Trendy diagnostiky ADHD: lepší rozpoznání, nebo přehnaná diagnostika?

Prevalence poruchy pozornosti spojené s hyperaktivitou (ADHD) v posledních letech trvale narůstá, což vede k debatě o důvodu pozorovaných trendů. Zatímco jedni se obávají přehnané diagnostiky a nadměrného předepisování stimulačních léků, jiní vidí problém v diagnostických rozdílech, zejména v nedostatečně zastoupených populacích.

V posledních několika desetiletích dochází k neustálému nárůstu diagnostiky poruchy pozornosti s hyperaktivitou (ADHD). Národní populační průzkumy odrážejí nárůst prevalence z 6,1 procenta na 10,2 procenta za 20leté období od roku 1997 do roku 2016 a odborníci nadále diskutují a neshodují se na příčinách tohoto vzestupu. Na jedné straně existují děti, u nichž je diagnóza nevyvratitelná a které nesporně vyžadují léčbu, ale někteří odborníci se obávají rizika nadměrné diagnostiky a následného nadměrného předepisování stimulancií a dalších psychofarmak. Stejně jako u většiny psychotropních léků je třeba pečlivé zvážení léčby s ohledem na možné nežádoucí účinky. U stimulancií existuje také obava ze zneužití léku spíše pro zvýšení výkonu než pro léčbu. Na druhé straně jsou zde diagnostické rozdíly a poddiagnostikování v různých komunitách, včetně žen a nedostatečně zastoupených menšin.

Nová data o této problematice recentně publikovali Elie Abdelnour, MD, a Jessica A. Gold, MD, z Psychiatrické kliniky Washington University School of Medicine, St. Louis, Missouri, a Madeline O. Jansen, MD, z Katedry psychiatrie, oddělení pro děti a dorost University of California v Los Angeles. Jak ve své práci uvádějí, porucha pozornosti s hyperaktivitou je neurovývojová porucha, která celosvětově postihuje 5–7,2 procenta mládeže a 2,5–6,7 procenta dospělých. Nedávné odhady naznačují, že prevalence je ještě vyšší, u dětí v USA dosahuje kolem 8,7 procenta. Ačkoli byla ADHD dlouho považována za dětskou poruchu, až 90 procent dětí s ADHD má symptomy i v dospělosti. Diagnóza však může být také určena až v dospělosti; podle jedné ze studií u 75 procent dospělých nebyla ADHD dříve v dětství diagnostikována. Zatímco v dětství je poměr mužů a žen 4 : 1, u dospělých se poměr blíží 1 : 1.

Předpokládá se, že porucha pozornosti s hyperaktivitou je způsobena kombinací faktorů genetických, neurobiologických a environmentálních. Studie u dvojčat ukazují, že ADHD je vysoce dědičná (60–70 %), a vědci identifikovali řadu genů, o nichž se předpokládá, že jsou základem zranitelnosti vůči této poruše. Figurují zde geny, jež regulují expresi neurotrofického faktoru, který hraje roli v učení a paměti, stejně jako ty, které se podílejí na modulaci dopaminergního systému mozku. Předpokládá se, že roli hrají také environmentální rizikové faktory, jako jsou perinatální komplikace a toxické expozice.

Klinická diagnostika ADHD se provádí prostřednictvím dotazníků, klinického rozhovoru a v některých případech neuropsychiatrického testování. Ačkoli neurozobrazovací studie naznačují potenciální korelaci mezi ADHD a abnormalitami objemu bílé hmoty v kortikostriatálních drahách a prefrontálním kortexu ve studijních vzorcích, biomarkery nejsou v současné době dostatečně citlivé, aby s diagnostikou pomohly. Léčba ADHD probíhá kombinací léků, budováním dovedností a psychoterapie.

Ve třicátých letech si lékař Charles Bradley všiml dramatického zlepšení chování dětí a školních výsledků po podání amfetamin sulfátu – léku, o kterém doufal, že pomůže při léčbě bolestí hlavy. Tento náhodný objev vedl k vývoji dalších stimulancií, třídy léků, která je stále považována za zlatý standard a první linii léčby ADHD. Farmakologická terapie je udávána jako účinná až v 70 procentech případů, přesto přínosy nejsou bez rizika. Nejčastějšími nežádoucími účinky jsou snížená chuť k jídlu, úzkost, nevolnost, bolesti hlavy, úbytek hmotnosti a nespavost. Údaje o dlouhodobém užívání stimulancií jsou zatím omezené; nedávný přehled literatury ukazuje, že dlouhodobé užívání je obecně bezpečné, nicméně autoři doporučují opatrnost při předepisování stimulancií dětem předškolního věku, dospívajícím (vysoké riziko zneužívání) a dětem s tiky a psychózou.

Existuje také mnoho nefarmakologických modalit léčby ADHD, včetně behaviorálního tréninku rodičů a tréninku pozornosti založeného na všímavosti. Psychoterapie, zejména kognitivně‑behaviorální techniky, se také ukázala jako účinná. I novější nefarmakologický přístup, neurofeedback, má určité výhody, ačkoli klinická aplikace zůstává logisticky náročná a je zapotřebí dalšího výzkumu k ověření jeho účinnosti.

ADHD: změny v diagnostických kritériích v průběhu času

Sir Alexander Crichton ve své knize On Attention and its Diseases z roku 1798 uvedl jeden z prvních zdokumentovaných klinických popisů poruchy pozornosti. Popsal „chorobné změny“ pozornosti, které „činí jedince neschopnými trvale se věnovat jakémukoli předmětu vzdělávání“. Ačkoli to v té době nebylo celosvětově uznáváno a zpracováno, jeho pozorování se nápadně podobá moderním popisům oblastí nepozornosti ADHD. Na počátku 20. století popsal britský lékař Sir George Frederic Still řadu dětí s „defektem morální kontroly“. I když se popis více podobal moderním konceptům poruchy chování (CD) nebo opoziční poruchy (ODD), identifikoval řadu rysů, které se u ADHD obvykle vyskytují, jako je impulsivita a zhoršená frustrační tolerance. Později, ve 30. letech 20. století, lékaři Kramer a Pollnow psali o dětech s „hyperkinetickým onemocněním dětství“, syndromem, který se více podobal moderním popisům ADHD, včetně hyperaktivity, emoční vzrušivosti a impulsivity a nepozornosti.

ADHD se poprvé objevila v Diagnostickém a statistickém manuálu duševních poruch (DSM) v roce 1968 jako „hyperkinetická reakce dětství“ a důraz byl kladen na přehnanou aktivitu a roztěkanost. V následujících letech a s dalšími vydáními DSM došlo k jasnému posunu směrem k deficitu pozornosti jako definujícímu rysu poruchy. Publikace DSM‑III v roce 1980 dala vzniknout diagnóze „porucha pozornosti“ neboli ADD a také byl zaveden limit pro počet příznaků pro stanovení diagnózy, stejně jako věk při nástupu, trvání příznaků, vyloučení matoucích psychických poruch a užívání návykových látek.

Označení ADHD, které známe a používáme dnes, se poprvé objevilo v roce 1987 s DSM‑III‑R a spojovalo domény nepozornosti a hyperaktivity do jedné diagnózy. V DSM‑IV byla diagnóza rozdělena na tři podtypy: převážně nepozorný, převážně hyperaktivně‑impulsivní a kombinovaný typ. S uvedením DSM‑V v roce 2013 se definice ADHD výrazně rozšířila. Jedna ze změn umožnila koexistenci poruchy autistického spektra (PAS) a ADHD, což v předchozích iteracích nebylo. Vzhledem k vysoké komorbiditě mezi ADHD a PAS je zřejmé, že tato změna spolu s dalšími přispěla ke zvýšení prevalence ADHD, protože přidala velkou skupinu dětí, které byly dříve vyloučeny.

Je tedy zřejmé, že vývoj diagnostických kritérií odpovídá za určitý nárůst diagnostiky ADHD. Pozorovaná variabilita v míře prevalence v různých studiích byla připisována z velké části rozdílům v měření výsledků, jmenovitě kritériím používaným k diagnostice ADHD a zařazení nebo vyloučení funkční poruchy.

Měnící se kritéria ztěžují klinickou diagnostiku. V nepřítomnosti biomarkerů se diagnostika provádí podle příznaků a symptomů, což však ponechává mnohé na lékaři a může to vést k poddiagnostikování nebo k přehnané diagnostice. Kvůli překrývající se povaze psychických symptomů se ADHD často vynechává a pacienti končí s nepřesnými psychiatrickými diagnózami a nedostatečným léčebným režimem. Důležité je uvědomit si, že ADHD má vysokou míru psychických komorbidit, jako jsou poruchy chování (52 %), úzkost (33 %), deprese (17 %) a autismus (14 %). I když to teoreticky může vést k nadměrné diagnostice (ačkoli to není příliš pravděpodobné), může být ADHD v důsledku toho špatně diagnostikována a následně nedostatečně léčena. Pro detekci ADHD u dospělých byly vyvinuty a ověřeny screeningové nástroje, jako jsou škály WHO Adult ADHD Self Report Scales nebo ASRS.

ADHD a nedostatečná léčba

I když existují obavy z nárůstu diagnostiky ADHD, americký národní průzkum v roce 2006 uvedl, že pouze jedenáct procent dospělých s ADHD se léčilo. To je kritické, protože deficity mohou vést k velkým vzdělávacím, profesním nebo finančním problémům s vyšší mírou předčasného ukončování školní docházky, vyšší mírou nezaměstnanosti a nižším dosahovaným příjmem u dospělých s ADHD. Deficity mohou mít také velké interpersonální důsledky, související např. s vyšší mírou rozvodovosti u dospělých s ADHD. Lidé s neléčenou poruchou jsou také vystaveni zvýšenému riziku užívání návykových látek, autonehod, neúmyslných zranění, depresí, úzkosti a sebevražd. Jinými slovy, poddiagnostikování má významné důsledky sahající daleko za neschopnost soustředit se.

Často jsou připomínány obavy z nelékařského použití stimulancií, které je nejvíce sledováno ve studentských populacích, kde léky mohou fungovat buď jako kognitivní zesilovač, nebo se používají rekreačně. Zatímco však některé studie uváděly nepředepsané užívání stimulancií asi u sedmi procent vysokoškolských studentů, většina zneužívání spočívala v problémech s pozorností, které zhoršovaly schopnost studenta uspět ve třídě. To je možný náznak toho, že uvedený student má nediagnostikovanou ADHD, a ne snahu použít léky, aby vynikl. Ještě důležitější je, že nedávný přehled zjistil, že farmakologická léčba ADHD byla spojena se sníženým rizikem užívání návykových látek, nikoli naopak.

Jakákoli diskuse o diagnostických trendech ADHD by byla neúplná bez přehledu rozdílů mezi menšinovou populací. Zvyšující se povědomí o těchto rozdílech může přispět ke zvýšení míry diagnostiky. Za posledních 20 let dostupná literatura ukazuje všudypřítomné rozdíly v diagnostice ADHD související jak s rasou, tak s pohlavím. Například v letech 2004–2006 měli černošští studenti častěji než bělošští příznaky ADHD (12 % vs. 7 %), ale byla nižší pravděpodobnost, že jim byla diagnostikována (9 % vs. 14 %). Během následující dekády rostla míra diagnostiky mezi černochy třikrát rychleji než mezi bělochy. Podobné trendy byly pozorovány u dívek, u nichž byl za poslední dvě desetiletí prokázán třikrát vyšší nárůst diagnostiky než u chlapců. Pokud jde o pohlaví, odborníci připisují změny v diagnostických kritériích DSM‑IV nedávným diagnostickým trendům. Po změnách, které kladly větší důraz spíše na nepozornost než na hyperaktivitu, došlo k odpovídajícímu významnému nárůstu diagnostiky ADHD u žen. Konkrétně mezi lety 1991 a 2008 se četnost diagnostiky zvýšila u dívek faktorem 5,6 ve srovnání s pouhými 3,7 u chlapců. Nárůst může být způsoben tím, že u těchto skupin je ADHD spíše konečně diagnostikována než přehnaně diagnostikována.

Nedávná zjištění naznačují, že ADHD je stále méně často diagnostikována u mladých lidí, kteří jsou černošští domorodci, lidé jiné než bílé barvy pleti a ženy, ve srovnání s těmi, kteří jsou běloši a muži, a to i po kontrole potenciálních matoucích faktorů, jako jsou socioekonomický status a nepříznivé zkušenosti z dětství. U dívek je diagnóza i nadále stanovována ve vyšším věku než u chlapců. Důvody těchto rozdílů pramení z mnoha faktorů na systémové úrovni, nicméně pravděpodobně hraje roli rasová a genderová předpojatost. ADHD se projevuje odlišně napříč pohlavími (mohou např. existovat silnější sociální tlaky na to, aby dívky seděly tišeji než chlapci). Studie ve skutečnosti ukazují, že chlapci historicky častěji vykazovali hyperaktivitu a rušivé chování, což vedlo k časnějšímu odhalení poruchy ve srovnání se skupinou, která nejčastěji zahrnuje dívky. Nejedná se o skutečný rozdíl v úrovni hyperaktivity mezi pohlavími, ale spíše o zaujatost mezi učiteli, která vede k nedostatečnému rozpoznání hyperaktivních symptomů mezi dívkami. V konečném důsledku může být zaměření na myšlenku „nadměrné diagnostiky“ mezi poskytovateli péče škodlivé, zejména pro uvedené populace, protože může představovat další překážky pro to, aby jim byla poskytnuta vhodná péče.

ADHD není novým fenoménem, ale její prevalence v posledních letech výrazně vzrostla. Vzhledem k měnícím se diagnostickým kritériím a zvyšujícímu se povědomí o této poruše u marginalizovaných populací, zejména u jiných než bělošských jedinců a žen, není toto zjištění překvapivé. Široká veřejnost si stále více uvědomuje ADHD prostřednictvím médií a sociálních sítí. Lidé s větší pravděpodobností předloží své obavy lékaři, což může vést k tomu, že bude diagnóza stanovena u více lidí. Zatímco někteří mohou namítat, že nárůst je znepokojující a vzniká kvůli záměrnému předstírání symptomů za účelem získání přístupu ke stimulační medikaci nebo testovacím kapacitám, důkazy naznačují, že tyto skupiny mají zanedbatelný dopad na diagnostické trendy. Ve skutečnosti může být zaměření poskytovatelů zdravotní péče na myšlenku „nadměrné diagnostiky“ místo toho škodlivé, může vytvářet další překážky v péči a zvyšovat stigma těch, kteří žádají o pomoc. Místo toho je důležité přistupovat k pacientům holisticky a s porozuměním rizikům léčby i nedostatečné léčbě. Pro jedince, kteří se potýkají s nerozpoznanou ADHD, existují významné dopady na duševní zdraví, společenský i pracovní život a promyšlená diagnostika a následná léčba pro ně mohou mít zásadní význam.  

Zdroj: Abdelnour E, Jansen MO, Gold JA. ADHD Diagnostic Trends: Increased Recognition or Overdiagnosis? Mo Med. 2022 Sep–Oct;119(5):467–473.