Třináctá komnata roztroušené sklerózy - Část I: Adherence
Některé problémy jsou zcela jasné, jiné vyplynou na povrch až po určitém hlubším vhledu. Právě o takových tématech se hovořilo na tradičním lednovém TEVA sympoziu 2015. Odbornému setkání předsedala prof. MUDr. Eva Havrdová, CSc., a prof. MUDr. Jan Mareš, Ph.D. Program byl opravdu připraven se značnou dávkou invence a přinesl nejeden velmi pozoruhodný poznatek i bouřlivé interdisciplinární diskuse.
Profesorka Havrdová uvedla prvního řečníka, doc. MUDr. Michala Vrablíka, Ph.D. (předseda České společnosti pro aterosklerózu, III. interní klinika 1. LF UK a VFN), tím, že „skleróza“ je v tomto případě pojítkem mezi kardiologickým i neurologickým oborem (i když v obou případech je význam zcela odlišný).
Léky neúčinkují, když se neužívají
V úvodu svého vystoupení doc. Vrablík podotkl, že mezi oběma obory existují další pojítka – především zánětlivý podklad obou onemocnění. Dále se pak věnoval svému hlavnímu tématu, které je společné snad pro všechny medicínské obory, a to adherenci nemocných k léčbě. „Teprve v posledních letech jsme si uvědomili, že naši nemocní jsou léčeni často velmi sofistikovaně, ale naše nejlepší úmysly nemusejí dojít svého naplnění, protože nemocní naše rady nerespektují,“ řekl hned v úvodu doc. Vrablík. To znamená, že i ty nejúčinnější metody léčby nefungují, pokud pacienti nespolupracují.
Dřívější termín compliance (pasivní přijetí lékařova doporučení) dnes raději nahrazujeme obecnějším slovem adherence, což lépe vystihuje aktivní pacientovu spolupráci. Dalším používaným termínem je perzistence, což označuje, jak dlouho pacient v léčebném režimu setrvá. „Velmi často vidíme a umíme to již i prokázat, že pacient léky neužívá,“ komentoval stav doc. Vrablík.
Injekce vs. pilulky, ale životní styl v adherenci prohrává
Odborníci léčící poruchy lipidového metabolismu a obecně kardiologové se nyní těší na parenterální léky, u nichž předběžné průzkumy prokázaly, že bude možné očekávat dobrou adherenci k léčbě, a to vyšší než u perorálních přípravků. Není tedy vůbec pravda, že injekce představuje překážku v aplikaci léku. Doc. Michal Vrablík uvedl příklad: V interním lékařství se intervence většinou zahajuje úpravou životního stylu. „Nejlepší na tomto způsobu léčby je absence nežádoucích účinků, pokud nepovažujeme úrazy při sportovní činnosti za nežádoucí účinek,“ pronesl internista. V tomto případě tedy neplatí, že důvodem non‑adherence je výskyt nežádoucích účinků, protože pravidla zdravého životního stylu nemají nežádoucí účinky, a přesto je pacienti nedodržují takřka vůbec, a to ani ve třech základních atributech zdravého životního stylu: nekuřáctví, zdravá strava a jakákoli pohybová aktivita.
Zkušenosti z poslední doby ukazují, že nemocní se často neobávají samotné injekční aplikace. Typickým příkladem mohou být diabetici, do jejichž léčby v posledních letech vstoupila nová subkutánně aplikovaná léčiva (analoga GLP‑1). U diabetiků ovlivňuje postoj k injekční terapii nikoli samotný vpich, ale mylný názor „dostal jsem inzulin, tak to je se mnou špatné!“ – tedy strach z nejisté prognózy. Nová injekční antidiabetika, která nemocní dostávají v úvodních fázích onemocnění a nemají tedy „stigma“ inzulinu jako markeru špatné prognózy, přijímají nemocní velmi dobře.
Výhody parenterální terapie spočívají i v tom, že neinterferuje s perorální léčbou, protože není závislá na jaterních cytochromových systémech, vzácněji jsou přítomny gastrointestinální účinky. Další výhodou parenterální terapie jsou již existující nebo připravující se formy s delšími aplikačními intervaly (dvakrát či třikrát týdně).
Verifikace adherence
Adherenci lze měřit, nejpřesnější je stanovení koncentrace léku, respektive biologického markeru v krvi. „Zjistili jsme, že opakovaně hospitalizovaní, dokonce i nemocní po opakovaných invazivních procedurách, které považujeme za tzv. rezistentní pacienty, až v šedesáti procentech případů prostě neužívají léky. Dotazníkovému šetření nelze důvěřovat, protože pacienti nesdělí pravdu. Ani počítáním tablet či elektronickou monitorací otevření krabičky není zaručen spolehlivý výsledek, který by vedl ke skutečné validaci adherence. Můžeme však vytipovat non‑adherentního pacienta. Ke stratifikaci rizika non‑adherence existuje Moriskiho dotazník s osmi jednoduchými otázkami.
Co ovlivňuje adherenci?
Chronické onemocnění, které nemá obtěžující příznaky, k non‑adherenci přímo vybízí, protože nemocní necítí potřebu užívat léky, „když jim nic není“. Nechápou význam ovlivnění rizikových faktorů pro kardiovaskulární onemocnění, protože se právě teď cítí zdraví. Lepší adherence k léčbě je u akutních chorob, u nichž léčba přináší úlevu.
Příčinou non‑adherence je i nedostatečná komunikace mezi lékařem a pacientem, který není lékařem správně motivován a význam terapie nechápe.
Jsou i obecné charakteristiky, jako je věk, vzdělání, socioekonomický status, rodinná podpora; jejich souhrn určí, zda bude pacient v léčbě spolupracovat, či nikoli. Ve hře je i náročnost samotné léčby – zahrnuje‑li terapie kombinaci čtyř a více tablet a monitorování několika parametrů denně nebo několikrát denně, pak komplikuje pacientovi život a adherence bude dočasná a špatná. To, co mohou zdravotníci nejsnáze ovlivnit, je racionalizace léčebného postupu. Už od osmdesátých let minulého století je známo, že jeden lék zvládnou správně užívat tři čtvrtiny pacientů, zatímco čtyři léky užívá správně jen polovina nemocných po dobu jednoho roku.
Mladší pacienti mají horší adherenci, protože si neuvědomují závažnost možného postižení v budoucnosti. U hypertenzní kohorty je až dvanáctinásobné riziko non‑adherence u pacientů třicetiletých ve srovnání s padesátiletými.
Problém non‑adherence je společný napříč spektrem mnoha diagnóz a téměř všech specializací. V optimálním případě (podle dostupných studií) klesne za rok adherence o dvacet procent, v některých případech (například u onemocnění CNS, do čehož se počítají i psychiatrické diagnózy) za šest měsíců klesne o více než padesát procent.
Specifita roztroušené sklerózy
Podle rešerše, kterou doc. Vrablík provedl, se pohybuje adherence k léčbě u roztroušené sklerózy (ve sledování od čtyř týdnů po dva roky) od dvou třetin až po devadesát procent v horizontu jednoho roku. Nejčastější příčinou neužití léku bylo opomenutí. Z toho vyplývá, že je důležité sledovat i kognitivní funkce, které mohou adherenci limitovat. Čtvrtina pacientů necítila potřebu lék užít.
Reakce v místě vpichu ovlivňují adherenci a je nutné, aby se nemocný naučil správné technice aplikace injekčního léku, případně i uměl zvládnout tuto reakci. K managementu reakce v místě vpichu je vícero metod a je vhodné využít zkušeností sester zapojených do pacientského edukačního programu.
U roztroušené sklerózy kromě již zmíněného poklesu kognitivních funkcí hrají v adherenci roli deprese a očekávání při zahájení terapie. Nemocní, kteří terapii věří, vkládají do ní naději, mají pozitivní myšlení, vykazují mnohem vyšší adherenci, a to i v dlouhodobém horizontu. Zlepšení kvality života je velkým povzbuzením pro adherenci.
Důsledky z hlediska adherence
V kardiologii vede non‑adherence k dvaceti‑ až čtyřicetiprocentnímu zvýšení rizika progrese onemocnění ve srovnání s těmi, kdo léky užívají správně. V rozsáhlé metaanalýze více než čtyřiceti studií bylo dokonce zjištěno, že non‑adherentní pacienti měli o 45 procent vyšší mortalitní riziko než ti, kteří alespoň v 80 procentech užívají lék správně.
Adherentní pacienti s roztroušenou sklerózou jsou „levnější“ pro zdravotní systém (přestože léčba patří spíše k nákladnějším), protože déle pracují a nevyžadují sociální dávky, naopak do systému přispívají. Nejcennější je však přínos pro samotného pacienta v podobě nižšího počtu relapsů, pomalejšího a oddáleného nástupu disability i zvýšení kvality života či méně hospitalizací. Pocit, že bylo dosaženo léčebného cíle, také posiluje adherenci k terapii.
Bariéry, které adherenci ovlivňují, lze zbourat
Lékař může udělat hodně, leží na něm tíže motivace a opakované edukace v tom smyslu, co pacient může od léčby očekávat jak v pozitivním, tak i v negativním významu (nežádoucí účinky). Je nutné rozptylovat obavy, které nemocný získá v internetových hlubinách při hledání odpovědí na otázky, které nebyly vysvětleny v ordinaci. Na internetu je nepřeberné množství zcela špatných, zavádějících a nebezpečných informací, z nichž nezkušený pacient získá dojem, že léčba doporučená lékaři je zbytečná a škodlivá, a upadne do osidel alternativních mágů. Proto je velmi důležité dávat pacientovi návod, kde hledat správné a garantované informace, a sami tyto informace na internet umísťovat.
V posledních dvou letech se problematice adherence věnuje velká pozornost a z toho vyplývají i nové možnosti, jak ji posílit. Nastavení vhodného systému kontrolních vyšetření je jednou z možností; non‑adherentní pacienti potřebují častější kontroly. Velký význam mají v edukaci pacientské organizace a pacientské programy, které mohou vhodně doplnit poučení a motivaci ze strany lékaře.
„O adherenci k léčbě se staráme v posledních několika letech, ale měli jsme se o ni zajímat již dříve,“ řekl závěrem doc. Vrablík. „Kardiologická obec se těší na nově přicházející parenterální možnosti ovlivnění metabolických rizik, tedy léčbu, která je v léčbě roztroušené sklerózy zavedena již po desítky let, a hodně si od ní slibujeme,“ uzavřel internista.
V příští části se budeme věnovat bolesti a únavě u pacientů s roztroušenou sklerózou.
Zdroj: Medical Tribune