Sympozium klinické farmacie René Macha vstoupí letos do třetí dekády

Jubilejní, dvacátý ročník Sympozia klinické farmacie René Macha proběhl vloni v listopadu na zámku v Mikulově. Více než 430 účastníků oslovila nosná témata terapie neurologických a cévních onemocnění. Ta doplnily interaktivní e‑DRBy (drug‑related problems), které jsou tradiční součástí programu už od roku 2009. Nechybělo ani sedm workshopů, které umožnily intenzivnější diskusi v užším kruhu účastníků.

Za dvacet let se organizátorům podařilo vyprofilovat organizaci sympozia tak, aby co nejvíce oslovila nejenom ty, kteří klinickou farmacii přímo praktikují, ale i ty, kteří se pokoušejí některé aspekty klinické farmacie aplikovat v lékárnické praxi. Organizátorům se daří zvát odborníky na konkrétní choroby, především z řad lékařů, a následně rozvíjet věcnou diskusi s nimi. To nejenom oslovuje posluchače v auditoriu, ale zároveň ukazuje, že farmaceut může podávat zajímavý a pro lékaře užitečný pohled na léčbu.

Sympozium nese jméno René Macha a po dvaceti letech pokračuje v jeho vizi, že klinickou farmacii je nutné pochopit v jejích zákonitostech a poznat limity, které nedovolují dělat širší závěry při omezené dostupnosti informací. René Mach si uvědomoval, že kromě základních činností prováděných při poskytování lékárenské péče se musí dobrý lékárník také spolupodílet na zajišťování účelné a bezpečné farmakoterapie u konkrétního pacienta. K tomu je nezbytné nejen kontinuální prohlubování znalostí, ale zejména jejich praktický trénink, např. formou diskuse nad lékovými problémy z každodenní praxe. René Mach byl po tragické smrti (2006) oceněn medailí České lékárnické komory Honori et Merito in memoriam v roce 2008 na desátém ročníku sympozia.

O deset let později na stejném místě ocenil výbor České farmaceutické společnosti ČLS JEP (ČFS) druhého z „otců zakladatelů“ prof. Jiřího Vlčka medailí Eduarda Skarnitzla za celoživotní přínos pro rozvoj farmacie v oblasti vědy, výzkumu a vzdělávání. Medaili předal předseda ČFS prof. Martin Doležal.

K vyhodnocení dvaceti let propagování klinické farmacie řekl čerstvě oceněný profesor Vlček: „Dnes jsou skutečně lepší podmínky pro práci klinického farmaceuta v nemocnicích a mnozí farmaceuti získali respektované místo ve zdravotnickém týmu. Léčiva jsou zdrojem tolika problémů, že pokud se o problémech mluví, jsou vítáni odborníci na tuto problematiku, aby ji pomohli rozklíčovat. Trochu s obavami se však dívám na to, jak malé možnosti sledovat základní lékové problémy při dispenzaci má velká část lékárníků. Přitom velká část ambulantní péče možná vyžaduje větší prostor pro klinicko‑farmaceutickou péči než nemocniční.“

Potvrzuje to celá řada přednášených témat na uplynulém sympoziu.

Migréna

Přednostka Neurologické kliniky 3. LF UK a Thomayerovy nemocnice v Praze MUDr. Jolana Marková zopakovala základní pravidla pro léčbu migrény: zahájit léčbu dostatečně účinnou medikací včas, a předejít tak rozvoji silného a dlouhotrvajícího záchvatu a zároveň zabránit nadužívání akutní analgetické medikace. Třetím doporučením je profylaktická léčba v indikovaných případech.

Vysoce účinnými léky ke zvládnutí ataky bolesti hlavy jsou agonisté 5-HT‑ 1B/1D receptorů triptany. Na českém trhu jsou momentálně dostupné sumatriptan, eletriptan a naratriptan, přičemž sumatriptan je obchodován zhruba v osmi generických variantách. Kontraindikací k nasazení triptanů je současné podávání ergotových přípravků nebo inhibitorů monoaminooxidázy (kvůli vyššímu riziku serotoninového syndromu). Naopak se ukazuje, že riziko vzniku serotoninového syndromu je minimální při současném podávání inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) a triptanů.

Profylaktickou léčbu indikujeme při počtu záchvatů vyšším než 4–5 dní v měsíci, při jejich těžším a delším průběhu nebo při nedostatečném efektu akutní léčby. V profylaktické léčbě se uplatní celá škála léků, od antiepileptik přes betablokátory, blokátory kalciových kanálů, tricyklická antidepresiva, SSRI, SNRI až k aplikaci botulotoxinu. Ten je v ČR schválen jako prevence bolestí hlavy u dospělých s chronickou migrénou (bolesti hlavy nejméně 15 dní v měsíci, z toho je nejméně 8 dní s migrénou), nemá ovšem schválenou úhradu ze zdravotního pojištění.

Zajímavou kapitolou pro profylaxi migrény začíná být biologická léčba cílená přímo proti CGRP (calcitonin gene‑related peptid). CGRP je klíčovým neuropeptidem v patogenezi migrény, při jejíchž atakách se vyskytuje ve zvýšených koncentracích. V současnosti je pro profylaktickou léčbu migrény evropskou registrací schválen erenumab (Aimovig 70 mg). Zatím však není u nás obchodován. Jeho použití je v tuto chvíli předmětem dohadování výrobce a zdravotních pojišťoven a stojíme před nezodpovězenými otázkami – Kdo bude moci léčbu předepsat? Bude to centrová léčba? Komu bude léčba ze zdravotního pojištění hrazena? Jak dlouho má být pacient léčen? Kdy je možné léčbu vysadit?

Epilepsie

MUDr. Jana Zárubová z Neurologické kliniky 2. LF UK a FN v Motole vystoupila na sympoziu k tématu epilepsie dvakrát, k novinkám a praktickým aspektům léčby epilepsie a následně ještě k problematice antiepileptické léčby žen ve fertilním věku.

V ČR je evidován epileptický záchvat zhruba u 400 000 lidí ročně, pětina z nich (80 000) má aktivní epilepsii a dvojnásobný počet je ve fázi remise onemocnění, ať už s terapií, nebo bez ní.

Od roku 2017 platí nová mezinárodní klasifikace záchvatů a epilepsií (http:// www.clpe.cz/klasifikace.htm). Od používání bromidu v polovině 19. století jsme se v terapii dostali přes fenobarbital a fenytoin užívané v první polovině 20. století a například benzodiazepiny a valproát zavedené do terapie v jeho druhé polovině až k současným „novým“ antiepileptikům. Cílem léčby je stále zajištění „normálního“ života, kdy jsou záchvaty epilepsie pod kontrolou s pokud možno žádnými nebo tolerovatelnými nežádoucími účinky terapie. V terapii, pro širší výběr a bezpečnější podávání, převládají antikonvulziva. Bezpečnější podávání ovšem neznamená nulové riziko. I proto Česká liga proti epilepsii (ČLPE) vydala zamítavé stanovisko ke generické substituci u dlouhodobě kompenzovaných pacientů s epilepsií. Podle ČLPE jde o nevhodný postup s rizikem závažného ohrožení zdraví, výjimečně i života pacientů. I přes relativně širokou nabídku antiepileptik dochází zhruba u 30 procent pacientů k farmakorezistenci, kdy selhává i druhá správně zvolená a správně vytitrovaná volba antiepileptické medikace.

V příspěvku věnovaném epilepsii žen ve fertilním věku mimo jiné zaznělo, že tyto pacientky jsou v celkovém počtu pacientů s epilepsií zastoupeny asi v 16 000 případů a ženám s epilepsií se ročně narodí 560 dětí. Pro dívky a ženy není lékem volby valproát. V roce 2014 došlo k přehodnocení přínosu a rizik při jeho užívání a může být užíván pouze v případě, že je jiná léčba neúčinná nebo ji pacientka netoleruje. Samotná epilepsie není kontraindikací pro těhotenství, ale je doporučeno mít onemocnění kompenzováno monoterapií (ideálně lamotrigin nebo levetiracetam) a alespoň jeden rok před otěhotněním bez záchvatů.

České údaje z prospektivního monitorování těhotenství u žen s antiepileptickou terapií (Evropský registr těhotenství s antiepileptiky, EURAP) ukazují, že ze 477 prospektivních gravidit se narodilo 447 dětí, 15× došlo ke spontánnímu potratu, 7× bylo indikováno umělé přerušení těhotenství a 8× došlo k intrauterinnímu úmrtí. U 17 narozených dětí (3,7 %) byly zaznamenány vrozené vývojové vady.

Pohled klinického farmaceuta na problematiku lékových problémů u léčby antiepileptiky nabídla PharmDr. Lucie Hauschke, Ph.D., z Oddělení klinické farmacie, Krajská zdravotní, a. s., Ústí nad Labem, a Oddělení klinické farmacie, Nemocnice Na Homolce, Praha. Při vyhodnocování rizik je nutné brát v úvahu nejenom nežádoucí účinky dlouhodobého podávání antiepileptik a interakční potenciál antiepileptik s jinými léky, ale vliv neinteragujících léčiv s epileptogením potenciálem, mezi které mj. patří i velká skupina často užívaných antimikrobních látek (fluorochinolony, peniciliny, cefalosporiny).

Role klinického farmaceuta v terapii epilepsie tak spočívá v identifikaci lékových interakcí a některých nežádoucích účinků a s tím souvisejícím navrhování vhodnějších alternativ, ale i v úpravě alternativního způsobu podání antiepileptika (sondou) nebo úpravě dávek při renální insuficienci, případně arytmii, což jsou komorbidity, kdy se sice lze vyvarovat použití několika prokazatelně nevhodných antiepileptik, ovšem nemáme k dispozici žádné ideální a vhodné.

Roztroušená skleróza (RS)

Jde o chronické, zánětlivé autoimunitní onemocnění, které je spouštěno kombinací genetické predispozice a zevních faktorů. Incidenci ovlivňuje také tzv. geografický gradient. Vyskytuje se častěji s rostoucí vzdáleností od rovníku a prevalence se liší u jednotlivých etnik. Největší vnímavost k onemocnění mají běloši, černoši mají vnímavost zhruba poloviční. Nejméně vnímavá je orientální rasa (1/10 ve srovnání s bělochy). V ČR se vyskytuje s prevalencí 100–150/100 000 obyvatel. Podle průběhu choroby rozlišujeme remitentní‑relabující, primárně progresivní, sekundárně progresivní a relabující progresivní formu onemocnění. Průběh RS je u každého člověka jiný, i proto je žádoucí terapii upravovat „na míru“. O možnosti individualizace léčby se účastníci mohli dozvědět od doc. Martina Vališe z Neurologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové.

S rozdílnými mechanismy účinku se v terapii RS uplatňuje řada léčiv, v první linii terapie hlavně interferony β, glatiramer acetát a teriflunomid, který je jediným přípravkem podávaným per os. Ve druhé linii při terapii aktivní RS jde o perorálně užívané léčivé látky fingolimod, dimethyl fumarát a kladribin a intravenózně podávané monoklonální protilátky natalizumab, alemtuzumab a ocrelizumab.

Léčba v současnosti nevede k vyléčení nemoci, pouze zpomaluje její progresi. Zásadním cílem terapie je prevence rozvoje neurodegenerativního procesu a invalidity nemocných. K tomu napomáhá včasná diagnostika a co nejčasnější zahájení léčby, nejprve imunomodulačním lékem první volby (1. linie). Při jeho nedostatečném efektu nebo nesnášenlivosti se volí jiný lék 1. linie (switch‑in), případně z vyšší linie (switch‑out). V případě, že je nasazována co nejúčinnější léčba, která se po stabilizaci onemocnění mění na léčbu méně účinnou, hovoříme o indukční terapii. Jinou možností je tzv. eskalace léčby, jde o postupnou sekvenční léčbu léky s lepším bezpečnostním profilem, ale nižší účinností ve srovnání s nově příchozími léky.

Mezi relativní novinky v terapii patří kladribin, který velmi zvyšuje adherenci pacienta jedinečným dávkováním. Podává se celková dávka 3,5 mg/kg hmotnosti ve dvou pulsech v prvním a druhém roce terapie. Další novinkou je monoklonální protilátka ocrelizumab. S jejím zavedením došlo k významnému rozšíření léčebných možností. Ocrelizumab je prvním účinným přípravkem pro terapii primárně progresivní formy RS. Podává se v šestiměsíčních intervalech s minimálním monitoringem vždy těsně před podáním další dávky. Jde zejména o krevní obraz se stanovením koncentrace neutrofilů a vyloučení aktivní infekce.

O pohled z hlediska psychiatrie doplnil problematiku léčby RS ještě prof. Jiří Masopust z Psychiatrické kliniky LF UK a FN HK. Psychické potíže pacientů s RS už popsal Charcot v 19. století. V současnosti trpí téměř 80 procent pacientů s RS nějakou formou deprese, přičemž suicidia jsou v této skupině pacientů 7,5× častější než v obecné populaci. Kognitivní změny jsou zaznamenávány u 56 procent pacientů a více než třetina pacientů (37 %) trpí úzkostí. Každý pátý pacient pak trpí apatií nebo halucinacemi. Bipolární porucha se u pacientů s RS vyskytuje dvakrát častěji a psychóza dokonce třikrát častěji než v běžné populaci. Řešení všech těchto problémů by měli neurolog i psychiatr hledat společně.

Jak dál? Příští, již dvacáté první Sympozium klinické farmacie René Macha je naplánováno na 22. a 23. listopadu 2019 a bude zaměřeno na prevenci a léčbu kardiovaskulárních a onkologických onemocnění. Obojí jsou oblasti terapie, které patří nejenom na specializovaná pracoviště, ale z velké části i do běžné ambulantní praxe. Ta (nejen) podle profesora Vlčka přináší možná víc výzev než nemocniční. V nemocniční sféře jsou sice více nemocní lidé, ale je tu i více možností kontrolovat různé funkce pacienta, nemocní jsou pod stálým dohledem a je zajištěna i optimální léková adherence. Naopak u chronické ambulantní léčby musíme aktivovat i pacienta a umožnit mu, aby měl dostatek informací a dostatek příležitostí diskutovat své nemoci, léčbu a ev. problémy. Vše vyžaduje překonat několik bariér: především zajistit diskrétní zónu nebo prostředí, dále zajistit dostupnost informací o pacientovi a záměrech lékaře, zajistit komunikační kanály, dokumentovat činnost a mít k tomu zpětnou vazbu.

A jak dlouho potrvá, než se principy klinickofarmaceutické péče etablují i v ambulantním prostředí? Profesor Vlček k tomu řekl: „Odhaduji, že pokud se nezbortí veřejné lékárenství a nastaví se v něm méně tržní pravidla, během deseti let by mohla být tato aktivita rozvinuta. I my se na FaF UK v HK snažíme intenzivněji cvičit studenty ve farmaceutické péči. Až se zmenší rozdíl mezi tím, co se na fakultě učí, a tím, co je od lékárníka při dispenzaci požadováno, bude to dobrá zpráva.“

Zdroj: MT