Technologie a gravidita u diabetičky

Gravidní ženy s pregestačně přítomným diabetem představují vysoce rizikovou skupinu z hlediska vyšší perinatální morbidity i mortality. Více než padesát procent z nich graviditu neplánuje, často užívá kontraindikovanou medikaci, nemá kompenzován diabetes. Důsledkem jsou pak porodnické komplikace, ale i komplikace diabetologické (těžké hypoglykémie, vznik či progrese pozdních komplikací diabetu). Následky dekompenzace diabetu v graviditě mohou mít negativní vliv i na další životní etapy dítěte (obezita či rozvoj diabetu v pozdějším věku).

Největším rizikem prvního trimestru je hypoglykémie. Některé práce uvádějí, že ženy s DM 1. typu jsou v graviditě ohroženy závažnou hypoglykémií třikrát až pětkrát více i s rizikem úmrtí. Později narůstá inzulinová rezistence s maximem mezi 24. a 36. týdnem. Působí‑li hyperglykémie, dochází k rozvoji diabetické fetopatie. Většinu projevů fetopatie lze vyřešit, ale může dojít i k závažným stavům ohrožujícím život dítěte. Proto na poli terapie diabetu vítáme jakoukoliv možnost, která pomůže snížit riziko vzniku komplikací.

Jaké jsou tedy technologie, které můžeme v současnosti využívat při léčbě diabetu v těhotenství?

Léčba inzulinovou pumpou (CSII)

Protože těhotné ženy jsou velmi motivovanou a spolupracující skupinou, mohou maximálně využít výhody, které léčba CSII nabízí. Jde o možnost nastavení bazálních a bolusových dávek inzulinu tak, aby se zamezilo kolísání glykémie, inzulinová pumpa lépe umožňuje přizpůsobit se fyziologickým potřebám podávání inzulinu. Další výhodou „chytrých pump“ je propojení RT‑CGM (real‑time continuous glucose monitoring) s pumpou s možností přerušení dodávky inzulinu v případě hrozící hypoglykémie (tzv. SAP – sensor augmented pump), což posouvá možnosti léčby inzulinovou pumpou ještě dál. Nastavením prahu pro hypoglykémii pumpa sama zastaví dodávku inzulinu a zabrání tak vzniku hypoglykémie. Po normalizaci glykémie se dodávka inzulinu opět obnoví bez nutnosti zásahu pacienta.

Potřeba dávky inzulinu se v těhotenství mění v závislosti na hormonálních změnách. Je nezbytné rychle upravovat dávky inzulinu podle změn glykémie, tak abychom zabránili vzniku komplikací. Jaké jsou možnosti pro kontrolu glykémie? Další technologie užíváme pro vyhodnocení glykémií a pro stanovení správné dávky inzulinu.

Selfmonitoring glykémie pomocí glukometru

Tento postup je zlatým standardem, provádí se šestkrát až sedmkrát denně. Cílové glykémie jsou nalačno 4,5–6,0 mmol/l, postprandiálně 5,0–7,8 mmol/l.

Využití telemedicíny

Od roku 2017 probíhá pilotní projekt zdravotních pojišťoven, kdy je žena vybavena glukometrem s možností online přenosu glykémií, ty jsou hodnoceny lékařem a online konzultovány. Nedochází tak k prodlení při nutnosti navyšování dávek inzulinu.

Kontinuální glukózový monitoring (CGM)

• real time (RT‑CGM): Jeho užívání snižuje kolísání glykémií během dne, snižuje se četnost hypo‑ a hyperglykémií. Kontinuální monitoring glykémie vede ke snadnější titraci dávek inzulinu. Hlavní výhodou RT‑CGM není záznam aktuální glykémie, ale především trend, kterým se hodnota glykémie pohybuje. Pomocí šipek na obrazovce je pacient informován o předpokládaném pohybu glykémie a může zareagovat dříve, než dojde k výkyvu směrem do hyponebo hyperglykémie. Ideální je, pokud můžeme monitorovat glykémie po celou dobu gravidity a během porodu. Každé období gravidity má totiž svá úskalí.

• zaslepený senzor (iPRO2): vhodný ke kontrole nastavení terapie spíše v prekoncepční fázi. Při používání tohoto systému pacient nevstupuje do činnosti senzoru, nevidí reálné hodnoty glykémií. Po dobu sedmi dnů zaznamenává stravu, pohybovou aktivitu, dávky inzulinu a provádí čtyři měření glykémie glukometrem denně. Po ukončení záznam použijeme při edukaci pacienta o úpravě dávek inzulinu, ev. změně nastavení dávek inzulinu (např. při nočních hypoglykémiích).

Závěr

Je prokázáno, že využití technologie výrazně pomáhá při normalizaci glykémie. Samo od sebe ovšem toto zlepšení nepřichází.

Na jedné straně musí být pacient, který má zájem technologie využívat. Za nejintenzivnější způsob terapie lze nyní považovat léčbu pumpou se zabudovaným kontinuálním monitoringem glykémie, kde lze využít možnosti zastavení dodávky inzulinu při hrozící hypoglykémii a její obnovení po normalizaci glykémie.

V současné době to ale ze strany pacienta znamená i finanční náklady. Zdravotní pojišťovny (ZP) hradí čtyři senzory za rok. Od roku 2016 při splnění určitých podmínek (gravidita je jednou z nich) pojišťovna přispívá 75 procent ceny z nákladů na nejlevnější senzor na trhu, a to do celkového počtu 43 ks/rok. Doplatek na nejlevnější senzor pak je 300 korun. V reálné praxi si ovšem zatím pacienti senzory nad limit hradí sami.

Jaká může být finanční kalkulace pro ženu, která plánuje graviditu? Gravidita trvá čtyřicet týdnů, pokud připustíme, že senzor bude využíván minimálně 60 procent času (168 dnů ze 40 týdnů), životnost jednoho senzoru je zhruba sedm dnů, znamená to použití cca 24 ks senzorů na graviditu. Při léčbě v diabetologickém centru je možné získat spoluúčast ZP, pak náklady na jeden senzor po dobu gravidity činí cca 300 korun. Bez spoluúčasti ZP jsou náklady na jeden senzor cca 1 200–1 700 korun. Vyšší náklady na léčbu jsou ovšem vyváženy nejen lepší kompenzací, nižším rizikem porodnických komplikací, ale i lepší kvalitou života. Na straně druhé nesmíme zapomenout na zdravotnické pracovníky. Jejich celoživotní edukace (protože technologie se stále mění a vyvíjejí) je pro pacienty velmi významná. Lékař má ve vhodnou chvíli vhodnému pacientovi technologii nabídnout a stát se jeho průvodcem po celou dobu používání. Jen tak lze očekávat zlepšení zdravotního stavu a redukci komplikací, které diabetes nejen v graviditě přináší.

Zdroj: MT