Tinnitus: co neškodí, je akceptovatelné říká MUDr. Rottenberg

Tinnitem trpěli Beethoven, Michelangelo, van Gogh, leccos o něm ví také třeba Michal Pavlíček nebo Jáchym Topol. Na to, zda jsou příčiny šelestu v uších jiné než v minulosti a co vlastně šelest nastartuje, jsme se zeptali lékaře zaměřujícího se dlouhodobě na léčbu tinnitu MUDr. Jana Rottenberga, Ph.D., zástupce přednosty pro vědu Kliniky otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně.

• Víme už, co tinnitus vlastně způsobuje?

Nikoli, přesný mechanismus vzniku tinnitu zatím nebyl zcela objasněn. Víme pouze, že za jistých okolností v mozku dochází ke spontánní aktivitě neuronů, která je podkladem pro vnímání tinnitu. Tinnitus se vyskytuje u celé řady onemocnění, zejména jako průvodní znak poškození sluchu, které tato onemocnění doprovází. Dle historických údajů byla například u Beethovena příčinou jeho ušních potíží a pozdější kompletní hluchoty chronická otrava olovem, u Vincenta van Gogha se většina autorů shoduje na tom, že trpěl Ménièrovou chorobou. Michal Pavlíček trpí tinnitem pravděpodobně proto, že má kvůli své profesi poruchu sluchu indukovanou dlouhodobou expozicí hluku.

Dnešní spektrum nemocí, které k tinnitu často vedou, je jiné než kdysi a poplatné době, ve které žijeme. Nicméně dnes stejně jako kdysi platí, že se jedná o symptom spojený s poškozením sluchu. Infekční onemocnění jako syfilis ve 3. stadiu nebo chronickou otravu olovem dnes již v podstatě nevidíme. Zato se častěji setkáváme s onemocněními, která souvisejí s naším způsobem života. Běžnou nemocí spojenou s tinnitem i v dnešní době zůstává Ménièrova choroba. Dále tinnitem trpívají lidé, kteří nemají uspokojivé cévní zásobení mozku kvůli cévnímu poškození způsobenému aterosklerózou, což vede rovněž k poruše cévního zásobení vnitřního ucha. Tinnitus souvisí i s postižením sluchu v souvislosti s věkem, nebo může být sluch poškozen celou řadou vnějších faktorů, z nichž nejvýznamnější je hluk.

Příčinou tinnitu bývají i další faktory, které přímo s poškozením sluchu nesouvisejí, ale souvisejí s prožíváním tinnitu. Tinnitus prožívají hůře introvertní lidé a lidé emocionálně labilní. Samotný stres může být rovněž spouštěčem tinnitu.

• Tinnitus se dělí na subjektivní a objektivní. U toho druhého lékař skutečně detekuje nějaký zvuk z pacientova ucha. Nakolik bývá běžný první a druhý druh tinnitu?

Objektivní tinnitus vzniká při onemocněních, při kterých patologický proces vede k vytváření zvukových fenoménů. Například turbulence krevního proudění v cévnatých nádorech rostoucích kolem nebo uvnitř spánkové kosti nebo vysoko lokalizovaná zúžení vnitřní krkavice, která prochází hrotem spánkové kosti. Pokud pacient vnímá tinnitus jako pulsatorický, mělo by to lékaře vést k úvaze o objektivním původu tinnitu. I u pulsatorických šelestů se ovšem málokdy stává, že by jej lékař mohl slyšet. Jeho existence nás spíše vede k provedení příslušných zobrazovacích vyšetření, jako je například magnetická rezonance se zaměřením na cévy, která by měla jakoukoli nebezpečnou patologii spolehlivě vyloučit. Navíc ani u pulsatorických šelestů není procento pozitivních nálezů příliš vysoké, v klinické praxi nepřesahuje tři procenta.

Jiným druhem objektivního šelestu je šelest vznikající při tzv. patentní Eustachově trubici, která je trvale otevřena a pacient může slyšet poměrně hlasitý proud vzduchu přes nos a nosohltan.

Objektivní tinnitus je však poměrně vzácný. Naprosto převažují případy tinnitu subjektivního, se kterým se aspoň jednou v životě setká 50 procent populace. Pouze u zlomku z tohoto počtu však tinnitus představuje závažný problém, který je třeba léčit. U pacientů, kteří trpí tinnitem permanentně, je to asi pět až deset procent z nich.

• Jak vlastně pacient šelest (pískání, zvonění, šumění, hučení, bručení, bzučení, syčení, tikání, cvaknutí, mlasknutí, nebo dokonce jízdu lokomotivy) vnímá? V jednom uchu, nebo v obou?

Nejčastěji pacient vnímá tinnitus jako vysoký tón (pískání), přičemž lateralita tinnitu je dána tím, zda je poškozen sluch na jednom, nebo na obou uších. Pacienti s Ménièrovou chorobou pozorují spíše hučivý nebo šumivý tinnitus, protože tam typicky dochází k většímu poškození sluchu v hlubokých tónech. U komplexnějších vnímaných zvuků s určitým kognitivním významem, zejména pokud by pacient slyšel hlasy, by se měl lékař zamyslet nad tím, zda nejde o sluchové halucinace spíše než o tin­nitus.

• Kdy se tinnitus ozývá nejčastěji, jak přichází a má nějaký startér?

Pro tinnitus jsou charakteristické faktory, které jej zhoršují, i faktory, které jej zklidňují. Typickým faktorem, který tinnitus zhorší, je stres při nějaké náročné životní situaci nebo hlasitý zvuk. U stavů akutních se tinnitus obvykle dobře zklidní, pokud si pacient odpočine v klidu a tichu. U pacientů s chronickým tinnitem tomu však bývá mnohdy paradoxně naopak – nejhorší jsou pro ně okamžiky ticha před usnutím, neboť nevnímají nic jiného než tinnitus, a ten jim v usnutí brání. Pokud tinnitus pacientovi zasahuje do jeho běžných životních aktivit, pak přestává být pouhým symptomem, ale je sám o sobě nemocí, kterou je třeba léčit.

• Jak se pak projevuje v pacientově životě? Může být i nějak nebezpečný?

U tinnitu platí více než u kteréhokoli jiného symptomu/nemoci, že impakt na pacientův život je tak velký, jak sám pacient dovolí. U predisponovaných pacientů s citlivým typem osobnosti a s vyšší reaktivitou vůči stresovým faktorům může tinnitus ovlivnit život velmi významně – především může negativně ovlivňovat spánek, což přináší další stres a ten posiluje vnímání tinnitu, čímž se uzavírá bludný kruh. To může ovlivňovat pacienta především v další mentální činnosti a soustředění, a tím ovlivňovat jeho život i kariéru a mezilidské vztahy.

V literatuře se tradují i případy sebevražd v souvislosti s tinnitem, což však v dnešním pohledu vnímáme spíše jako mýtus a snahu o bulvarizaci problému. Je pravdou, že v souvislosti s tinnitem byly sebevraždy popsány, nicméně je třeba zdůraznit, že takoví pacienti trpěli i dalšími významnými psychiatrickými onemocněními, která tinnitu předcházela a nesouvisela s ním a sebevražedné jednání souviselo spíše s těmito pre­existujícími onemocněními. Tinnitus tak (spolu s nedoslýchavostí) byl pouze dalším přídatným faktorem, který průběh těchto onemocnění zhoršil.

• Jak dnes tinnitus léčíme?

Pokud pacient přichází s tinnitem k lékaři, prvním krokem je jeho diagnostika. Tinnitus vnímáme jako symptom poškození sluchu, čili proběhne standardní vyšetření, které se zaměří na detekci poruchy sluchu a její příčiny. Především v této souvislosti vylučujeme prognosticky závažná onemocnění, která mohou být podkladem pro tinnitus, jako jsou například nádory v okolí spánkové kosti nebo v nitrolebí. Pokud jsou tato závažnější onemocnění vyloučena, pak léčba v první řadě závisí na stupni postižení sluchu, které u pacienta zjistíme. V první fázi tinnitus v dnešní době nijak neléčíme, pouze pacienta informujeme o tom, proč jej vnímá a které faktory jej mohou ovlivnit, pacientovi doporučujeme změny životního stylu. Korekce sluchové vady sluchadlem může tinnitus rovněž v pozitivní míře ovlivnit, ovšem není tomu tak vždy.

Pokud pacient přichází s tinnitem chronickým, který sám o sobě je onemocněním, pak máme k dispozici poměrně málo prostředků a i ty prostředky, které máme k dispozici, nejsou 100% spolehlivé. Medikamentózní léčba tinnitu, jako je podávání extraktu Ginkgo biloba nebo betahistinu, byla populární v 90. letech minulého století. Její účinek je však na úrovni placeba. Na druhé straně pacienti s tinnitem jsou k placebu vnímaví, a proto podávání těchto medikamentózních přípravků není vyloženou chybou. Jestliže však tato léčba není účinná, není vhodné ji zbytečně prodlužovat nebo opakovat, neboť je založena čistě na víře pacienta v její úspěch. Asi nejvíce akceptované způsoby léčby jsou metody psychofyziologické – tedy kognitivně‑behaviorální terapie (KBT) a léčba biofeedbackem („tinnitus retraining therapy“, TRT). Jelikož ani jedna z těchto metod není hrazena z veřejného zdravotního pojištění, není rovněž ani příliš v ČR rozšířena a systemizována. Důvody jsou čistě ekonomické. Ko­gni­tiv­ně‑behaviorální terapie je založena na detekci spouštěčů tinnitu a detekci situací, které tinnitus zmírňují, na úpravě životního stylu a na technikách, které odvádějí pozornost od tinnitu, relaxaci a autogenním tréninku. Léčbu lze poptávat u psychologů, kteří jsou na KBT školeni. Léčba biofeedbackem je založena na „obohacování zvukem“ (sound enrichment), kdy se pacientovi s chronickým tinnitem „vytvoří“ tzv. růžový tinnitus, tedy zvuk, který lze kdykoli vypnout a který spolu s tinnitem „soutěží o pozornost pacienta“. Jinými slovy, pokud pacientovi nabídneme jiný zvuk, než je jeho vlastní tinnitus, jeho pozornost a soustředění se „vydá jiným směrem“, než je vlastní tinnitus, a to vede k potlačení jeho vnímání (tzv. habituaci tinnitu). Existují různé pomůcky, které lze použít. Jednak lze používat k tomuto účelu vyrobená sluchadla (tzv. tinnitus noisery) nebo lze použít i reproduktory zabudované do polštáře (pillow speakers). Doporučují se relaxační zvuky, jako je zvuk lesa či šumění moře. Nedoporučují se příliš hlasité zvuky, které sice tinnitus potlačí tzv. maskováním, ale tinnitus se vrátí okamžitě poté, co je obohacující zvuk vypnut. Naopak sound enrichment by měl být co možná nejtišší, právě tak, aby pacient byl schopen vnímat jak kompetitivní zvuk, tak tinnitus.

Pokud je život pacienta tinnitem vážně narušen, můžeme na přechodnou dobu podávat i sedativa či hypnotika, je však třeba být opatrný, neboť nadměrná konzumace tlumivých léků vede k závislosti.

• Pomůže psychiatr, psycholog? A jak?

Striktně bych zde odlišil úlohu psychologa a psychiatra. Psycholog je osoba školená na autogenní trénink a kognitivně‑behaviorální léčbu a může být pro pacienta s chronickým tinnitem velmi užitečný. Péče psychiatra by měla být rezervována pro léčbu stavů, které s tinnitem přímo nesouvisejí, nicméně tinnitus může tyto stavy zhoršovat, jako je například chronická úzkost či deprese nebo některé druhy psychotických onemocnění, která náležejí výhradně do psychiatrické péče. Sem pochopitelně patří i všichni pacienti s rizikem suicidia.

• Dá se říci, že je tinnitus věcí pacienta? Že se s ním musí naučit žít, ignorovat jej? Zvyknout si?

Jak už bylo naznačeno, osobnost pacienta a její nastavení hraje ve vnímání tinnitu významnou roli. Lékař by měl v první fázi pouze pacientovi vysvětlit, že se má pokusit tinnitus ignorovat a zvyknout si. Měl by jej ovšem informovat i o dostupné léčbě v případě, že se to pacientovi nepodaří. Neznamená to terapeutický nihilismus, znamená to pouze to, že drtivá většina pacientů si s tinnitem poradí zcela sama a tinnitus je habituován i bez léčby. Léčba tinnitu je drahá a dlouhodobá a nepříliš úspěšná, a proto by měla být rezervována jen pacientům, kteří si sami s tinnitem poradit nedokážou.

• Stoupá počet pacientů s tinnitem? Je jich víc mezi mladšími, nebo staršími pacienty? A proč tomu tak je?

Incidence tinnitu stoupá s věkem, což souvisí s narůstající incidencí poruch sluchu. Mladé pacienty vidíme v ordinacích spíše výjimečně. Pakliže se ptáte na dlouhodobé trendy a zda v dlouhodobém časovém horizontu přibývá pacientů mladších, pak mohu říci pouze tolik, že nemáme přesná čísla. Na úrovni pocitu se mi zdá, že lehce přibývá mileniálů, kteří přicházejí s tinnitem buď jednostranným, nebo oboustranným, u kterých nedetekujeme žádnou poruchu sluchu ani jinou příčinu. To však podle mého názoru souvisí spíše se změnami ve společnosti než s medicínou.

• Myslíte si, že by v budoucnosti mohla existovat na tinnitus spolehlivější léčba než ginkgo, infuze a vitaminy (nic z toho asi nelze zcela podcenit…)?

Obecně je v klinickém zkoušení celá řada látek, která by měla ovlivnit tinnitus medikamentózně, jako jsou kupříkladu nové inhibitory receptorů pro glutamát, který je hlavním neurotransmiterem v oblasti sluchové dráhy. Tyto látky ovšem doposud nevykazují náležitý efekt. Jedna z větví klinického výzkumu jde nepochybně směrem selektivnějšího medikamentózního ovlivnění aktivity neuronů, které odpovídají za spontánní aktivitu související s tinnitem. Druhým směrem je neurostimulace a neuromodulace. V jejich využití však brání přílišná invazivita a vysoká cena léčby. Spíše se setkáváme s tím, že u některých přípravků byl zaznamenán i velmi dobrý vliv na tlumení tinnitu – například je známo, že pacientům, kteří měli kochleární implantaci z důvodu jednostranné hluchoty, rovněž vymizel tinnitus prakticky ihned poté, co byl kochleární implantát zapojen. Tyto prostředky jsou však u běžného pacienta s tinnitem nepoužitelné.

• Co říkáte na alternativní léčbu tinnitu – hudba v pozadí, pití kávy, zinek, B komplex, elektrický biofeedback…?

Jelikož nemáme žádnou 100% spolehlivou léčbu, pak to, co pacientovi pomůže a přitom neškodí, je akceptovatelné. Řada z vyjmenovaných „alternativních“ přístupů ve skutečnosti představuje mainstream. Před čím bych varoval, je pití kávy, které se u pacientů s tinnitem příliš nedoporučuje, a to z toho důvodu, že kofein funguje jako centrální analeptikum a látka zvyšující pozornost, která může u predisponovaných jedinců zvýšit i pozornost vůči tinnitu. Naše doporučení změn životního stylu tedy specificky zmiňují vynechání kávy zejména ve večerních hodinách, pokud má pacient problémy s tím, že mu tinnitus brání v usínání.