Stručné zásady systémové léčby psoriázy v praxi

Pro koho je systémová léčba vhodná

Systémová léčba psoriázy je vhodná u nemocných, u nichž není onemocnění dostatečně zvládáno (včetně dopadu na délku a kvalitu života) lokální léčbou a fototerapií nebo u nichž brzy po ukončení léčby dochází k exacerbaci. Týká se to většinou nemocných se středně závažnou až závažnou psoriázou. Cílem léčby je odstranění nebo alespoň zmírnění objektivních i subjektivních příznaků, přičemž je třeba zohlednit očekávání pacienta. Konkrétní léčivo se volí na základě zvážení vhodného poměru přínosů a rizik. Po 12 týdnech od zahájení systémové léčby je nutné vyhodnotit její účinek. Jednotlivá léčiva se liší rychlostí nástupu účinku, maximální účinností, předpokládanou délkou léčby, působením na klouby (psoriatická artritida) a možnými nežádoucími účinky. Zároveň je třeba mít na zřeteli compliance pacienta, která je v tomto kontextu důležitá vzhledem k nutnosti monitorování možných nežádoucích účinků. Pokud není psoriáza zvládána systémovou léčbou, je třeba přistoupit k její změně nebo odeslat pacienta do referenčního centra, kde lze aplikovat biologickou léčbu.

Hodnocení závažnosti onemocnění a vyšetření na komorbidity

U nemocných s psoriázou je třeba opakovaně hodnotit objektivní rozsah onemocnění a subjektivní obtíže (včetně dopadu na kvalitu života) (tab. 1).

K tomuto účelu se používají ukazatele BSA, PASI a DLQI. BSA (Body Surface Area) označuje povrch kůže postižené psoriázou. Skóre PASI (Psoriasis Area and Severity Index) vypovídá o rozsahu psoriázy a o intenzitě jejích projevů (zarudnutí, infiltrace, deskvamace); představuje nejpřesnější metodu pro stanovení závažnosti onemocnění a je hlavním kritériem pro indikaci biologické léčby. Skóre DLQI (Dermatology Life Quality Index) slouží k měření subjektivních příznaků a dopadu psoriázy na život pacienta; jde o dotazník týkající se jeho běžných každodenních aktivit. Za velmi dobrý účinek systémové léčby se považuje dosažení absolutního PASI ≤ 3 a DLQI ≤ 1. Je třeba poznamenat, že rozsah onemocnění nemusí vždy odpovídat míře dopadu na kvalitu života (např. výrazně nepříznivé ovlivnění kvality života i při mírném postižení kůže na viditelných místech).

U nemocných s psoriázou by se měl provádět screening na komorbidity, k nimž patří psoriatická artritida, hypertenze, diabetes mellitus, hyperlipidemie, obezita, nealkoholická steatohepatitida aj., a to při první návštěvě před zahájením léčby a dále alespoň jednou ročně.

Metotrexát

Metotrexát je imunosupresivní léčivo s protizánětlivým účinkem. Účinek nastupuje pozvolna a bývá viditelný až za 4−8 týdnů. U většiny pacientů poskytuje metotrexát dlouhodobou dobrou kontrolu onemocnění.

Indikace. Léčba metotrexátem je vhodná u osob, u nichž se plánuje dlouhodobá léčba, a u pacientů s psoriatickou artritidou.

Dávkování. Úvodní dávka bývá v rozmezí 5−15 mg jednou týdně. Pokud léčba neovlivňuje nepříznivě krevní obraz, jaterní a renální parametry a je dobře snášena, lze zvýšit dávku až na 25 mg jednou týdně. Po dosažení účinku se dávka postupně snižuje na nejnižší účinnou úroveň. Není‑li dosaženo remise, ale účinek je uspokojivý, podává se maximální tolerovaná dávka za pravidelného monitorování nežádoucích účinků. Doporučené laboratorní monitorování léčby je uvedeno v tabulce 2.

Lékové interakce, upozornění a kontraindikace. Nesteroidní antirevmatika, penicilin, salicyláty a sulfonamidy snižují renální eliminaci metotrexátu. Chloramfenikol, nesteroidní antirevmatika, sulfonamidy a některá cytostatika zvyšují toxicitu na kostní dřeň a trávicí ústrojí. Leflunomid, retinoidy, tetracyklinová antibiotika a etanol zvyšují jaterní toxicitu. Metotrexát se může používat v kombinaci s lokální léčbou nebo s biologickými léčivy. Opatrnosti je třeba dbát u seniorů. Léčba metotrexátem se nedoporučuje u osob s chronickým onemocněním jater či ledvin, ulcerózní kolitidou, městnavým srdečním selháním, diabetes mellitus a s anamnézou nádorového onemocnění. Léčba metotrexátem je kontraindikována u osob se závažnými infekcemi, závažnou poruchou funkce jater a ledvin, hematologickým onemocněním, gastroduodenálním vředem, abúzem alkoholu, u imunosuprimovaných pacientů, u mužů i žen plánujících početí a u těhotných a kojících žen. Pacienti užívající metotrexát by neměli být očkováni živými vakcínami.

Přehled hlavních nežádoucích účinků uvádí tabulka 3. Léčba metotrexátem může ovlivnit jaterní parametry. Při podezření na jaterní poškození lze využít možnosti elastografického vyšetření, kterým lze zjistit míru steatózy a fibrózy jater.

Acitretin

Acitretin je syntetické aromatické analogon kyseliny retinové. Nemá imunosupresivní účinek, a proto ho lze používat i u pacientů s chronickými infekcemi. Účinek nastupuje pozvolna a není příliš výrazný, ale u některých forem psoriázy lze dosáhnout dobrého dlouhodobého léčebného účinku.

Indikace. Acitretin je vhodný k léčbě osob, u nichž není vhodná imunosuprese, a u pacientů s palmoplantární či pustulózní psoriázou. Není vhodný u nemocných s aktivní hepatitidou, diabetes mellitus, chronickou pankreatitidou a abúzem alkoholu. Nedoporučuje se ani u pacientů se závažnější hyperlipidemií. Vzhledem k výraznému teratogennímu působení se acitretin nedoporučuje k léčbě žen ve fertilním věku.

Dávkování. Acitretin se zpravidla podává v úvodní denní dávce 25−30 mg, která je většinou spojena s dobrou snášenlivostí. Dávka se zvyšuje po čtyřech týdnech léčby až do maximální denní dávky 75 mg. Nedoporučuje se překračovat denní dávku 50 mg z důvodu vyššího rizika nežádoucích účinků. Po dosažení léčebného účinku lze dávku postupně snižovat na nejnižší účinnou úroveň. Není‑li dosaženo remise, ale účinek je uspokojivý, podává se maximální tolerovaná dávka. Doporučené laboratorní monitorování léčby je uvedeno v tabulce 2.

Lékové interakce, upozornění a kontraindikace. Při léčbě acitretinem by pacient neměl užívat tetracyklinová antibiotika, imidazolová antimykotika a jiné derivátu vitaminu A. Acitretin lze účinně kombinovat s lokální léčbou. Jeho účinnost lze zvýšit kombinací s fototerapií. Současné podávání s metotrexátem a s cyklosporinem se nedoporučuje z důvodu zvýšeného rizika hepatotoxicity, resp. lékových interakcí. Kontraindikací léčby acitretinem je závažné poškození ledvin či jater, alkoholismus, závažná hyperlipidemie, gravidita, kojení, nemožnost zajistit účinnou antikoncepci po dobu léčby a dva roky po jejím ukončení. Pacienti léčení acitretinem mohou být očkováni všemi vakcínami.

Přehled hlavních nežádoucích účinků uvádí tabulka 3.

Cyklosporin

Cyklosporin je imunosupresivní léčivo blokující transkripci cytokinů v aktivovaných T‑lymfocytech. Má rychlý nástup účinku a vysokou účinnost.

Indikace. Cyklosporin je vhodný ke krátkodobé léčbě nebo k rychlému zmírnění psoriázy. Nedoporučuje se ho podávat déle než dva roky z důvodu vyššího rizika nežádoucích účinků.

Dávkování. Doporučená denní dávka cyklosporinu je 2,5−5 mg/kg. Zahajování léčby vyšší dávkou cyklosporinu (5 mg/kg/den) je spojeno s rychlejším nástupem účinku a s větší pravděpodobností dosažení vyšší účinnosti. Bezpečnostní profil se při krátkodobé léčbě neliší. V praxi bývá doporučováno zahájit léčbu denní dávkou 2,5 mg/kg a po měsíci ji zvýšit na 5 mg/kg. Po dosažení léčebného účinku je možné dávku postupně snižovat. Není‑li dosaženo remise, ale účinek je uspokojivý, podává se maximální tolerovaná dávka za pravidelného monitorování nežádoucích účinků. Vzhledem k rychlosti nástupu účinku cyklosporinu nemá smysl při nedostatečné účinnosti léčby vyčkávat při denní dávce 5 mg/kg déle než 12 týdnů a je třeba volit jinou léčbu. Doporučené laboratorní monitorování léčby je uvedeno v tabulce 2.

Lékové interakce, upozornění a kontraindikace. Sérovou koncentraci cyklosporinu ovlivňuje zejména enzym CYP3A4, přičemž cyklosporin je jeho inhibitorem. Koncentraci cyklosporinu snižují např. barbituráty, karbamazepin, rifampicin či terbinafin a zvyšují ji makrolidová antibiotika, azolová antimykotika, alopurinol či některá hormonální kontraceptiva. Opatrnosti je třeba dbát především u léčiv se synergickým nefrotoxickým účinkem, k nimž patří aminoglykosidy, nesteroidní antirevmatika, fibráty či antagonisté H2‑receptorů. Cyklosporin se může používat v kombinaci pouze s lokální léčbou. Nemá teratogenní působení, ale jeho užívání je spojováno s nižší porodní hmotností dětí. Cyklosporin je tedy možné používat u těhotných a kojících žen, avšak pouze v závažných případech. Léčba cyklosporinem je kontraindikována u osob s poškozením funkce ledvin, dekompenzovanou hypertenzí, závažnými infekcemi, malignitou, s anamnézou nádorového onemocnění a u pacientů léčených fototerapií. Nedoporučuje se u osob se závažným poškozením jater, hyperurikemií a hyperkalemií a u nemocných léčených dlouhodobě léčivy s možným nefrotoxickým účinkem nebo jinými imunosupresivními léčivy. Osoby léčené cyklosporinem by neměly být očkovány živými vakcínami. V případě chirurgického výkonu je vhodné přerušit léčbu týden před výkonem.

Přehled hlavních nežádoucích účinků uvádí tabulka 3. Riziko jejich výskytu se zvyšuje s dávkou a délkou léčby, zvláště při trvání léčby déle než dva roky.

Vyhodnocení nedostatečné účinnosti

Za dostatečný účinek systémové léčby psoriázy se považuje zmírnění příznaků alespoň o 75 % (PASI 75). V případě, že se pacient pohybuje svým zlepšením psoriázy mezi 50 % a 75 % (PASI 50–75), rozhoduje o úspěšnosti léčby hodnota DLQI, která by měla být ≤ 5. Současně ale platí, že bez ohledu na typ léčby, který pacient dostává, je optimálním terapeutickým cílem dosažení hodnoty PASI 90–100 a hodnoty DLQI 0/1. Dávka léčiva by měla být během 12 týdnů postupně zvyšována až do maximální doporučované a tolerované úrovně. Poté se hodnotí účinnost léčby. Není‑li účinek po dalších čtyřech týdnech podávání této dávky dostatečný, zvažuje se změna léčby. Postup při výskytu nežádoucích účinků Během systémové léčby psoriázy se mohou vyskytnout mírné až závažné nežádoucí účinky. Je vhodné o nich pacienty před zahájením léčby informovat. Při výskytu objektivně měřitelných nežádoucích účinků, např. rozvoje dyslipidemie či hypertenze nebo zvýšení aktivity jaterních aminotransferáz, situaci řešíme společně s příslušným specialistou; následně v léčbě buď pokračujeme, nebo snížíme dávku, nebo léčbu ukončíme. Při výskytu subjektivních obtíží, např. suchosti kůže a sliznic či únavy, se rozhodujeme o dalším postupu individuálně podle kvality života pacienta. Při účinnosti léčby lze snížit dávku a zároveň se snažíme zmírnit nežádoucí účinky režimovými opatřeními (např. aplikací hydratačních prostředků a umělých slz).

Biologická léčba v rámci referenčního centra

Nemocné se středně závažnou až závažnou psoriázou, kteří neodpovídají dostatečně na léčbu, odesíláme do referenčního centra. Indikací pro zahájení biologické léčby je středně závažná až závažná psoriáza (PASI ≥ 10), k jejíž léčbě nelze použít dva z uvedených prostředků konvenční systémové léčby (metotrexát, acitretin, cyklosporin) nebo fototerapii z důvodu nedostatečné účinnosti, nesnášenlivosti či kontraindikace. Před odesláním do referenčního centra je vhodné pacienty seznámit s podmínkami zahájení biologické léčby. Vodítko pro vyplnění zprávy pro referenční centrum poskytuje tabulka 4.

Souhrn hlavních zásad systémové léčby psoriázy

• Systémovou léčbu zahajujeme u pacientů, u nichž není onemocnění dostatečně zvládáno lokální léčbou a fototerapií nebo u nichž často dochází k exacerbacím.
• Hodnotíme objektivní rozsah onemocnění i subjektivní obtíže pomocí ukazatelů BSA, PASI a DLQI.
• Při prvním vyšetření a poté nejméně jednou ročně provádíme vyšetření na komorbidity.
• Při volbě léčby zohledňujeme očekávání pacienta.
• Volba systémové léčby pro konkrétního pacienta:
• metotrexát: při plánování dlouhodobé léčby, k léčbě psoriatické artritidy;
• acitretin: při nevhodnosti imunosuprese, k léčbě palmoplantární či pustulózní psoriázy;
• cyklosporin: při potřebě rychlého nástupu účinku, při plánování krátkodobé léčby.
• Během léčby provádíme pravidelné laboratorní monitorování.
• Účinnost léčby vyhodnocujeme po 12 týdnech.
• Dávkování léčiva volíme podle současných doporučení.
• Sledujeme snášenlivost léčby a spokojenost pacienta.
• Hodnotíme dosažené zlepšení stavu pomocí PASI a DLQI.
• O léčbě vedeme podrobné záznamy zahrnující její délku a účinek, dávkování léčiv, výsledky laboratorních testů a ev. změny zdravotního stavu.
• Pacienta se středně závažnou až závažnou psoriázou neodpovídajícího dostatečně na léčbu (PASI ≥ 10) odesíláme do referenčního centra k ev. zahájení biologické léčby.

Zdroj: MT