializované ambulance před necelými šesti měsíci vedla snaha objektivizovat vývoj onemocnění u pacientů zachycených ve stadiu klinických příznaků bez radiografického postižení, a nemocných, kteří již přicházejí se změnami na RTG. Ambulance je určená pro všechny pacienty do 45 let věku se zánětlivou bolestí zad, kteří poprvé navštíví revmatology pro některý z příznaků spondylartritidy, a jejím cílem je zachytit co nejvíce pacientů v nejčasnějších stadiích postižení a sledovat u nich další vývoj onemocnění.

„Při úvahách o založení ambulance jsme si kladli otázku, jaký je rozdíl mezi nemocnými s axiální a periferní spondylartritidou, jaký je jejich další osud, a v čem se tyto dvě skupiny nemocných liší. Také nás zajímalo, zda existuje rozdíl mezi pacienty s axiální spondylartritidou, kteří nemají radiografické známky, a těmi, kteří mají prokázanou sakroiliitidu. Progreduje postižení pacientů s non‑radiografickou axiální spondylartritidou ve všech případech až do vyvinuté Bechtěrevovy choroby?“ ptá se M. Fojtíková.

Koncept ambulance počítá s tím, že po vstupním vyšetření následuje program s laboratorním a RTG vyšetřením nebo magnetická rezonance (MRI). Následuje zařazení nemocných do skupiny axiální non‑radiografické spondylartritidy nebo spondylartritidy s RTG sakroiliitidou či periferní spondylartritidou, a poté dlouhodobé sledování pacientů.

Hodnocení práce ambulance

„Zatím jsme vyšetřili 54 osob, které byly odeslány do naší ambulance, často se jednalo o praktického, ale i rehabilitačního lékaře či revmatologa a osteologa. Zhruba stejně byli zastoupeni muži i ženy. Axiální spondylartritidu jsme zjistili u 31 nemocných, 23 z nich trpělo non‑radiografickou axiální spondylartritidou, u osmi pacientů byla nalezena RTG sakroiliitida, dva měli periferní spondylartritidu a 11 trpělo jiným revmatologickým onemocněním. U deseti nemocných nebyla prokázána žádná revmatologická choroba,“ shrnuje M. Fojtíková a dodává, jaké jsou rozdíly mezi pacienty zachycenými ve stadiu klinických příznaků bez radiografického postižení a nemocnými, u nichž již byla prokázána RTG sakroiliitida. „Věk je zhruba stejný, non‑ ‑radiografické spondylartritidy byly častěji zachyceny u žen, HLA B27 antigen se vyskytuje také zhruba stejně. Nemocní s non‑radiografickou spondylartritidou méně kouří a potíže u nich přetrvávají kratší dobu. Na druhou stranu první příznaky u osob s non‑radiografickou spondylartritidou se vyskytly později než u osob s definitivní RTG sakroiliitidou. Prvotním příznakem byla vesměs zánětlivá bolest zad, nicméně u osob s non‑radiografickou spondylartritidou byla často také přítomná uveitida či artritida. Celková aktivita onemocnění a hodnocení VAS samotnými nemocnými byly zhruba stejné v obou skupinách,“ říká M. Fojtíková. Znamená to, že kvalitu života pacienti z obou skupin hodnotili obdobně a přibližně třetina z nich udávala, že se jejich stav zhoršil během posledních 12 měsíců. CRP bylo signifikantně vyšší u nemocných se sakroiliitidou na RTG. Odlišná byla také mobilita bederní páteře – u pacientů s RTG nálezem byla výrazně nižší Schoberova distance.

Otázkou zůstává, jaká screeningová strategie by vedla k odhalení co největšího počtu nemocných v časných stadiích. „Bylo prokázáno, že pokud je více kritérií pro zánětlivou bolest zad, zvyšuje se pravděpodobnost diagnózy axiální spondylartritidy. Proto jsou také otázky, které pacientům v naší ambulanci pokládáme, velmi rozmanité. V budoucnu máme v úmyslu u pacientů zjišťovat některé prediktivní markery, které mohou naznačovat následný zhoršený průběh ankylozující spondylartritidy,“ uvádí M. Fojtíková.

Hodnocení nálezů SI kloubů na MRI

Další přednáška plynule navazovala na předchozí sdělení. MUDr. Martin Žlnay z Národného ústavu reumatických chorôb v Piešťanech se věnoval problematice hodnocení nálezů sakroiliakálních kloubů na MRI. Ke zpoždění diagnostiky spondylartritidy od prvních příznaků ke stanovení diagnózy dochází často a v průměru činí až devět let. Proto byla navržena nová diagnostická kritéria ASAS, která umožňují diagnózu i před vznikem rentgenové sakroiliitidy. Do těchto kritérií je mimo jiné zařazena i MRI sakroiliakálních (SI) kloubů.

Kdy tedy odeslat pacienta na MRI? Toto vyšetření je vhodné u nemocného, který přijde s krátkým trváním potíží a má negativní RTG snímek pánve, nebo při nejistotě v případě sakroiliitidy prvního či druhého stupně. V této souvislosti je vhodné dodat, že klasické RTG snímky zobrazují jen chronické kostní změny, které jsou důsledkem zánětlivého procesu, ale neznázorňují samotný zánětlivý proces. MRI je naproti tomu schopná detekovat akutní zánětlivé léze v oblasti SI kloubů nebo páteře. Detekcí těchto lézí můžeme předejít oddálení definitivní klinické diagnózy a cílené léčby od prvních klinických příznaků až do doby rozvoje typické radiografické sakroiliitidy.

„Z různých sekvencí pro hodnocení magnetické rezonance se pro tyto účely využívají T1 vážené obrazy, které zobrazují chronické léze, a tzv. STIR sekvence sloužící pro odhalení akutních zánětlivých procesů,“ vysvětluje M. Žlnay. Naproti tomu techniky s použitím kontrastu podle něj neprokázaly vyšší diagnostický přínos, a proto nejsou v běžné praxi v této oblasti doporučované. K akutním zánětlivým lézím sakroiliakálních kloubů řadíme osteitidu, kapsulitidu, synovitidu nebo entezitidu. „Podle ASAS klasifikačních kritérií je pro průkaz akutního zánětu nutná přítomnost definitivního subchondrálního kostního edému nebo osteitidy. Samotná přítomnost kapsulitidy, synovitidy či entezitidy nestačí pro definici akutní sakroiliitidy. Nově se uvažuje, že přítomnost sakroiliitidy by byla daná nejen otokem kostní dřeně nebo osteitidou, ale i přítomností drobných erozí,“ konstatuje M. Žlnay. U chronické zánětlivé léze může být depozice tuku, přítomna eroze nebo skleróza kosti či různé kostní přemostění.

Postup při diagnostice spondylartritid

A jaký M. Žlnay doporučuje správný diagnostický algoritmus? „Důležité je klinické vyšetření, které vždy zůstane prvním a nejdůležitějším krokem v diagnostice spondylartritid. Anamnesticky a klinicky zjišťujeme, zda má pacient zánětlivou bolest zad a další klinické projevy spondylartritidy. Významná je také informace o HLA B27 pozitivitě. Poté se doporučuje RTG vyšetření pánve. Pokud zjistíme přítomnost sakroiliitidy, je potvrzena diagnóza axiální spondylartritidy. Jestliže vzniklo klinické podezření na spondylartritidu, ale RTG nález je negativní nebo nejasný, doporučuje se provést ještě vyšetření MRI. Přítomnost aktivní sakroiliitidy pak potvrdí diagnózu non‑radiografické spondylartritidy. Při negativitě MRI nálezu se ještě doporučuje opakovat vyšetření za 6 až 12 měsíců,“ vypočítává M. Žlnay a závěrem přidává zjištění, ze kterých vyplývá, že velký rozsah sakroiliitidy spolu s pozitivitou HLA B27 a zvýšeným CRP mohou s velkou pravděpodobností predikovat budoucí rozvoj ankylozující spondylitidy (AS) u nemocných s non‑radiografickou spondylartritidou.

Současný výskyt idiopatických střevních zánětů u spondylartritid

V poslední přednášce sympozia se prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., z Revmatologického ústavu v Praze věnoval otázkám současného výskytu idiopatických střevních zánětů (IBD) u spondylartritid a možným terapeutickým konsekvencím. V úvodu prezentoval několik kazuistik obtížných případů léčby spondylartritidy, kdy měli pacienti kromě kloubních také extraartikulární manifestace, včetně střevní symptomatologie Crohnovy choroby. Na tuto problematiku se můžeme dívat ze dvou úhlů pohledu: jak často mají nemocní se spondylartritidou střevní symptomatologie, nebo obráceně – s jakou frekvencí se vyskytuje skeletální manifestace u pacientů s idiopatickými střevními záněty.

Ankylozující spondylartritida (AS) je provázena výskytem Crohnovy choroby nebo ulcerózní kolitidy u 5 až 10 % pacientů, u 50 až 60 % nemocných s AS byla prokázána přítomnost mikroskopických zánětlivých lézí na střevě. Naproti tomu bylo zjištěno, že 16 % pacientů s Crohnovou chorobou i ulcerózní kolitidou má plně vyvinutý obraz AS, přičemž manifestace na skeletu může předcházet manifestaci střevního zánětu. Nemocní s idiopatickými střevními záněty však mohou mít i nejrůznější kožní projevy, oční i skeletální symptomatologie v podobě periferní artritidy či entezitidy. Může být přítomna i sekundární hyperostóza a sekundární osteoporóza.

Ulcerózní kolitida se vyskytuje v populaci s frekvencí 50 až 100 nemocných na 100 000 obyvatel a Crohnova choroba s frekvencí přibližně 75 na 100 000 osob. Revmatologické manifestace u těchto nemocných kolísají mezi 10 až 35 procenty. Mohou mít jak periferní oligoartritidu, jež bývá častější při postižení kolon, tak i sakroiliitidu a spondylitidu. „Nesymetrická oligoartritida se vyskytuje přibližně stejně u žen i mužů, postihuje velké i malé klouby a bývá migrující, přechodná, ale i recidivující. Eroze kloubů byly popsány jen vzácně a často je patrné kolísaní kloubního syndromu s aktivitou střevního onemocnění, mohou být přítomné entezopatie kolem paty nebo kolenního kloubu. Sakroiliitida či spondylitida u nemocných s idiopatickými střevními záněty je asociovaná s HLA B27, poměr mužů a žen je zde 3 : 1 a klinické rysy jsou velmi podobné idiopatické spondylartritidě. Axiální postižení předchází střevním problémům o mnoho let a axiální symptomy jsou nezávislé na střevních, přičemž odstranění části střeva, které se dříve často provádělo, nevedlo ke zlepšení axiálních příznaků,“ vypočítává K. Pavelka.

Ovlivní podání biologické léčby výskyt IBD u spondylartritid?

V terapii spondylartritid asociovaných s chronickými střevními záněty se doporučuje primárně léčit idiopatický střevní zánět, který představuje pro pacienta větší riziko. „Úloha NSA je sporná, protože mohou exacerbovat střevní zánět, a jasné doporučení neexistuje ani pro metotrexát. Metodou volby tak zůstává podání monoklonálních protilátek, především infliximabu a adalimumabu,“ říká K. Pavelka.

Dosud jediná provedená metaanalýza, která posuzovala incidenci vzplanutí a vznik nového začátku Crohnovy choroby či ulcerózní kolitidy při podání biologické léčby, byla provedena u devíti studií u pacientů s AS, léčených anti‑TNF léčbou. K dispozici byla dostupná data celkem u 419 pacientů léčených etanerceptem (625 paciento‑roků), u 366 nemocných léčených infliximabem (618 paciento‑roků) a u 295 jedinců léčených adalimumabem (132 paciento‑roků). Metaanalýza neprokázala signifikantní snížení výskytu IBD u žádného z anti‑TNF přípravků v porovnání s placebem, i když u infliximabu byl trend ke snižování rizika vzniku Crohnovy nemoci nebo ulcerózní kolitidy, naopak u etanerceptu byl trend ke zvyšování tohoto rizika. Adalimumab vyšel z tohoto pohledu neutrálně.

Závěrem K. Pavelka připomněl, že adalimumab je účinný u širokého spektra ankylozujících spondylartritid už od časných preradiografických forem. U aktivní axiální spondylartritidy ovlivňuje jak spondylitidu, tak sakroiliitidu, ale i periferní artritidu, uveitidu a také idiopatický střevní zánět. Efekt byl popsán i u pacientů s pokročilou ankylozující spondylitidou.

Zdroj: Medical Tribune