Telemedicína napříč obory: chybějí propedeutika a standardy

Začátkem dubna se konala konference LIFMAT 2021 s tématem Moderní technologie v medicíně a řízení životního stylu. „Moderní technologie nám v posledních desítkách let usnadňuji život. Nejprve jsme díky nim pohyb ze života postupně ubírali, nyní při intervencích životního stylu nám pomáhají pohyb zase navyšovat,“ řekl na úvod konference předseda programového a organizačního výboru konference doc. MUDr. Martin Matoulek, Ph.D., z III. interní kliniky – kliniky endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN. „Pod pojem telemedicína kromě monitoringu různých biologických parametrů může patřit i poskytování služeb, uchovávání dat a jejich sdílení napříč jednotlivými segmenty ve zdravotnictví. To samozřejmě vyvolává otázky, které je třeba řešit,“ uvedl.

Telemedicína v budoucnu uleví od administrativy

Prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., předseda České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně, zmínil ve své přednášce proměny očekávání, která od telemedicíny máme. „V osmdesátých letech jsme se zabývali expertními systémy. Domnívali jsme se, že nahradí lékaře a sestry. Dnes nemají žádné využití kromě edukačního. Substituovat experta je složité. Ukázalo se jako přínosnější dodání dat expertovi,“ poznamenal. Nikdo totiž nemohl předpokládat tak masivní rozvoj mobilních sítí a celkově distan čních technologií.
Jako příklady fungujících služeb telemedicíny uvedl profesor Svačina vzdálený monitoring zdravotního stavu pacientů, elektronickou preskripci léčiv, ve které podle jeho slov zdaleka nejsme pozadu za vývojem ve světě, a také eNeschopenku. „Snažili jsme se zarazit projekt eNeschopenky, jak jej připravila ministryně (sociálních věcí Jana) Maláčová. Nepovedlo se a pro zdraví občanů to možná bylo dobře. Zachránilo to mnoho lidských životů v době pandemie, když se odstranily zbytečné kontakty s lékařem,“ řekl prof. Svačina. Elektronické neschopenky technicky obecně není problém vystavovat distančně, ale konkrétní provedení projektu v Česku lékaři kritizovali a nadále kritizují.
Následně prof. Svačina přešel k dalším oblastem, kde se telemedicína může uplatnit, ale ve kterých v Česku ještě zdaleka nevyužíváme tyto možnosti naplno. „Medicína v Česku bohužel pokulhává v takzvaném outsourcingu služeb. V řadě zemí světa nejsou sestry zdržovány nesmysly, jako je administrativa objednávání pacientů nebo objednávání materiálu a služeb v ordinaci. Tam jsme pozadu a to vše jde realizovat na dálku. Už v roce 1990 jsme na exkurzi v jedné německé nemocnici viděli sestry, jak jedním tlačítkem objednají potřebný materiál, aniž by musely cokoli dalšího vyplňovat,“ podotkl prof. Svačina.
Jako velmi vhodnou pro telemedicínské řešení označil problematiku konzultací mezi lékaři, například fungující systém předávání obrazové dokumentace PACS. Ohledně distanční konzultace lékaře s pacientem prof. Svačina poznamenal, že je správná jen u pacientů, které lékař zná, bez předchozího kontaktu je podle něj chyba to zkoušet.
Do budoucna prof. Svačina od telemedicíny očekává, že se stávající systémy vylepší, ať se jedná o distanční monitorování a vývoj v oblasti nositelných měřicích nástrojů jako inteligentní prádlo, nebo o distanční administrativu a požadavky na vylepšení elektronických receptů, eNeschopenky i elektronických zpráv. Dále prof. Svačina předpokládá, že telemedicína skutečně uspoří čas sester a lékařů a uleví jim od zbytečné administrativy. Další rozvoj očekává jak u distančních konzultací lékařů s pacientem, tak konzultace lékařů mezi sebou. „Doba covidová zásadně změnila medicínu a medicína bude již vždy hodně distanční. Snad to bude ku prospěchu zdravotnických pracovníků i jejich pacientů,“ uzavřel svou řeč prof. Svačina.

Vize ministerstva zdravotnictví a evropské dotace

Ing. Martin Zeman, ředitel odboru IT a elektronizace zdravotnictví ministerstva zdravotnictví, přednesl přehled projektů a záměrů ministerstva zdravotnictví v oblasti telemedicíny. Vývoj v oblasti telemedicíny je v současnosti podle něj nekoordinovaný, nahodilý, a jednotlivé telemedicínské aplikace jsou v Česku rozvíjeny zpravidla izolovaně, málokdy překročí hranice pilotních projektů a fungují jen dočasně, aniž by přecházely do metodických doporučení v daném oboru a do široké klinické praxe. Bariérou většího rozvoje telemedicíny v Česku podle Ing. Zemana je chybějící organizační rámec a podmínky. Právní úprava sice telemedicínu nezakazuje, ale také neposkytuje potřebné definice. Také medicínské doporučené postupy se telemedicíně věnují jen málo. I když i v této oblasti je určitý pokrok. „Rozvíjí se tvorba různých guidelines, jako jsme to viděli u praktických lékařů. K něčemu podobnému směřujeme ve spolupráci s profesorem Táborským v kardiologii. Myslím, že to je dobrý směr, když dochází k úpravě lege artis o nové komponenty z oblasti telemedicíny,“ řekl Ing. Zeman.
„Co mě v posledních letech zaráželo, je, kolik existuje v jednotlivých diagnostických aplikacích jasných důkazů o přínosech telemedicíny, a přesto, bez ohledu na výstupy klinických studií, bývá skutečná aplikace celkově neúspěšná. Vybrat z mnoha příběhů ty, které se skutečně ujmou, které budou mít širší dopad na populaci a budou dlouhodobě udržitelné financováním ze zdravotního pojištění, je trochu alchymie,“ podotkl Ing. Zeman.
V loňském roce se ministerstvo zdravotnictví snažilo zpracovat materiály k diskusi o začlenění telemedicíny, zpracovány byly dva dokumenty o použití telekonzultací ve zdravotních službách a o technických požadavcích na prostředky používané při telekonzultacích. Zatím jsou určeny ke konzultacím se zainteresovanými stranami.
V roce 2021 se ministerstvo zdravotnictví v oblasti telemedicíny soustředí zejména na financování z Národního plánu obnovy, strategického dokumentu o rozdělení evropských dotací (projekt Next Generation EU). „Dnes je číslo jedna v našich aktivitách a prioritách financování z Národního plánu obnovy. Poskytne pravděpodobně stovky milionů na podporu telemedicíny,“ uvedl Ing. Zeman. „Plán se zaměřuje na reformy. Počítá se s přímou finanční podporou pro pilotní projekty, je třeba najít širší shodu, které pilotní projekty to mají být, tak aby byl přínos pilotů využitelný všemi. Také by z toho měly vzejít podněty na legislativní úpravu,“ vysvětlil ředitel.
V roce 2021 by se tak podle jeho představy měla systémovými opatřeními s oporou v Národním plánu obnovy posílit kybernetická bezpečnost zdravotnictví. „V letošním roce očekáváme, že by mělo být markantní přecházení na primárně elektronickou zdravotnickou dokumentaci v bezpečném prostředí. Doufáme také, že se významně pokročí v budování infrastruktury eHealth,“ říká Ing. Zeman.
Přidal také vyhlídku na další roky. Do roku 2022 by mělo být dobudováno Informační a datové resortní rozhraní (IDRR) a vytvořeny centrální státní služby elektronického zdravotnictví, mělo by se dosáhnout podpory telemedicínských řešení z evropských fondů a z programů zdravotních pojišťoven. Měl by být vytvořen katalog služeb, aby uživatelé nástrojů měli vodítko, na co se dá spolehnout. „Pro další rozvoj eHealth je klíčové zvládnutí kybernetické bezpečnosti,“ myslí si Ing. Zeman.
Do roku 2024 by podle něj měly být implementovány datové standardy kompatibilní s mezinárodními doporučeními. Všichni pacienti budou mít tou dobou možnost se k ambulantním vyšetřením objednávat elektronicky a budou jen těžko vzpomínat, že to někdy dělali jinak, očekává Ing. Zeman. „Telemedicína by v té době měla být běžně standardizovanou a regulovanou oblastí,“ myslí si.
Strategické záměry ministerstva zdravotnictví v oblasti digitalizace cílí do roku 2030. „Měli bychom se dožít situace, kdy přestaneme diskutovat o snižování administrativní zátěže lékařů a začneme ji skutečně snižovat,“ řekl. Ve výsledku má každý občan mít od narození k dispozici sdílený elektronický zdravotní záznam, lékaři mají mít významně sníženou administrativu díky propojení systémů a díky automatickému sběru dat, kdy se digitalizace začne projevovat jako hybná síla při rozvoji konceptů integrované péče, uzavřel svou přednášku Ing. Zeman. „Čeká nás období, kdy máme čerpat téměř deset miliard korun z evropských fondů. Tak rekordní investice do digitalizace zdravotnictví se musí nějak pozitivně projevit, pokud si to nepokazíme,“ řekl.

MUDr. Cyril Mucha: Potřebujeme telepropedeutiku

Do ordinace praktického lékaře často přicházejí pacienti k prvotní diagnóze, na rozdíl od těch dlouhodobě dispenzarizovaných nesdělují pravidelně měřené hodnoty, ale přicházejí se svými problémy, které často neumějí pojmenovat. Tím je podle MUDr. Cyrila Muchy, člena vedení Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, vytyčen specifický prostor pro telekonzultace u praktického lékaře. „Telemedicína v ordinaci praktického lékaře funguje maličko jinak než u specialistů, pacient nesděluje hodnoty a symptomy, ale řeší svoje problémy. Teprve když projde zdravotním systémem, tak ví, co to je hypoglykémie, co jsou ranní bolesti žaludku, ne při prvním kontaktu u praktického lékaře,“ upozorňuje MUDr. Mucha.
Při fyzické návštěvě praktický lékař bere v úvahu, že pacient přichází v bolestivém předklonu, že se drží za podbřišek, že je cítit potem, že má na rukách modřiny, je bledý a tak podobně. To při distančním vyšetření nevidí.
Na druhou stranu výhodou telemedicíny je konzultace těch, kteří by do ordinace nepřišli. Nebo úspora času, ovšem po zkušenostech z posledního roku MUDr. Mucha upozorňuje, že jde spíše o úsporu času pacienta než lékaře.
U dispenzarizovaných chroniků je podle MUDr. Muchy distanční konzultace snazší. U naivních pacientů je nevýhodou, že neexistují standardy vyšetřování na dálku. „Přimlouval bych se za rozvoj distanční propedeutiky,“ zdůraznil MUDr. Mucha. Distanční nástroje se podle něj osvědčily ve vzdělávání a možnosti rozvoje vidí v konzultaci se specialisty, ke kterému v některých případech mohou jít jen pacientova data.

Ing. Knížek: Telemedicína může mírnit tempo růstu nákladů

Pro Všeobecnou zdravotní pojišťovnu je hlavním cílem rozvoje elektronického zdravotnictví zvýšit kvalitu, dostupnost a efektivitu poskytované péče. Mezi specifické cíle patří zajištění úspor z rozsahu při využívání služeb elektronického zdravotnictví nebo minimalizace nároků na zdravotnické profesionály. „Ve VZP vnímáme téma telemedicíny jako čím dál významnější,“ řekl na konferenci LIFMAT 2021 náměstek ředitele VZP Ing. Tomáš Knížek. V souvislosti s pandemií VZP spotřebovává finanční rezervy z předchozích let. Zároveň očekává nárůst nákladů kvůli odkládání péče. „Už v prvním pololetí 2021 očekáváme vyšší náklady na léčení. Telemedicína je jedním z nástrojů, který může mírnit tempo růstu, jež se bezpochyby v dalších letech projeví,“ míní Ing. Knížek. VZP také spoléhá na využití telemedicíny pro zlepšení preventivní péče. Jedním z cílů VZP v oblasti eHealth je stanovení jasných pravidel pro úhradu služeb elektronického zdravotnictví a kontrola jejich dodržování.

Můj diabetik – gamifikace v léčbě

Jedním z řady příkladů aktuálních projektů telemedicíny, které byly na konferenci LIFMAT 2021 prezentovány, byla aplikace Můj diabetik. Je určena dětem s diabetem ve věku od pěti do deseti let. „V prostředí hry se děti naučí, jak správně používat inzulinové pero a glukometr při měření glykémie. V neposlední řadě děti pochopí, jak používat modul na počítání výměnných jednotek, se kterým si sestavují jídelníček, a jsou za správný postup odměňovány,“ popisuje doc. Ing. Daniel Novák, Ph.D., z Katedry kybernetiky Fakulty elektrotechnické ČVUT, jehož tým hru vyvinul. Hráč se stará o postavičku malého diabetika, a když se postavičce daří, dostává za to hráč herní penízky. Za ty může postavičce kupovat třeba nové vlasy nebo oblečení. S hrou pracuje zhruba pět stovek dětí a doc. Novák uvádí, že má pozitivní reakce jak od dětí, tak od lékařů a diabetických sester. „Revoluce digitální terapie už začala, podhoubí je připraveno, i firmy jsou připraveny. Otázka je, jestli budou i zdravotní pojišťovny připraveny platit za tyto technologie. Budeme jim muset umět odpovědět na otázky, jestli jsme schopni digitální služby dostat ke všem pacientům a jestli jim skutečně sníží náklady,“ myslí si doc. Novák.

EKG ze záchranky rovnou do nemocnice

V urgentní kardiologii je pro telemedicínu výzvou mimo jiné časová efektivita péče při srdeční zástavě, lapidárně vyjádřená heslem „Time is life“. Prof. MUDr. Jan Bělohlávek, Ph.D., z Komplexního kardiovaskulárního centra 1. LF UK a VFN ve své přednášce uvedl, že v Praze dlouhodobě funguje systém automatických SMS, přes které se kardiologická pracoviště dozvídají od záchranné služby o případech telefonicky asistované neodkladné resuscitace, a získávají tak čas připravit se na případný příjem pacienta po zástavě. Novinkou je projekt zCase, jehož je prof. Bělohlávek spoluautorem. Jedná se o koordinační platformu urgentní péče, odborným garantem je MUDr. Marek Šramko, vedoucí oddělení akutní kardiologie IKEM. Propojuje nad konkrétním případem zdravotnickou záchrannou službu a nemocnici tak, že umožňuje snadný přenos fotografií, videa nebo údajů z přístrojů. Kromě toho přenáší průběžně informaci o poloze vozidla záchranky. Záchranář může sdílet EKG z defibrilátoru s nemocnicí, kam pacienta s infarktem myokardu dopravují. Platforma má verzi pro koordinátory na urgentním příjmu, kteří mohou potvrdit nebo odmítnout případ a včas směrovat pacienta v rámci nemocnice. Projekt zCase je v testovacím provozu v IKEM, Všeobecné fakultní nemocnici, FN v Motole, Nemocnici Na Homolce, na Zdravotnické záchranné službě Středočeského kraje, v Nemocnici Havířov a na ZZS Moravskoslezského kraje.

Doc. Matoulek: Naděje pro obezitu

„Telemedicína je skoro jediná naděje pro léčbu obezity a nadváhy,“ uvedl svou přednášku doc. Martin Matoulek. Bohužel nejnovější data ukazují, že výskyt obezity a nadváhy opět vzrostl. „Sledujeme výskyt obezity výzkumem od roku 2000. Zdálo se nám, jako by výskyt obezity začal kolem roku 2010 stagnovat, měli jsme zhruba 55 procent dospělé populace s nadváhou a obezitou. Výzkum jsme po určité přestávce zopakovali loni na podzim po jarním lockdownu a ukázalo se, že došlo k vzestupu,“ uvedl doc. Matoulek. Na dváhou a obezitou v roce 2020 trpělo podle nového průzkumu 66 procent dospělé populace, to je o 10 procent populace více než v roce 2013. Klíčové pro léčbu obezity je získat data, zdůraznil doc. Matoulek. Jednak data lékařská, ale i data nutriční, pohybová a psychologická. Sběr dat se přitom v posledních letech naprosto proměnil. Od zápisků v diáři, kde pacienti zaznamenávali svou hmotnost, stravu a pohybovou aktivitu, čím dál více se sběrem dat pomáhá technika. Kromě fitness náramků mohou data poskytovat různé snadno dostupné mobilní aplikace, glukometry, chytré váhy, tlakoměry, oxymetry a další. „Telemedicína je hlavně technologie sběru dat. Kvalitní data může odborník využít, evidovat, připravit postupy,“ říká doc. Matoulek. Krátce také představil aplikaci Čas pro zdraví, která pomáhá sledovat stravování a pohybovou aktivitu. Zapojení pacienti mohou poskytnout náhled na svá data zdravotnickým pracovníkům.

Zdroj: MT