Učíme základ – správná slova a ticho

Se spoluzakladatelem start-upu ComGuide Ing. Janem Hrdličkou, který se věnuje tréninku a zlepšování schopností komunikace ve zdravotnictví pomocí virtuální reality, jsme se sešli na jeho pracovišti, kde byla i možnost unikátní model virtuální výuky propojené s umělou inteligencí vyzkoušet. Jak se ukázalo, virtuální realita dokázala navodit opravdové pocity a i lehčí úroveň byla emocionálně náročná.

• V čem vidíte hlavní výhody nebo nevýhody tohoto typu tréninku oproti klasickým přístupům?

Virtuální realita má více výhod, ale dvě z nich jsou naprosto zásadní. První je dostupnost možnosti rozhovoru s pacientem, kdy v danou chvíli má každý frekventant kursu svého pacienta. Oproti tomu dosavadní způsob výuky vychází z přítomnosti standardizovaného pacienta – herce, čili jeden hraje modelovou situaci s hercem, ostatní jen sledují. Tady si to všichni současně vyzkoušejí a poté o svých zkušenostech a otázkách diskutují s lektorem. Druhou výhodou je bezpečný prostor. Při rozhovoru se nemusím stydět před pozorovateli a obávat se, že mě bude někdo hodnotit. Na řešení situace jsem sám, což odpovídá i komunikaci v běžné klinické praxi. Další předností je, že dokážeme trénink komunikace s naším VR programem přizpůsobit potřebám směnného provozu a individuálním potřebám zájemců. Trénink může probíhat téměř kdekoli a pro víc lidí najednou. Obvykle se jednoho kursu v nemocnici, který trvá 90 minut, účastní okolo deseti zájemců. A workshopů pořádáme několik za sebou, takže jsme schopní proškolit až 40 lidí za den.

• Jak tento systém vznikl? Proč jste se zaměřil právě na komunikaci v medicíně?

S původní firmou 3Dsense jsme dlouhodobě spolupracovali s Národním ústavem duševního zdraví v Klecanech a společně připravovali evropský grant pod vedením psycholožky Elišky Procházkové z nizozemské Leidenské univerzity na trénink sdělování závažné zprávy pro českou a holandskou policii. My jsme to vyráběli technicky, obsah sdělení připravila hlavně Eliška Procházková, která projekt i vymyslela. Již tehdy jako konzultant působila moje žena lékařka a poté, co jsme projekt dokončili, jsme viděli jeho velký potenciál pro české zdravotnictví.

• Kde všude lze tento model výuky komunikace použít? Kde ho už používáte a kde se k tomu chystáte?

V současné době se soustředíme výhradně na trénink náročné komunikace v medicíně a ještě dlouho to tak zůstane. Již se nám ale ozývají různé instituce a firmy, třeba sítě lékáren, organizace zajišťující sociální služby, farmaceutické firmy apod. V praxi již naše virtuální tréninky fungují v řadě nemocnic. Největší zájem projevily regionální nemocnice, ty jsou flexibilnější, umějí poptávku rychleji zprocesovat a proškolit své zaměstnance. Ve fakultních nemocnicích nicméně už také probíhají pilotní VR workshopy. Celkově nejdůležitější je tedy pro nás celoživotní vzdělávání přímo v nemocnicích. Nicméně i trénink komunikace na lékařských fakultách a středních školách je zásadní pro změnu přístupu zdravotníků. Důležitými partnery jsou pro nás lékařské fakulty, které nám pomáhají virtuální pacienty vyvinout a kde také probíhají první pilotní testy, jak začlenit praktický nácvik ve virtuální realitě do výuky komunikace mediků a sester.

Vnímáme komunikační dovednosti v medicíně jako klíčové pro spokojenost pacientů a jejich blízkých a máme dojem, že dostatečně efektivní trénink komunikace ve studiu zdravotníků v naší zemi stále chybí. Hlavně proto jsme založili ComGuide.

• Když jedete školit do nemocnic, domluvíte se o úhradě s managementem. Jak to řešíte ve školách?

Většinou to musíme pojmout formou grantů nebo jiného externího financování zaměřeného právě na to, aby se systém otestoval a abychom mohli začít řešit, jak jej začlenit do výuky. Začlenění VR do výuky je velmi náročný a zdlouhavý postup. Vyžaduje spolupráci odborného garanta předmětu, jednotlivých vyučujících, vedení fakulty, pracovníků technické podpory atd. V zahraničí je tento proces také velmi složitý, jak se o tom přesvědčujeme v rámci jednoho projektu, na kterém spolupracujeme s dalšími šesti univerzitami v Evropě. Našim cílem je, aby VR program školy samy spravovaly a licenci, kterou od nás zdarma získají, dokázaly samostatně používat. Jedině tak se může podařit rozšířit trénink komunikace ve VR natolik, aby praktickým nácvikem prošla většina studentů nebo zdravotníků a úroveň komunikace s pacienty se ve zdravotnictví znatelně zlepšila.

• Za první půlrok, kdy jste s tréninkem začali v nemocnicích, se ho účastnily nejvíce zdravotní sestry…

Ano. Sestry o vzdělávání v komunikaci projevují větší zájem než lékaři a jako potenciální uživatelé jsou pro nás tudíž důležitější. S pacientem tráví reálně více času než lékaři, jsou více než lékaři zapojeny do přímé péče. Snad mají i menší administrativní zátěž, i když ta je v českém zdravotnictví u všech profesí enormní. Sester je v ČR také zhruba třikrát více než lékařů, jejich proškolení v efektivní komunikaci by mohlo nastartovat skutečnou změnu systému. Nebavíme se jen o sdělování závažné zprávy, ale především o zvládnutí komunikace v situaci, kdy je pacient výrazně emočně nestabilní, je agresivní, zlobí se, křičí, hádá se. Všichni známe takové komunikačně náročné situace z čekáren na poliklinice, v ambulanci apod.

• V letním semestru se medici 2. LF UK v rámci povinného předmětu Profesní komunikace začali učit sdělování závažných zpráv právě i pomocí vašeho systému umělé inteligence a virtuální reality. Máte už nějakou zpětnou vazbu?

Máte pravdu, zahájili jsme na 2. lékařské fakultě v Motole, testovali jsme aplikaci také na ostravské lékařské fakultě a v nejbližší době se přidá k testování VR tréninku komunikace i 1. LF UK a 3. LF UK v Praze. Od září do prosince budou naše aplikace zkoušet také studenti lékařských fakult v Mnichově, Leidenu, Hannoveru, Lisabonu a irském Corku v rámci evropského projektu VR-TALKS. Pokud jde o zpětnou vazbu, studenti lékařských fakult hodnotili trénink komunikace ve VR velmi pozitivně. Hodně se osvědčuje, když si rozhovor s virtuálním pacientem mají možnost vyzkoušet všichni současně. A velký ohlas má reflexe, debrífink, kdy lektor fakulty trénink ve VR se studenty probere. Jak jim to šlo, v čem to bylo těžké, co je překvapilo, jak jinak by mohli reagovat, v čem jim takový trénink vyhovoval a v čem nikoli. Debrífink je důležitý učicí moment pro studenty a současně klíčový feedback pro nás. Díky němu se od samotných uživatelů dozvídáme, jak program optimalizovat tak, aby byl co nejpřínosnější.

• A co zpětná vazba v nemocnicích? Je podobná jako na lékařských fakultách?

V nemocnicích po ukončení VR workshopů rozdáme dotazníky, kde je hodnocen virtuální trénink i lektor. Zatím nejhorší ze 40 účastníků, které jsme schopni za den proškolit, bylo 10procentní neutrální či záporné hodnocení. Tedy nejhůře čtyři frekventanti si nebyli jisti přínosem tréninku ve virtuální realitě. Najdou se tedy jedinci, kterým tento systém nevyhovuje. Záleží také na vedení nemocnice, jak sestry a lékaře k workshopům motivuje a zda jsou povinné. To se pak projevuje i na hodnocení, které je až na malé výjimky velmi kladné. Má to však jedno ale – ve chvíli, kdy hned po kursu rozdáváme dotazníky, je tam velký bias směrem k pozitivním hodnotám, protože trénink právě zvládli a zdá se jim skvělý. V některých nemocnicích už proto provádíme pozdější follow up, abychom získali reálnější data. Velmi dobrá je i odezva managementu. Narážíme ale na to, že u většiny nemocnic nechce management dát toto školení povinně. A přesvědčit někoho, kdo příliš neví o náročné komunikaci, aby se kursu zúčastnil, není úplně jednoduché. Typicky 10–20 procent zdravotníků v nemocnicích, v nichž působíme, chce přijít a najde si 90 minut. U ostatních musíme my i management nemocnice vynaložit zvýšené úsilí na to, aby pochopili, že je tento trénink pro ně nejen důležitý a přínosný, ale i bezpečný.

• Nebojíte se toho, že studenti budou tuto formu výuky brát jen jako další počítačovou hru a ve skutečné praxi se to příliš neodrazí?

To je skvělá otázka! Po pravdě, toho se nebojím vůbec (smích). Ne, opravdu, náš VR program pro trénink náročné komunikace v medicíně není videohra. Studenti či frekventanti VR workshopu nemají kam utéci, musejí se s pacientem pokusit domluvit a situaci s ním komunikačně zvládnout. Tento model je pro ně velmi podnětný – studenti vhlédnou do něčeho, co je čeká. Byli to právě studenti, kteří například v průběhu akce Po medině Kemp, kde proběhly VR workshopy, uváděli, že po našem kursu měli tepovou frekvenci 200 za minutu a VR program velmi ocenili s tím, že pokud je něco takového v praxi čeká, chtějí si to ještě mnohem víckrát vyzkoušet ve virtuální realitě.

• Britský kardiolog Rohin Francis je znám tím, že v obtížné situaci dokáže v komunikaci s pacientem používat i humor. Musí být velmi obtížné odhadnout, kdy a u koho situaci správným způsobem „odlehčit“. Pracujete s humorem ve vašem tréninku?

To jste mě zaskočila, takovou otázku jsem ještě nikdy nedostal. Humor nepoužíváme a zatím jsme o tom ani neuvažovali. Předpokládám, že jestli ho někdo používá a funguje mu, může to být „vyšší dívčí“, taková třešnička na dortu, kdy všichni už všechno excelentně vykomunikovat umějí a pak přichází další level. Náš VR program zakládáme na evidence based medicine, při přípravě scénářů a struktuře VR workshopu pracujeme s odbornými články a studiemi nebo se opíráme o best practice. Využíváme v praxi celosvětově rozšířené komunikační protokoly SPIKES, VALUE, NURSE atd. A v těch žádný humor není, pokud vím. Jsme v počáteční fázi, kdy se snažíme účastníkům našeho VR tréninku předat informaci, že komunikace je naučitelná dovednost a že existují osvědčené postupy, jak se komunikaci naučit. Na zapojení humoru je u nás možná ještě příliš brzy.

• Když jsme u dat, máte už nějaká, která by ukázala úspěšnost vašeho virtuálního tréninku v porovnání s běžným způsobem výuky?

Před vytvořením VR programu a zahájením VR tréninku jsme měli možnost načíst dosud publikovaná data o způsobech výuky komunikace, jejich efektivitě, o účinnosti výuky při použití herců, o praktickém nácviku modelových situací atd. Zatím nemáme tvrdá data dokazující, že trénink komunikace ve virtuální realitě je stejně efektivní jako praktický nácvik modelových situací s hercem. Sběr a analýzy těchto dat jsou v procesu. Nácvik komunikace ve VR má mnoho výhod oproti jiným způsobům výuky komunikace, takže pokud by se prokázalo, že využití VR a AI jsou užitečné komplementární výukové metody, nebo dokonce že jsou stejně účinné pro získání komunikačních dovedností jako standardní nácvik modelové situace s hercem, byl by to podle mě fenomenální úspěch. Uvidíme za pár let, já osobně tipuji, že bude možné herce v podstatě v plném rozsahu nahradit AI.

• To, jestli absolventi VR tréninku komunikují lépe, budete posuzovat podle názoru pacientů?

To by bylo ideální! Možností, jak hodnotit efektivitu a účinnost výuky komunikace, je víc. Některé studie pracují se self-reported outcomes, kdy lékaři sami hodnotí, zda se cítí být komunikačně více kompetentní po absolvování kursu komunikace. Samozřejmě lze pracovat i s perspektivou pacientů a jejich rodin. Náš VR trénink nicméně prozatím není komplexní kurs komunikace, je to spíš taková ochutnávka, předání několika hlavních zásad pro efektivní komunikaci, několika užitečných obratů pro práci s emocemi, a pak vlastní praktický nácvik s virtuálním pacientem. Z našeho pohledu je zajímavá skutečnost, že u většiny nemocnic jsou stížnosti pacientů a jejich blízkých právě na problematickou komunikaci personálu, nikoli na nesprávný medicínský postup. 

Podle managementu většiny nemocnic, s nimiž jsme jednali, podíl stížností, které jsou způsobeny špatnou komunikací, dosahuje 90 procent. Jen pro zajímavost, na západě je procento stížností jdoucích na vrub komunikace nižší, podle anglosaských dat v literatuře cca 60 procent. Tento fakt je, myslím, také hlavní motivací českých nemocnic, proč chtějí personál naším programem proškolit. Bylo by také zajímavé v budoucnu zjistit, zda u zdravotnických zařízení, která proškolila znatelné množství zdravotníků, počty stížností týkajících se komunikace klesly. To je ale hudba budoucnosti.

• V komunikaci ale nejde jenom o formulaci otázek, ale i o intonaci, řeč těla, trpělivost atd.

Naprosto souhlasím. Trpělivost a práce s tichem je jedna z klíčových komunikačních technik, ta se dá při tréninku naučit a náš VR trénink není výjimkou. Ale máte pravdu, VR trénink a využití AI má své limity. V poslední době je pro nás jednou z velkých výzev, jak naučit umělou inteligenci, aby poznala empatické obraty. Jedná se o typ podpůrné věty čili žádoucí komunikační obrat, který by měl zdravotník použít u pacienta v silných emocích. Někdy ale stačí málo, aby se proměnil ve formulaci, která už komunikačně optimální není. Třeba když pacientovi řekneme „mrzí mě, že nemám lepší zprávy“, tak to při práci s emocemi pacienta obvykle funguje dobře, může to pomoci pacientovy emoce tzv. deeskalovat a pacienta se zpravidla podaří zklidnit. Ale říci „mrzí mě, že nemám lepší zprávy, ale mohlo by být i hůř“, to není vhodná formulace, nefunguje empaticky, pacient obvykle slyší jen ta slova za „ale“. Po takové větě se může naopak více rozzuřit. Tyto nuance zatím AI úplně rozlišit neumí, a přitom je využití empatických obratů ve výuce komunikace jedním ze zásadních konceptů vůbec. To, co nedokážeme automaticky vyhodnotit a měřit, je třeba také mimika, tón hlasu apod. V tuto chvíli jsme na začátku, učíme základ, tedy vhodná slova, užitečné formulace a ticho. I to samo o sobě je pro zdravotníky velká výzva.

• Co je pro vás nyní nejdůležitější?

Abychom se dostali k tomu, že díky naší technologii si budou zdravotníci moci kdykoli a kdekoli vyzkoušet náročnou komunikaci. A tu je nutné, stejně jako jiné dovednosti, opakovat a zdokonalovat. Věříme, že tím v budoucnu dokážeme udělat zdravotnictví pro pacienty a jejich rodiny komunikačně vřelejší. A o to bychom nesmírně stáli.