Třicet pět let českých transplantací srdce: současnost (2/2)

Ta snižuje na minimum počet nutných cévních spojení a činí celý výkon jednodušším, rychlejším a bezpečnějším, než je tzv. technika heterotopická (vlastní srdce příjemce se ponechává na místě, dárcovské se k němu připojuje vedle), a nejvíce problémů lze tedy nalézt před a za dveřmi operačního sálu – před transplantací a po jejím provedení.

Výběr a indikace příjemců, péče o ně před výkonem

Ze všeho nejdříve je to otázka, pro jaké pacienty přichází transplantace srdce v úvahu, komu je etické a oprávněné tento výkon navrhnout a provést. Odpověď je jednoduchá a logická – jsou to lidé, kteří už žádnou jinou šanci nemají. Příjemci transplantovaných srdcí jsou především nemocní v konečném stadiu srdečního selhání, které i po vyčerpání všech ostatních léčebných možností spěje k rychlému a neodvratnému konci. Z více než poloviny jsou to pacienti s kardiomyopatiemi a zhruba ze 40 procent nemocní s ischemickou chorobou srdeční a po prodělaném infarktu, jimž v důsledku selhávajícího srdce zbývají jen týdny, nejvýše měsíce života, neboť pro ně neexistuje žádná jiná interní ani chirurgická modalita. První podmínkou úspěšného transplantačního programu je tedy co nejdokonalejší kardiologická diagnostika – kardiolog společně s chirurgem rozhoduje v každém jednotlivém případě o indikaci pacienta k přenosu srdce, připravuje ho na něj a také o něj pečuje po jeho provedení –, dále sledování příjemců na čekací listině a eventuální přesuny na listinu urgentní v případě potřeby, a konečně dokonalá organizace a koordinace získávání dárcovských orgánů a jejich transportu.

Pro příjemce není rozhodování o tom, zda transplantaci podstoupit, či nikoli, ani samozřejmé, ani lehké. Nakonec ale nezbývá než volit mezi prakticky jistou blízkou smrtí a nadějí na další život. Jak kdysi napsal jeden z prvních transplantátorů srdce J. D. Hardy – má‑li někdo za sebou lva a před sebou řeku plnou krokodýlů, pak do té řeky skočí. Pořád je tu ještě naděje, že se dostane na druhý břeh. Tato metafora nejlépe vystihuje situaci – na jedné straně stoprocentní beznaděj, na druhé naděje být mezi těmi, kdo řeku přeplavou.

Častou otázkou zejména v laické veřejnosti je, jaké jsou věkové hranice příjemců transplantovaného srdce. Při dnešní úrovni této disciplíny lze říci, že věk není absolutní, nýbrž relativní kontraindikací. V zásadě platí horní věková hranice 65 let, ale záleží především na celkovém zdravotním stavu a fyzické i psychické kondici potenciálního příjemce. A tak již bylo srdce transplantováno nejen několikaměsíčnímu dítěti, ale v Čechách máme i člověka žijícího s transplantovaným srdce od svých 73,5 roku – je jím známý režisér Juraj Jakubisko.

Podobně častou otázkou je, zda si člověk s transplantovaným srdcem může dovolit náročnější sporty. V této souvislosti prof. Pirk rád uvádí, že jeden z jeho pacientů s ním absolvuje triatlon, jiný běhá Velkou kunratickou, a jeden dokonce běhá maraton. Platí jen, že se tito pacienti musejí před výkonem déle rozcvičovat, neboť denervované srdce zvyšuje svou frekvenci na potřebnou úroveň až na základě působení hormonů.

A jak je to po transplantaci srdce s těhotenstvím u žen? V zásadě se jim těhotenství a mateřství nedoporučuje, ale naštěstí i případy, kdy ženy doporučení nedbají, končí šťastně. První dítě se narodilo ženě po transplantaci srdce v roce 2011 v Praze, další po šesti letech pak v Brně.

Získávání orgánů k transplantaci

Transplantace srdce by teoreticky mohly zachránit rok co rok mnohem více pacientů, kdyby ovšem byl k dispozici dostatek „náhradních dílů“, tedy dárcovských srdcí. Ta se získávají (spolu s dalšími orgány, jako jsou ledviny či játra) z těl lidí zemřelých např. v důsledku dopravních nehod, úrazů apod. Část veřejnosti se při představě jakékoli manipulace s vlastním tělem či tělem někoho z blízkých po smrti nemůže zbavit pocitu minimálně nepatřičnosti. Ještě nepatřičnější by ovšem bylo zničit to nejdokonalejší, co příroda vytvořila, je‑li tím možno zachránit jiný lidský život. Z takového hlediska vychází i právní úprava odběrů orgánů ze zemřelých pro potřeby transplantací, která zastává (na rozdíl třeba od sousedního Německa) princip předběžného souhlasu. Orgány tedy lze odejmout jen tomu, kdo s tím již za svého života nevyjádřil nesouhlas zanesený do seznamu „odmítačů“. Je pěkné, že – jak to kdysi charakterizoval průkopník transplantací u nás akademik Prokop Málek – z popele smrtelných nehod a tragických úmrtí vzlétá fénix nového života.

Proto je dobře, že v roce 2002 byl přijat transplantační zákon, který nahradil medicínsky zastaralou diagnózu mozkové smrti novou, že velmi dobře funguje Koordinační středisko transplantací pod vedením prof. MUDr. Miloše Adamce, CSc., i Oddělení odběru orgánů a transplantačních databází IKEM pod vedením doc. MUDr. Evy Pokorné, CSc., a že existuje velmi dobrá spolupráce s anesteziologickými pracovišti a regionálními koordinačními centry v celé republice, která odběry orgánů provádějí nebo kam si (jako právě v případě srdce) odběrové týmy z transplantačních center pro orgány přijíždějí.

Výběr optimální dvojice dárce–příjemce

Aby se na minimum snížila pravděpodobnost komplikací po transplantaci včetně odmítavé reakce organismu proti cizímu orgánu (rejekce), je nutno co nejpečlivěji vybírat optimální dvojice dárcovského orgánu a jeho příjemce. Nestačí jen respektovat přítomnost či nepřítomnost antigenů červených krvinek (krevní skupinu), je třeba přihlížet i k velikosti dárcovského srdce ve vztahu k velikosti příjemcova hrudníku a délce pobytu příjemce na čekací, eventuálně urgentní listině, tedy k celkovému příjemcovu stavu.

Zachování životaschopnosti dárcovského srdce

Jak zachovat životaschopnost dárcovského srdce od okamžiku konstatování mozkové smrti dárce až do implantace srdce do organismu příjemce, tedy v období, kdy nepatří nikomu, kdy nepracuje, a nezásobuje tedy krví a kyslíkem ani vlastní svalovinu, patří mezi klíčové otázky. Nejprve se pomocí ledových kardioplegických roztoků srdce znehybní a zchlazením se též zbaví přehnaných metabolických nároků. Dokonalá organizace a koordinace se pak musí postarat o to, aby období pobytu srdce mimo tělo, tedy tzv. studená ischémie, bylo co nejkratší.

Vše musí proběhnout během čtyř až šesti hodin.

Pooperační péče o příjemce, imunologické monitorování, včasné rozpoznání rejekce, účinná imunosuprese

Zásadní překážkou transplantací dlouho byla neochota organismu přijmout cizí tkáň a imunitní reakce proti ní – rejekce. Nezbytnou podmínkou úspěchu jakékoli transplantace je vyřešení základních otázek patofyziologie rejekce a principů imunosupresivní léčby. Imunosupresivní léčba byla zpočátku – v kombinaci s kortikoidy – zajišťována cyklosporinem A. Tento cyklický peptid s 11 aminokyselinami byl izolován začátkem sedmdesátých let minulého století v laboratořích firmy Sandoz ve vzorcích půdy z norského Hardanger Vidda při hledání nových antimykotických antibiotik z houby Tolypocladium inflatum. Jeho imunosupresivní účinek se daří objevit v roce 1976 a hned nato se ve velmi krátké době stává jedním ze základních kamenů imunosupresivní terapie. Dokáže totiž selektivně a specificky působit na lymfocyty T, podílející se na odmítavé reakci organismu proti transplantátu, ale nepotlačuje lymfocyty B, jež participují při obraně organismu proti infekci. Umožňuje též výrazně snížit dávky kortikoidů, a omezit tak jejich nežádoucí účinky. Snižuje výskyt rejekcí, zeslabuje jejich intenzitu, usnadňuje jejich zvládání. Díky tomu zkracuje dobu hospitalizace, snižuje náklady na transplantaci a především zlepšuje její bezprostřední i dlouhodobé výsledky. Počet lidí žijících s transplantovaným srdcem déle než dva roky se zvyšuje z někdejších 58 na více než 75 procent. Jeho schopnost potlačit rejekci transplantovaného orgánu je oproti ostatním lékům užívaným do té doby jako imunosupresiva natolik zásadním zlepšením, že období po jeho objevení se stává „érou cyklosporinu“. Jeho jedinou nevýhodou je jeho poměrně velká nefrotoxicita.

Úroveň imunosuprese je u pacienta monitorována metodou RIA a sledováním počtu T lymfocytů a jejich subpopulací, stav myokardu je hodnocen histologicky ze vzorků získávaných endomyokardiální biopsií z pravé srdeční komory.

V IKEM se začal cyklosporin A užívat právě v roce 1984, později jako generický přípravek domácí provenience Consupren (Galena, nyní IVAX). Ani v této oblasti se ovšem pokrok nezastavil, a tak je v posledních letech cyklosporin A doplňován či vytlačován novějšími generacemi imunosupresiv. Od začátku osmdesátých let minulého století, kdy byl do klinické praxe uveden cyklosporin A, byly možnosti potransplantační imunosuprese obohaceny o další kalcineurinový inhibitor takrolimus (Prograf, Astellas) se stejným mechanismem účinku, ale s jiným profilem nežádoucích účinků. V devadesátých letech byl azathioprin nahrazen jiným antimetabolitem, kyselinou mykofenolovou, která je k dispozici ve formě esteru (mykofenolát mofetil, Cellcept, Roche) nebo sodné soli (mykofenolát sodný, Myfortic, Novartis Pharma). Imunosupresivní armamentárium obohatily dále inhibitory proliferačních signálů (známé i jako inhibitory mTOR) sirolimus (Rapamune, Wyeth) a jeho derivát everolimus (Certican, Novartis), které jsou téměř prosty nežádoucích nefrotoxických účinků.

Mechanické srdeční podpory a náhrady – nejen most k transplantaci

Od roku 2003 se v IKEM začal rozvíjet rovněž program mechanických srdečních podpor a náhrad. Zasloužil se o to především prof. Jan Pirk, žák a spolupracovník prof. Firta, od něhož v roce 1991 převzal štafetu přednosty Kliniky kardiovaskulární chirurgie IKEM a později i přednosty Kardiocentra IKEM, a po něm jeho následovník dr. Ivo Netuka. Vedla je k tomu skutečnost, že řada pacientů na čekací listině se vzhledem ke svému těžkému zdravotnímu stavu a vzhledem k nedostatku dárcovských srdcí transplantace nedočká. V době, kdy pro tyto pacienty neexistují jiné léčebné postupy a kdy přenos orgánů ze zvířat, náhradní orgány vypěstované genetickým a buněčným inženýrstvím v laboratoři či vyrobené 3D tiskem zůstávají v rovině snů nebo sci‑fi, je jedinou alternativou mechanická srdeční podpora či náhrada. Prof. Pirk se svým týmem v IKEM sáhl k prvnímu užití biventrikulární parakorporální srdeční náhrady (mechanického srdce) 3. dubna 2003 jako první v ČR a zemích východní Evropy. Sedmapadesátiletý pacient se díky tomu dočkal transplantace srdce, která byla provedena 2. května téhož roku. Poté v IKEM užívají i několik dalších systémů a konečně 20. listopadu roku 2017 nastává zatím poslední krok – jako první u nás a třetí na světě implantovali v IKEM chirurgové ve spolupráci prof. Pirka a dr. Ivo Netuky pulsatilní biokompatibilní plně implantovatelnou totální srdeční náhradu CARMAT. Toto „umělé srdce“ váží asi 800 gramů, tedy téměř třikrát více než průměrné srdce zdravého člověka. Jeho velikost a hmotnost však nejsou z hlediska fyziologických funkcí limitující, protože srdce pacientů s chronickým srdečním selháním dosahují hmotnosti i 700 g a umělé srdce je podporováno dalšími orgány v mezihrudí. Přesto CARMAT již pracuje na modelu, který by měl být o třetinu menší. Předností této srdeční náhrady je to, že díky senzorům reaguje na zátěž a potřeby organismu podobně jako srdce biologické.

Umělé srdeční podpory a náhrady se zasloužily o to, že jestliže ještě v letech 1984–1994 mohla být transplantace srdce provedena jen u 66 procent pacientů z čekací listiny, zatímco více než 30 procent jich zemřelo, aniž by se zákroku dočkali, dnes je tento poměr 95 : 5 procentům. Mechanické náhrady byly implantovány celkem 351 pacientům, z nichž 168 se díky nim dočkalo transplantace srdce a u šesti se jejich vlastní srdce zotavilo natolik, že transplantace nebyla nutná. Použití mechanických srdečních podpor a náhrad tedy nesporně představuje v léčbě nemocných v terminálních stadiích srdečního selhání významný pokrok. Mechanická srdeční podpora umožňuje překlenout období do transplantace srdce a čekat na ni i několik týdnů či dokonce měsíců, a v některých případech dokonce umožní, aby se srdce zotavilo a transplantace přestala být nutná. Může také být implantována ještě dříve, než dojde k srdečnímu selhání.

Nyní je otázkou, kam a jak rychle se bude ubírat další pokrok. Ideální by samozřejmě bylo, kdyby existovalo mechanické srdeční čerpadlo natolik biokompatibilní, miniaturní, nehlučné a soběstačné, aby je bylo možno implantovat – podobně jako dnes kardiostimulátor – místo srdce biologického do hrudníku nemocného i s pohonem a bateriemi, čímž by se odstranilo riziko infekce spojené s kabelem vyvedeným z hrudi přes kůži. Nezávislost na jakýchkoli externích součástech by současně měla i významný psychologický efekt a zásadně by zlepšovala kvalitu života nemocných. To by ovšem musely existovat miniaturní baterie s tak velkou kapacitou, aby dodávaly energii po dobu třeba celého dne a byly schopny vydržet až 3 000 cyklů vybití a dobití.

Dnes už nejen IKEM

Dnes je úroveň české transplantační medicíny na jednom z nejvyšších míst v Evropě. Srdce se tu transplantují ve dvou centrech – v Praze v IKEM a od roku 1992 v Brně v Centru kardiovaskulární a transplantační chirurgie; v posledních letech zahájilo ve spolupráci s IKEM program transplantací srdce u dětí do 18 let Dětské kardiocentrum FN v Motole pod vedením dr. R. Gebauera. Dosud zde bylo provedeno čtrnáct dětských transplantací, jedna dokonce u batolete ve věku 19 měsíců. V této souvislosti ovšem nezbývá než zalitovat, že dětských pacientů se srdečními vadami vyžadujícími transplantace přibývá a nejspíše přibývat bude, neboť po roce 1989 se rozpadl systém prenatální diagnostiky vrozených srdečních vad, který vypracoval a zavedl zakladatel a dlouholetý přednosta motolského Dětského kardiocentra prof. Milan Šamánek. Na okraj dodejme, že i on, stejně jako třeba tenista Kodeš a zmíněný režisér Jakubisko, žije již několik let s transplantovaným srdcem.

IKEM má za 35 let od první srdeční transplantace na svém kontě již 1 162 výkonů; ročně jich zde provádějí kolem třiceti až pětatřiceti, rekordní je rok 2018 s 39 výkony. V současnosti je na čekací listině 83 jmen.

Dne 22. listopadu 2007 se v IKEM uskutečňuje také první úspěšná kombinovaná transplantace srdce a plic v České republice, a to za spolupráce odborníků z Vídně a také pracovníků Fakultní Thomayerovy nemocnice a vybraných odborníků z dalších nemocnic. Další výkony probíhají ve spolupráci IKEM a FN v Motole (prof. Lischke). Uskutečnilo se již také několik kombinovaných transplantací srdce spolu s dalším orgánem (ledviny, játra).

Celkově už lékaři v Česku uskutečnili 1 795 transplantací srdce, provádí se jich ročně 40–50, jen v IKEM samotném 30–35. Na „nové“ srdce se nyní čeká v průměru jeden rok, věkový průměr příjemců je 50 let a jsou to především muži.

Oproti někdejšímu více než pětadevadesátiprocentnímu riziku úmrtí v řádu týdnů až měsíců u těchto těžkých pacientů činí dnes úmrtnost u přísně vybraných a správně indikovaných transplantovaných méně než deset procent. Jeden rok po transplantaci žije více než devadesát, více než deset let šedesát procent příjemců.

Zdroj: MT