Studie PRAGUE 12 omezuje letité dohady
Česká kardiologie měla na Kongresu ESC zastoupení i v té nejsledovanější sekci – Hot Lines. Přednosta III. interní kardiologické kliniky Fakultní nemocnice Královské Vinohrady prof. MUDr. Petr Widimský, DrSc., zde prezentoval výsledky studie PRAGUE 12. Jejím hlavním závěrem je, že pokud pacient s fibrilací síní podstupuje kardiochirurgický výkon, lze u něj zároveň bezpečně provádět chirurgickou ablaci arytmogenního substrátu.
Takový postup zvyšuje pravděpodobnost obnovení sinusového rytmu. „Chirurgická ablace se provádí už dvacet let. Až na vzácné výjimky se k ní nepřistupuje samostatně, vždy je součástí chirurgické léčby ischemické choroby srdeční nebo chlopenní vady. Tvrdá data o výsledcích této operace však dosud chyběla. Randomizované práce, které se tím zabývaly, se buď týkaly nějaké selektované skupiny nemocných (většinou s mitrální vadou), nebo šlo o velmi malé soubory,“ uvádí o východiscích studie její hlavní autor MUDr. Petr Budera z Kardiochirurgické kliniky FNKV.
K samotné ablaci se používá výkon označovaný jako MAZE podle anglického výrazu pro labyrint. Zákrok ve své klasické podobě spočívá v sérii precizně lokalizovaných řezů do stěny srdečních síní, vytvářejících „bludiště“ jizev, které přeruší formování a vedení abnormálních vzruchů. V této studii bylo randomizovaně rozděleno 224 nemocných buď k výkonu s MAZE (n = 117), nebo bez něj (n = 107), k vytvoření jizev byla použita kryoenergie.
První hypotéza, že MAZE přispívá k nastolení sinusového rytmu, se potvrdila. Při holterovském monitorování po jednom roce od zákroku byl sinusový rytmus přítomen u 60 % pacientů s MAZE, zatímco v kontrolní skupině to bylo 35 procent. Tento rozdíl byl největší u podskupiny s dlouhodobě persistující fibrilací (53 vs. 14 %), naopak u paroxysmální fibrilace nebyl rozdíl statisticky signifikantní.
Druhou hypotézou bylo, že MAZE nezvyšuje perioperační komplikace – i tato hypotéza obstála. Primární cílový ukazatel bezpečnosti byl definován jako úmrtí, infarkt myokardu, CMP nebo renální selhání v období do třiceti dnů od operace. U kombinovaného výkonu s MAZE byl výskyt těchto událostí dokonce nižší než u izolované kardiochirurgické operace, tento rozdíl však nebyl statisticky významný (10,3 vs. 14,7 %).
Třetí hypotéza, že přítomnost sinusového rytmu může zlepšit dlouhodobé klinické výsledky, se zatím nenaplnila. Pokud jde o výskyt úmrtí, velkého krvácení, CMP či hospitalizace pro srdeční selhání po jednom roce od zákroku, byly oba přístupy srovnatelné. „Roční dlouhodobé výsledky ukazují na určitý trend snížení komplikací ve skupině s ablací, nejsou však signifikantní. Zlepšení klinického stavu jsme neprokázali, ale pacienti budou sledováni pět let a tam by se již případný efekt měl projevit,“ uvádí MUDr. Budera.
„Impuls ke studii vzešel spontánně z naší denní praxe,“ říká prof. Widimský. „Tuto proceduru provádíme mnoho a mnoho let. A stejně dlouho o ní mezi sebou diskutujeme. Každé hlášení, na kterém se setkávají kardiologové a kardiochirurgové při indikaci pacienta s fibrilací síní na bypass nebo chlopenní náhradu, znamená dlouhou debatu, zda mu současně udělat MAZE, nebo ne. Já jsem dosud byl spíše konzervativní a říkal jsem raději ne, nemáme důkazy, že to pacientovi přináší nějaký profit. Denně jsme se dohadovali a nikdo vlastně nevěděl, jak to s komplikacemi je. Po této studii už tomu bránit nebudu,“ dodává prof. Widimský.
Zdroj: Medical Triibune