Třeboň hostila další ročník revmatologických dnů
Je již tradicí, že leden je v Lázních Aurora měsícem pořádání kongresů, seminářů, školení a různých firemních setkání. K nejvýznamnějším akcím patří Třeboňské revmatologické dny, které se i letos těšily velkému zájmu revmatologů a dalších odborníků z řad lékařské i nelékařské odborné veřejnosti.
Počátek setkávání revmatologů v třeboňských lázních se datuje už od 60. let minulého století, kdy šlo o setkávání na meziregionální úrovni. Protože tyto akce byly velmi úspěšné, postupně se rozrostly, až vzniklo celostátní setkání v dnešní podobě. Letošní ročník Třeboňských revmatologických dnů, které ve dnech 7. až 9. ledna pořádala Česká revmatologická společnost ČLS JEP ve spolupráci s Interním oddělením Nemocnice České Budějovice, a. s., navštívil dokonce rekordní počet téměř 450 účastníků. Organizátoři pro ně připravili bohatý program. Kromě odborných přednášek celou akci doprovázely expozice partnerských firem na doprovodné výstavě, kde byl prostor k odborným diskusím, ale i k setkávání na přátelské úrovni.
Celé tři dny byly nabity odbornými přednáškami, které byly rozděleny do dvou sekcí, sekce lékařů a sekce zdravotnických pracovníků v nelékařských profesích. Ještě před oficiálním zahájením kongresu proběhlo tradiční setkání pracovníků center biologické léčby. Letos na toto setkání přijali pozvání také zástupci VZP, a tak není divu, že se diskuse stočila i k problematice, která se dotýká úhrady a indikačních omezení biologických přípravků. Podle zástupců odborné společnosti tato omezení často neodpovídají současnému stupni poznání ani odborným doporučením, a proto se snaží s plátci dohodnout pravidla, která by lékařům lépe umožňovala naplňovat zásady tzv. léčby k cíli (treat to target).
Protilátkové imunodeficience u revmatických onemocnění
Zajímavý byl i další přednáškový blok, který se zaměřil na imunodeficience u revmatických chorob. Problematice protilátkové imunodeficience u revmatických onemocnění se věnoval prof. MUDr. Zbyněk Hrnčíř, DrSc., z II. interní gastroenterologické kliniky LF UK a FN v Hradci Králové. Připomněl, že protilátková imunodeficience patří do spektra příčin zvýšené náchylnosti k infektům u revmatických onemocnění. Lze ji odhalit vyšetřením imunoglobulinů IgG, IgA a IgM v séru a korigovat suplementací imunoglobulinů v případě primární imunodeficience (CVID) nebo ovlivněním či eliminací příčiny sekundární imunodeficience. Ta je nejčastěji způsobena nefrotickým syndromem, např. u lupusové nefritidy, nebo jde o komplikaci (amyloidóza) či komorbiditu (např. diabetická nefropatie). Podle prof. Hrnčíře do produkce imunoglobulinů zasahuje nepříznivě také terapie DMARD, a to jak syntetickými (MTX, AZA, CFM), tak i biologickými přípravky (rituximab). Sledováním sérových imunoglobulinů lze zachytit protilátkovou imunodeficienci již v preklinickém stadiu.
Také další průběh kongresu byl velmi zajímavý. Na úvod prvního dne kongresu organizátoři do programu zařadili blok nazvaný Virové onemocnění a artritida. Dále nechyběl blok zaměřený na osteologickou problematiku či revmatochirurgii. Hovořilo se také o vybraných zobrazovacích metodách a punkčních technikách, dále o klinických aspektech a terapii reaktivních artritid, samozřejmě nechyběly ani zajímavé klinické kasuistiky. Jedním z témat odborných bloků byla také problematika hematologických manifestací autoimunitních onemocnění a možných hematologických nežádoucích účinků léčby.
Anémie u chronických onemocnění
Současný pohled na patogenezi, diagnostiku a léčbu anémie u chronických onemocnění prezentoval doc. MUDr. Jaroslav Čermák, CSc., z ÚHKT v Praze. Připomněl, že anémie z nedostatku železa je vůbec nejčastějším hematologickým onemocněním a její prevalence činí i ve vyspělých zemích u žen 15 až 20 procent. U pacientů s chronickým onemocněním je pak anémie popisována v cca 25 až 30 procentech. Tato anémie se může vyvinout v průběhu chronických infekcí, nádorů či autoimunních chorob. V patogenezi anémie u chronických onemocnění (ACD) se uplatňuje zvýšená sekrece cytokinů (zejména IL‑1 a IL‑6), která stimuluje sekreci hepcidinu. Ukazuje se, že tento peptid je zřejmě klíčovým mediátorem změn v metabolismu železa u ACD, protože hraje zásadní regulační úlohu v metabolismu železa v organismu. Svým tlumivým účinkem na ferroportin, který je zodpovědný za exkreci železa z buňky do cirkulace, vede zvýšená koncentrace hepcidinu k retenci železa v buňce. Tím vzniká nedostatek železa utilizovatelného pro krvetvorbu a dochází k rozvoji anémie. V diagnostice ACD je třeba tento stav odlišit zejména od pravé sideropenické anémie. Hlavními laboratorními metodami v diagnostice sideropenie jsou snížená hladina feritinu v séru a pokles saturace transferinu v séru. Spolu s vyšetřením hladiny cirkulujících transferinových receptorů v séru (cTfR) umožňují odlišit sideropenickou anémii od některých anémií s inefektivní erytropoezou a zejména v běžné praxi od anémie při chronickém onemocnění (ACD). „Kromě kombinace vyšetření hodnoty saturace transferinu, koncentrace feritinu a cTfR se perspektivní jeví také stanovení koncentrace hepcidinu v séru,“ doplňuje doc. Čermák s tím, že základem léčby je ovlivnění vyvolávajícího onemocnění, podání erytropoetinu má význam jen při jeho absolutním nebo relativním deficitu. V poslední době je snaha také ovlivnit zvýšenou syntézu hepcidinu za pomoci inhibitorů jeho syntézy nebo protilátek proti cirkulujícímu hepcidinu. Testovány jsou také látky inhibující či neutralizující jeho účinek, např. lexaptepid, nebo látky, které fyziologicky tlumí syntézu hepcidinu v organismu (např. erytroferron).
Hematologické nežádoucí účinky biologické léčby
Na téma hematologických nežádoucích účinků u biologické léčby se v další části zaměřila MUDr. Šárka Forejtová z Revmatologického ústavu v Praze. Hematologické nežádoucí účinky jsou důležitým faktorem z pohledu bezpečnosti podávání biologické léčby. Podle MUDr. Forejtové se mohou projevovat ve formě cytopenie, která zahrnuje anémii, leukopenii, neutropenii, trombocytopenii nebo pancytopenii. Přechodná neutropenie je nejčastější nemaligní komplikací pacientů léčených anti‑TNF přípravky. „Nejčastěji byl tento nežádoucí účinek popsán po podání etanerceptu, a to u pacientů, kteří se léčili s revmatoidní artritidou. Jaká je role anti‑TNF při vývoji lymfomu, není dosud jasné. Navzdory tomu, že observační studie dosud nepotvrdily zvýšené riziko vývoje lymfomu u pacientů léčených anti‑TNF přípravky, možná asociace vzniku hematologických malignit v souvislosti s podáním této léčby stále budí značné obavy,“ upozorňuje MUDr. Forejtová.
Nezapomínat na diagnostiku a léčbu depresivních poruch
U pacientů s revmatoidní artritidou (RA) je velmi často patrná anxieta a depresivní ladění osobnosti, až polovina z nich může trpět depresivní poruchou, přičemž až u pětiny se může vyskytnout dokonce těžká depresivní porucha. Revmatolog by měl tuto možnost zvažovat, protože depresivní naladění pacienta může ovlivnit hodnocení subjektivních ukazatelů léčby (DAS28), funkčního postižení (HAQ) či kvality života. Pokud lékař depresivní poruchu u pacienta nerozpozná, může zbytečně docházet ke stupňování imunosupresivní léčby. Na mechanismy vzniku deprese u pacientů s revmatoidní artritidou a možnosti její diagnostiky a léčby se ve své přednášce zaměřila MUDr. Marta Olejárová, CSc., z Revmatologického ústavu v Praze. Upozornila, že deprese z revmatických onemocnění není pouze reaktivní odpovědí organismu. Existuje zde reciproční vztah, protože sama deprese může ovlivňovat imunoregulační mechanismy, a tím zhoršovat průběh onemocnění. „Deprese u revmatoidní artritidy jednoznačně zvyšuje bolest, prohlubuje únavu, snižuje kvalitu života a zvyšuje stupeň fyzického postižení. Je s podivem, že součástí doporučených postupů pro léčbu artritidy není nějaké doporučení pro terapii deprese, jako kdyby se jednalo o dvě choroby, které spolu vůbec nesouvisejí. Přitom deprese u pacientů s revmatoidní artritidou zvyšuje náklady na zdravotní péči, také je známo, že deprese je negativní prognostický faktor ve smyslu horšího dlouhodobého průběhu, častějších komorbidit a dokonce i zvýšené mortality. To jsou faktory, které by měly přesvědčit všechny revmatology, aby depresi u svých pacientů věnovali náležitou pozornost,“ upozorňuje MUDr. Olejárová.
Rizikovým faktorem deprese u RA je funkční postižení, přičemž nejvyšší (až šestinásobné) riziko vzniku deprese je u pacientů s funkčním postižením ve třídě III, u pacientů ve třídě II je trojnásobné a ve třídě IV paradoxně jen dvojnásobné. „Předpokládá se, že pacienti s vyšším stadiem postižení již jsou na svou nemoc adaptováni a nemají tak velká očekávání od životního stylu,“ vysvětluje MUDr. Olejárová s tím, že riziko deprese naopak neovlivňuje věk, u starších nemocných je toto riziko spíše sníženo. Negativní dopad na riziko vzniku deprese má přítomnost komorbidit, naopak jednoznačně riziko deprese snižuje fyzická aktivita a cvičení, a to až na polovinu.
Je dobré vědět, že depresivní poruchy nemusejí být vždy nápadné. Řada pacientů o své náladě s revmatologem spontánně nehovoří, proto je podle MUDr. Olejárové třeba poruchám nálady věnovat při revmatologických kontrolách náležitou pozornost a při podezření na depresivní poruchu je třeba doplnit psychiatrické vyšetření, případně nasadit adekvátní léčbu. Ta by měla být komplexní, s využitím specifické psychoterapie, fototerapie nebo fyzického cvičení. Farmakoterapie deprese doznala v posledních letech výrazných změn, které podstatným způsobem zlepšily prognózu a život pacientů s depresí. Škála antidepresiv je v současnosti velmi široká, lékem první volby jsou selektivní inhibitory SSRI (citalopram, escitalopram, fluoxetin, sertralin aj.), ostatní antidepresiva jsou vnímána spíše jako léky druhé volby.
Zdroj: Medical Tribune